Ileus Obstruktif Error
Ileus Obstruktif Error
TINJAUAN PUSTAKA
2.2. Fisiologi
Usus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan
absorbsi bahan – bahan nutrisi, air, elektrolit dan mineral. Proses pencernaan
dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam klorida, dan pepsin
terhadap makanan yang masuk. Proses pencernaan dilanjutkan di dalam
duodenum terutama oleh kerja enzim – enzim pankreas yang menghidrolisis
karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat – zat yang lebih sederhana.
Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan
memberikan pH optimal untuk kerja enzim – enzim. Sekresi empedu dari hati
membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga
memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas. Proses
pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah usus (sukus
enterikus). Banyak di antara enzim – enzim ini terdapat pada brush border vili
dan mencernakan zat – zat makanan sambil diabsorbsi. Isi usus digerakkan
oleh peristaltik yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental dan
peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormon. Pergerakan
segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret
pankreas, hepatobiliar, sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi
dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk
absorpsi optimal dan suplai kontinu isi lambung. Absorpsi adalah
pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan protein (gula
sederhana, asam-asam lemak dan asam-asam amino) melalui dinding usus ke
sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel tubuh. Selain itu air,
elektrolit dan vitamin juga diabsorpsi. Lemak dalam bentuk trigliserida
dihidrolisa oleh enzim lipase pankreas ; hasilnya bergabung dengan garam
empedu membentuk misel. Misel kemudian memasuki membran sel secara
pasif dengan difusif, kemudian mengalami disagregasi, melepaskan garam
empedu yang kembali ke dalam lumen usus, dan asam lemak serta
monogliserida ke dalam sel. Sel kemudian membentuk kembali trigliserida
dan digabungkan dengan kolesterol, fosfolipid, dan apoprotein untuk
membentuk kilomikron, yang keluar dari sel dan memasuki lakteal. Asam
lemak kecil dapat memasuki kapiler dan secara langsung menuju ke vena
porta. Garam empedu diabsorpsi ke dalam sirkulasi enterohepatik dalam
ileum distalis. Dari kumpulan 5 gram garam empedu yang memasuki kantung
empedu, sekitar 0,5 gram hilang setiap hari; kumpulan ini bersirkulasi ulang 6
kali dalam 24 jam.27,28 Protein oleh asam lambung di denaturasi, pepsin
memulai proses proteolisis. Enzim protease pankreas (tripsinogen yang
diaktifkan oleh enterokinase menjadi tripsin, dan endopeptidase,
eksopeptidase) melanjutkan proses pencernaan protein, menghasilkan asam
amino dan 2 sampai 6 residu peptida. Transport aktif membawa dipeptida dan
tripeptida ke dalam sel untuk diabsorpsi.28 Karbohidrat, metabolisme
awalnya dimulai dengan menghidrolisis pati menjadi maltosa (isomaltosa),
yang merupakan disakarida. Kemudian disakarida ini, bersama dengan
disakarida utama lain, laktosa dan sukrosa, dihidrolisis menjadi monosakarida
glukosa, galaktosa, dan fruktosa. Enzim laktase, sukrase, maltase, dan
isimaltase untuk pemecahan disakarida terletak di dalam mikrovili ’brush
border’ sel epitel. Disakarida ini dicerna menjadi monosakarida sewaktu
berkontak dengan mikrovili ini atau
sewaktu mereka berdifusi ke dalam mikrovili. Produk pencernaan,
monosakarida, glukosa, galaktosa, dan fruktosa, kemudian segera diabsorpsi
ke dalam darah porta. Air dan elektrolit, cairan empedu, cairan lambung,
saliva, dan cairan duodenum menyokong sekitar 8-10 L/hari cairan tubuh,
kebanyakan diabsorpsi. Air secara osmotik dan secara hidrostatik diabsorpsi
atau melalui difusi pasif. Natrium dan klorida diabsorpsi dengan pemasangan
zat telarut organik atau secara transport aktif. Kalsium diabsorpsi melalui
transport aktif dalam duodenum dan jejenum, dipercepat oleh hormon
parathormon (PTH) dan vitamin D. Kalium diabsorpsi secara difusi pasif.
Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan
proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah
mengabsorpsi air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon
bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung
massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung. Kolon
mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak rantai pendek serta
mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga
keseimbangan air dan elektrolit serta mencegah dehidrasi. Gerakan retrograd
dari kolon memperlambat transit materi dari kolon kanan dan meningkatkan
absorpsi. Kontraksi segmental merupakan pola yang paling umum,
mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksi ini menurun oleh
antikolinergik, meningkat oleh makanan, kolinergik. Sepertiga berat feses
kering adalah bakteri; 10¹¹-10¹²/gram dimana bakteri Anaerob lebih banyak
dari bakteri aerob. Bacteroides paling umum, Escherichia coli
berikutnya. Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, dan
produksi intralumen. Bakteri membentuk hidrogen dan metan dari protein dan
karbohidrat yang tidak tercerna.
2.3. Ileus Obstruktif
2.3.1. Definisi ileus obstruktif
Obstruksi usus (mekanik) adalah keadaan dimana isi lumen
saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena ada
sumbatan/hambatan yang disebabkan kelainan dalam lumen usus,
dinding usus atau luar usus yang menekan, atau kelainan vaskularisasi
pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus
tersebut. Obstruksi usus dapat diartikan sebagai kegagalan usus untuk
melakukan propulsi (pendorongan) isi dari saluran cerna. Kondisi
tersebut dapat terjadi dalam berbagai bentuk baik yang terjadi pada
usus halus maupun usus besar (kolon).
Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial atau total.
Terdapat 2 jenis obstruksi usus: (1) Non-mekanis (mis: ileus paralitik
atau ileus adinamik), peristaltik usus dihambat akibat pengaruh toksin
atau trauma yang mempengaruhi pengendalian otonom motilitas usus;
(2) Mekanis, terjadi obstruksi di dalam lumen usus atau obstruksi
mural yang disebabkan oleh tekanan ekstrinsik. Obstruksi terjadi
ketika ada gangguan yang menyebabkan terhambatnya aliran isi usus
ke depan tetapi peristaltiknya normal. Obstruksi usus merupakan suatu
blok saluran usus yang menghambat pasase cairan, flatus dan
makanan dapat secara mekanis atau fungsional.
Ileus Obstruktif disebut juga Ileus Mekanis (Ileus Dinamik).15
Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh
peristaltik baik sebahagian maupun total. Ileus obstruktif ini dapat
akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang
melingkari.
2.4. Klasifikasi
2.5. Etiologi
2.6. Patofisiologi
Akumulasi gas dan cairan dapat terjadi di bagian proksimal atau distal
usus. Apabila akumulasi terjadi di daerah distal mengakibatkan terjadinya
peningkatan tekanan intra abdomen dan intra lumen. Hal ini dapat
meningkatkan terjadinya peningkatan permeabilitas kapiler dan ekstravasasi
air dan elektrolit di peritoneal. Dengan peningkatan permeabilitas dan
ekstravasasi menimbulkan retensi cairan di usus dan rongga peritoneum
mengakibatakan terjadi penurunan sirkulasi dan volume darah. Akumulasi
gas dan cairan di bagian proksimal mengakibatkan kolapsnya usus sehingga
terjadi distensi abdomen. Terjadi penekanan pada vena mesenterika yang
mengakibatkan kegagalan oksigenasi dinding usus sehingga aliran darah ke
usus menurun, terjadilah iskemi dan kemudian nekrotik usus. Pada usus yang
mengalami nekrotik terjadi peningkatan permeabilitas kapiler dan pelepasan
bakteri dan toksin sehingga terjadi perforasi. Dengan adanya perforais akan
menyebabkan bakteri akan masuk ke dalam sirkulasi sehingga terjadi sepsis
dan peritonitis.
2.10.1. Resusitasi
Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah
mengawasi tanda - tanda vital, dehidrasi dan syok. Pasien
yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan
gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan
cairan intravena seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi
dapat dilihat dengan memonitor tanda - tanda vital dan
jumlah urin yang keluar. Selain pemberian cairan intravena,
diperlukan juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT
digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah
aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi
abdomen.
2.10.2. Farmakologis
Pemberian obat - obat antibiotik spektrum luas dapat
diberikan sebagai profilaksis. Antiemetik dapat diberikan
untuk mengurangi gejala mual muntah.
2.10.3. Operatif
Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi
nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi
diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik
bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama
laparotomi. Berikut ini beberapa kondisi atau pertimbangan
untuk dilakukan operasi: Jika obstruksinya berhubungan
dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka tindakan
lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka
reseksi intestinal sangat diperlukan. Pada umumnya dikenal
4 macam cara/tindakan bedah yang dilakukan pada
obstruksi ileus:
1. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini
merupakan tindakan bedah sederhana untuk
membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia
incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi
atau pada volvulus ringan.
2. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru
yang “melewati” bagian usus yang tersumbat, misalnya
pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan
sebagainya.
3. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal
dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.
4. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat
anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan
kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinoma
colon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada
beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan
tindakan operatif bertahap, baik oleh karena
penyakitnya sendiri maupun karena keadaan
penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif,
mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari
dilakukan reseksi usus dan anastomosis. (Sabara,
2007).
2.11. Komplikasi
3.1. Laparatomi
3.1.1. Definisi Laparatomi
Laparatomi adalah operasi yang dilakukan untuk
membuka abdomen (bagian perut). Kata "laparotomi" pertama
kali digunakan untuk merujuk operasi pada 1878 oleh seorang
ahli bedah Inggris, Thomas Bryant. Kata tersebut terbentuk dari
dua kata Yunani, ´lapara´ dan ´tome´. Kata ´lapara´ berarti
bagian lunak dari tubuh yg terletak di antara tulang rusuk
dan pinggul. Sedangkan ´tome´ berarti pemotongan (Kamus
Kedokteran, 2011).
Bedah laparatomi merupakan tindakan operasi pada daerah
abdomen. Laparatomi yaitu insisi pembedahan melalui pinggang
(kurang begitu tepat), tapi lebih umum pembedahan perut.
Ramali (2008) mengatakan bahwa laparatomi yaitu pembedahan
perut, membuka selaput perut dengan operasi. Pembedahan
biasanya dilakukan pada usus akibat terjadinya perlekatan usus.
3.1.2. Tehnik Sayatan Laparatomi
Menurut Sjamsuhidayat dan Jong (2007), bedah laparatomi
merupakan teknik sayatan yang dilakukan pada daerah
abdomen. Teknik sayatan dapat dilakukan pada bedah digestif
dan kandungan, dimana arah sayatan meliputi :
1. Midline Epigastric Insision (irisan median atas)
Insisi dilakukan persis pada garis tengah dimulai
dari ujung Proccesus xiphoideus hingga satu sentimeter
diatas umbilikus. Membuka peritoneum dari bawah.
2. Midline Sub-umbilical Insision (irisan median bawah)
Irisan dari umbilikus sampai simfisis, membuka
peritoneum dari sisi atas. Irisan median atas dan bawah
dapat disambung dengan melingkari umbilikus.
3. Paramedian Insision (konvensional)
Insisi ini dapat dibuat baik di sebelah kanan atau kiri
dari garis tengah. Kira-kira 2,5cm sampai 5cm dari garis
tengah. Insisi dilakukan vertikal, diatas sampai bawah
umbilikus, M. Rectus Abdominis didorong ke lateral dan
peritoneum dibuka juga 2,5cm lateral dari garis tengah.
4. Lateral Paramedian Insision
Modifikasi dari paramedian insision yang dikenalkan
oleh Guillou. Dimana fascia diiris lebih lateral dari yang
konvensional. Secara teoritis, teknik ini akan memperkecil
kemungkinan terjadinya wound dehiscence dan insisional
hernia dan lebih baik dari yang konvensional.
5. Vertical Muscle Splitting Insision (paramedian transrect)
Insisi ini sama dengan paramedian insision
konvensional, hanya otot rectus pada insisi ini dipisahkan
secara tumpul (splitting longitudinally) pada tengahnya, atau
jika mungkin pada tengahnya. Insisi ini berguna untuk
membuka scar yang berasal dari insisi paramedian
sebelumnya. Kemungkinan hernia sikatrikalis lebih besar.
6. Kocher Subcostal Insision
Insisi Subcostal kanan yang biasanya digunakan untuk
pembedahan empedu dan saluran empedu.
7. McBurney Gridiron (Irisan oblique)
Dilakukan untuk kasus apendisitis akut dan
diperkenalkan oleh Charles McBurney pada tahun 1894, otot-
otot dipisahkan secara tumpul.
8. Rocky Davis
Insisi dilakukan pada titik McBurney secara
transverse skin crease, irisan ini lebih kosmetik.
9. Pfannenstiel Insision
Insisi yang popular dalam bidang ginekologi dan juga
dapat memberikan akses pada ruang retropubic pada laki-
laki untuk melakukan extraperitoneal retropubic
prostatectomy.
10. Insisi Thoracoabdominal
Insisi Thorakoabdominal, baik kanan maupun kiri,
akan membuat cavum pleura dan cavum abdomen menjadi
satu. Insisi thorakoabdominal kanan biasanya dilakukan
untuk melakukan emergensi ataupun elektif reseksi hepar.
Insisi thorakoabdominal kiri efektif jika dilakukan untuk
melakukan reseksi dari bagian bawah esophagus dan bagian
proximal dari lambung.