ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN TYPHUS ABDOMINALIS

PENGKAJIAN
BIODATA.
4. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. Maya
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : S 1 Semester III
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Status perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Unlam III
Tgl masuk RS / Pusk : 16 – 10 - 2001
Tgl pengkajian : 18 – 10 - 2001
Nomor register : 84 36 55
Dignosa medis : Typhus Abdominalis

A. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB.

Nama : Tn. Beny S
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : S 1
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Hubungan Dgn Pasien : Orang Tua

II. RIWAYAT PENYAKIT.

A. Keluhan utama.
Badan panas, sakit kepala, pusing, mual, muntah, tidak ada nafsu makan, perut terasa nyeri.

B. Riwayat penyakit sekarang.

Pasien sudah merasa tidak enak badan dan kurang nafsu makan sejak tgl 12-10-2001, disertai
dengan sakit kepala, badan panas, mual dan ada muntah. Panas berkurang setelah minum obat
parasetamol, tapi hanya sebentar kemudian panas lagi. Pada hari senin pasien dibawa ke RSU
Banjarbaru dan dirawat inap.

C. Riwayat penyakit terdahulu.

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti sekarang ini, pasien juga tidak
pernah dirawat di RS, pernah sakit biasa seperti flu, pilek dan batuk, dan sembuh setelah
minum obat biasa yang dijual di pasaran. Pasien juga diketahui sering pingsan bila merasa
kelelahan.

III. PEMERIKSAAN FISIK.

A. Keadaan umum.
Kesadaran : CM. KU lemah
Vital sign • TD : 110/70 • Temp : 37,1° C
• Nadi : 80 X/menit • Resp : 20 X / menit
• TB : 160 cm
• BB : 48 kg.

B. Kulit.
Turgor cepat kembali bila dicubit, terasa hangat, tidak ada lesi,benjolan dan kemerahan.

C. Kepala.
Bentuk simetris, tidak ada tanda bekas trauma, rambut hitam ikal, ketombe tidak terlihat,
distribusi rambut merata.

D. Penglihatan.
Gerakan bola mata dan kelopak mata simetris, konjungtiva tampak anemis, sklera putih, pupil
bereaksi terhadap cahaya, produksi air mata (+), tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

E. Penciuman & Hidung.

Penciuman dapat membedakan bau-bauan, mukosa hidung merah muda, sekret tidak ada,
tidak ada terlihat pembesaran mukosa atau polip.

F. Pendengaran & Telinga.

Bentuk D/S simetris, mukosa lubang hidung merah muda, tidak ada cairan dan serumen, tidak
menggunakan alat bantu, dapat merespon setiap pertanyaan yang diajukan dengan tepat.

G. Mulut.
Bibir tampak kering, lidah tampak kotor ( keputihan ), gigi lengkap, tidak ada pembengkakan
gusi, tidak teerlihat pembesaran tonsil, mukosa pucat.

H. Leher.
Tidak ada pembatasan gerak, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tiak ada peningkatan
tekanan JVP.

I. Dada / Pernafasan / Sirkulasi.

Dada D/S simetris, gerakan singkron, tidak ada sesak, tidak ada bunyi nafas tambahan, BJ 1
dan BJ 2 terdengar dengan jelas, denyut nadi teraba kuat.

J. Abdomen.
Bentuk simetris, tidak teraba pembesaran hati dan limfe, nyeri tekan epigastrik, peristaltik
terdengar tidak ada peningkatan.

K. Sistem reproduksi.
Tidak ada keluhan pada organ genital, haid pertama pada usia 12 tahun dan tidak pernah ada
keluhan nyeri yang berlebihan pada waktu haid.

L. Ekstremitas atas & bawah.

Tangan bentuk simetris, tidak ada peradangan sendi dan oedem, dapat bergerak dengan
bebas, akral hangat, tangan kanan terpasang infus.
Kaki bentuk simetris, tidak ada pembatasan gerak dan oedem, akral hangat.
IV. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL & SPIRITUAL.

A. Aktivitas & Istirahat.

Aktivitas sehari-hari sebagai mahasiswa, saat ada keluhan pasien istirahat dari kegiatannya.
Tidur biasanya pada malam sekitar jam 23.00 sampai jam 05.30, tidur siang jarang. Sejak ada
keluhan tidur malam sering terbangun karena panas.

B. Personal hygiene.
Mandi biasanya 3 x sehari, sikat gigi 2-3 x sehari, keramas bila kepala terasa gatal, ganti baju
3-4 x sehari.

C. Nutrisi.
Makan biasanya 3 x sehari dengan menu bervariasi, sering makan diwarung. Tidak ada
pantangan makan, suka bakso. Minum tidak menentu. Saat sakit makan hanya ¼ porsi,
kadang bisa sampai muntah.

D. Eliminasi.
BAB biasanya 1-2 hari sekali, selama di RS belum ada BAB. BAK tidak menentu, rata-rata4-
6 X sehari, tidak pernah ada keluhan batu atau nyeri.

E. Sexualitas.
Pasien belum menikah

F. Psikososial.
Menunjukan sikaf baik terhadap perawat dan mudah berkomunikasi dengan orang lain. Anak
ke 2 dari 4 bersaudara.

G. Spiritual.
Mempunyai keyakinan kuat untuk sembuh, tidak percaya dengan hal yang berbau tahayul.

V. PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN.

A. Laboratorium.

NO HARI & TANGGAL JENIS PEMERIKSAAN KATEGORI NORMAL HASIL

PEMERIKSAAN
1

2 Rabu
17-10-2001

18-10-2001 Hb
Leoko
LED
Widal
Ty.O 1/80 ( + )
Ty.H 1/80 ( + )
PA.O 1/80 ( + )
PA.H 1/80 ( + )

♀ 10-12 gr %
♀ 4000-10000/mm³
♀ 0-20/ jam

1/160 (+) 1/320 (+)

1/160 (+) 1/320 (+)
1/160 (+) 1/320 (+)
1/160 (+) 1/320 (+) 9.0 gr %
6.600 /mm³
12 mm/jam

1/640 (-)
1/640 (-)
1/640 (-)
1/640 (-)

B. Rontgen
Hasil :……-………………..

C. EKG.
Hasil :……-……………….

D. Pemeriksaan lain ( EEG, USG, CT Scan, dll ).

-

E. Pengobatan :

IVFD D5% : RL ( 1:1 ) - 20 tts/mt

Ulsikur Inj. 1 amp / 8 jam
Pyralen Inj. 1 amp / 8 jam
XD ( 1: 1 ) k/p
Dexymox 3 x 500 mg
Be Comzet 1 x 1 tab
 CONTOH DOKUMENTASI SOR
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
17 Januari 16.00 WIB P Ny. M, 26 tahun Diagnosa medis anemia pada masa
2013 kehamilan, dilakukan pemeriksaan laboratorium
dengan Hb 6,5gr%. Keadaan umum os pucat,
lemah.
TTV: TD : 90/60 mmHg, pols : 74 x/i. RR: 18 x/i,
temp: 36,4°C.

Tanda Tangan

Perawat

D Dilakukan pemasangan infus 20 tts/I,  direncanakan

untuk transfusi darah , direncanakan untuk
pemberian obat-obat oral seperti tablet Fe, Vitamin
B12, Vitamin B6, Asam Folat, Vitamin C.

Tanda Tangan

Dokter

P kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah diberikan obat

oral: Tablet Fe 2x1 pada pukul 18.00, Vitamin B6
1x1 pada pukul 18.00 , Asam Folat 1x1 pada pukul
18.00 , Vitamin C 1x1 pada pukul 18.00. pasien
telah minum obat sesuai dengan waktu dan telah
dirasakan ada perubahan

Tanda Tangan

Perawat

G Diet MB dengan nasi, sayur, daging, dan buah

Tanda Tangan

Ahli Gizi

                                                                                                                                          
Nama pasien : ny. M
Usia :26 tahun
No registrasi : 1127
Hari dan tanggal masuk : selasa, 17 januari 2013
Pukul : 16.00 WIB
Data dari perawat anis bahwa Ny. M berusia 26 tahun Diagnosa medis anemia pada masa
kehamilan, dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan Hb 6,5gr%. Keadaan umum os
pucat, lemah. TTV: TD : 90/60 mmHg, pols : 74 x/i. RR: 18 x/i, temp: 36,4°C.

Lalu dokter adri memprogramkan dilakukan pemasangan infus 20 tts/I,  direncanakan untuk
transfusi darah , direncanakan untuk pemberian obat-obat oral seperti tablet Fe, Vitamin B12,
Vitamin B6, Asam Folat, Vitamin C.

Perawat anis mengatakan kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah diberikan obat oral: Tablet Fe
2x1 pada pukul 18.00, Vitamin B6 1x1 pada pukul 18.00 , Asam Folat 1x1 pada pukul 18.00 ,
Vitamin C 1x1 pada pukul 18.00. pasien telah minum obat sesuai dengan waktu dan telah
dirasakan ada perubahan

Lalu ahli gizi memprogramkan Diet MB dengan nasi, sayur, daging, dan buah

Penurunan masukan peroral terhadap kebutuhan peningkatan metabolisme yang berkaitan

dengan demam

Terjadi peningkatan kehilangan cairan tubuh yang diakibatkan muntah dan demam
Perubahan suhu tubuh

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Potensial kekurangan volume cairan

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HARI & TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN

PERENCANAAN IMPLEMENTASI
TUJUAN TINDAKAN RASIONALISASI
1

3 Kamis
18-10-2001
10.00
Kamis
18-10-2001
10.00

Kamis
18-10-2001
11.00 Perubahan suhu tubuh B/D proses infeksi atau endotoxin, ditandai :
- Mengeluh badan panas
- temp 37,1º C
- akral kulit hangat

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh B/D penurunan pemasukan peroral terhadap kebutuhan
peningkatan metabolisme yang berkaitan dengan demam, ditandai :
- tidak ada nafsu makan
- mual, muntah
- bibir kering
- makan ¼ porsi

Potensial kekurangan volume cairan B/D terjadinya peningkatan kehilangan cairan tubuh
yang diakibatkan oleh muntah dan demam Jangka pendek :
Dalam waktu 4-6 jam suhu tubuh dapat turun

Jangka panjang:
Mempertahankan suhu tubuh normal ( 36º C - 37º C )

Jangka pendek :
Peningkatan masukan nutrisi peroral

Jangka panjang :
Masukan nutrisi adekuat.

Jangka pendek :
Mempertahankan keseimbangan masukan dan keluaran cairan

Jangka panjang :
Mempertahankan volume cairan yang adekuat 1. Pantau suhu tubuh secara berkala tiap 4-6
jam.

2. Anjurkan pasien untuk banyak minum

3. Beri kompres dingin pada dahi pasien

4. Kolaborasi pemberian obat antiperitika dan antibiotika.

1. Anjurkan pasien untuk makan makanan yang disukai dan bukan kontraindikasi.

2. Beri makan dalam porsi sedikit tapi sering

3. Beri nutrisi parenteral total, terafi IV sesui indikasi

1. Awasi TV.

2. Observasi kulit, membran mukosa, penurunan turgor kulit, pengisian kapiler lambat.

3. Kolaborasi untuk pemberian cairan parenteral sesui indikasi.

1. Suhu tubuh 38,9º C - 41º C menunjukan adanya penyakit infeksi usus.

2. Mencegah dehidrasi dan menjaga kelembaban kulit.

3. Menurunkan suhu tubuh melalui proses konduksi.

4. Antiperetika untuk mengurangi demam dengan aksi sentral pada hypothalamus dan
antibiotika untuk penanganan infeksi.

1. Untuk membangkitkan selera dan nafsu makan pasien

2. Untuk meningkatkan makan/ masukan nutrisi yang lebih adekuat.

3. Program ini untuk mengistirahatkan saluran gastrointestinal sementara memberikan nutrisi

penting.

1. Hipotensi, takhi kardi dan demam dapat menunjukan respon terhadap efek kehilangan
cairan.
2. Mengetahui secara dini tanda kehilangan cairan yang berlebihan.

3. Mempertahankan istirahat usus akan memerlukan pergantian cairan untuk memperbaiki

kehilangan. 1. Pukul 10.30 mengukur suhu tubuh. Temp 37º C.

2. Memberi anjuran untuk memperbanyak minum.

3. Mengkompres dahi dengan air dingin.

4. Membantu pasien minum obat dan menjelaskan fungsi dari obat tersebut.

1. Memberi dukungan pasien untuk memakan makanan yang disukai dan menerangkan
makanan kontraindikasi.

2. Menganjurkan makan sedikit tapi sering.

3. Memonitor kelancaran jalannya cairan infus.

1. Mengukur TD, temp, nadi, dan memasukan dalam catatan perkembangan pasien.

2. Mengobserpasi membran mukosa dan turgor kulit kalau ada terjadi dehidrasi.

3. Memonitor lancarnya jalan cairan infus.

20 tts/mt.

 CATATAN PERKEMBANGAN.

NO HARI / TANGGAL NO DX PERKEMBANGAN PARAF

1
2

Jum’at
19-10-2001

Jum’at
19-10-2001

Sabtu
20-10-2001 1
2

3 S: Pasien mengatakan panas badannya sudah turun.

O: Temp 36º C .
A: Suhu tubuh sudah memasuki rentang normal.
P: Intervensi kompres dingin dihentikan, yang lain diteruskan.

S: Pasien mengatakan lebih segar dan tidak ada mual.

O: Makanan mulai dihabiskan walaupun dalam bentuk bubur. Muntah tidak ada.
A: Masukan nutrisi terpenuhi.
P: Intervensi diteruskan selama proses penyembuhan.

S: Pasien merasa lebih bertenaga.

O:Demam berkurang, muntah tidak terjadi lagi.
A: Potensial masalah tidak terjadi.
P: Tetap jalankan intervensi selama proses penyenbuhan.