Anda di halaman 1dari 2

Menerangkan bahwa pada hari ini tanggal/hari ………………………………………………………….

bertempat di Jl.Masjid nurul huda rt 04 rw 06 tanjung barat telah terjadi pernikahan :

1.Mempelai laki-laki
Nama : ……………………………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Nomor KTP : ……………………………………………………………………

2. Mempelai perempuan
Nama : ……………………………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Nomor KTP : ……………………………………………………………………

Adapun yang bertindak sebagai Wali Nikah adalah :


Nama : ……………………………………………………………………
Tempat /Tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Nomor KTP : ……………………………………………………………………

Dengan SAKSI :

1.Saksi pertama
Nama : ……………………………………………………………………
Tempat /Tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

2.Saksi kedua
Nama : ……………………………………………………………………
Tempat /Tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Demikian berita acara ini kami buat sebenar-benarnya, dan harap digunakan sebagaimana mestinya.

…………………………….. ……………………………..

( Mempelai laki-laki ) ( Mempelai Perempuan )

…………………………….. ……………………………..

( Saksi 1 ) ( Saksi 2 )

……………………………..

( Wali hakim )

Anda mungkin juga menyukai