POLINEUROPATI DIABETIK

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
Pada Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama
RSUD Datu Beru Takengon

Oleh:

NURUL HIZA (17174079)

NABILLAH (17174070)
RISMAYATI (17174094)
CUT ELAYANI (17174050)
VICKY ALDIANO OPSA ISTA (17174041)

Pembimbing :

dr. MAULIDA, Sp. S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ABULYATAMA RSUD DATU BERU TAKENGON
2019

1
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Neuropati merupakan suatu penyakit saraf yang sering ditemukan di klinik,
ditandai dengan gejala karakteristik berupa hilangnya serat saraf perifer secara
progresif.Jenis neuropati cukup bervariasi sesuai dengan penyebab, gejala klinik, dan
derajat perkembangan penyakitnya.Neuropati mulai dari yang akut hingga reversibel
sampai dengan bentuk kronis dan ireversibel.1
Neuropati merupakan bagian dari “tripati” yaitu bentuk komplikasi yang paling
sering ditemukan pada penderita diabetes melitus yang terdiri atas neuropati,
retinopati dan nefropati.Angka kejadian neuropati diabetik umumnya meningkat
dengan bertambahnya umur dan lamanya durasi diabetes melitus.1
Neuropati diabetes adalah kelompok gangguan heterogen yang menunjukan
abonrmalitas, merupakan komplikasi jangka panjang dan sangat signifikan
menghasilkan morbiditas dan mortalitas.Diabetes sendiri merupakan penyakit kronis
yang diderita seumurhidup sehingga progresifitas penyakit akan terus berjalan, pada
suatu saat dapat menimbulkan komplikasi. Diabetes Mellitus (DM) biasanya berjalan
lambatdengan gejala-gejala yang ringan sampai berat, bahkan dapat
menyebabkankematian akibat baik komplikasi akut maupun kronis.2
Umumnya neuropati diabetik terjadi setelah adanya intoleransi glukosa yang
cukup lama sehingga hiperglikemia persisten dianggap sebagai faktor
primer.Walaupun demikian, faktor metabolik ini bukanlah satu-satunya faktor yang
bertanggung jawab terhadap terjadinya neuropati diabetik. Beberapa teori lain yang
diterima ialah teori vaskular, autoimun dan nerve growth factor.1
Ada beberapa manifestasi klinik neuropati termasuk diantaranya
mononeuropati ataupun polineuropati.Pada pasien diabetes melituslebih banyak
ditemukan polineuropati sensoris distalis, disertai dengan gangguan serat saraf
motorik dan otonom.Polineuropati merupakan jenis neuropati yang menyebabkan

2
kelainan fungsional simetris akibat kelainan-kelainan difus yang mempengaruhi
seluruh susunan saraf perifer.
Manifestasi bisa sangat bervariasi, mulai dari tanpa keluhan dan hanya bisa
terdeteksi dengan pemeriksaan elektrofisiologis, hingga keluhan nyeri yang
hebat.Bisa juga keluhannya dalam bentuk neuropati lokal atau sistemik yang semua
itu bergantung pada lokasi dan jenis saraf yang terkena lesi.1

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEDINISI
Polineuropati diabetes adalah suatu kondisi yang mempengaruhi berberapa
saraf perifer yang disebabkan oleh degenerasi saraf perifer akibat langsung dari
peningkatan kadar glukosa darah pada pasien diabetes melitus. Istilah deskriptif
yang menunjukan adanya gangguan, baik klinis maupun subklinis, yang terjadi pada
diabetes melitus tanpa penyebab neuropati perifer yang lain. Distribusi polineuropati
umumnya bilateral simetris dan perkembangannya lambat.Polineuropati atau
peripheral neuropati diidentifikasikan pada daerah distal dan dimulai dari kaki
kemudian meningkat ke atas.

International Consensus Meeting for the Outpatient Management of

Neuropathy menyetujui definisi sederhana dari neuropati diabetik dalam praktek
klinis sebagai adanya gejala dan/atau tanda disfungsi saraf perifer pada pasien
diabetes setelah eksklusi penyebab lainnya. Diagnosis tidak dapat dibuat tanpa
pemeriksaan klinis yang seksama pada anggota gerak, hilangnya gejala bukan berarti
mengindikasikan hilangnya tanda.

2.2 EPIDEMIOLOGI
Studi epidemiologi menunjukan prevalensi dari peripheral neuropati berkisar
antara 5% sampai 100%.Prevalensi neuropati diabetik (ND) dalam berbagai literatur
sangat bervariasi.Penelitian di Amerika Serikat memperlihatkan bahwa 10-20 %
pasien saat ditegakan Diabetes Melitus telah mengalami neuropati. Prevalensi
neuropati diabetik ini akan meningkat sejalan dengan lamanya penyakit dan
tingginya hiperglikemia. Diperkirakan setelah menderita diabetes selama 25 tahun,
prevalensi neuropati diabetik 50 %. Kemungkinan terjadi neuropati diabetik pada
kedua jenis kelamin sama.
Neuropati ditemukan pada hampir 30 % penderita diabetes melitus, angka
kejadian neuropati diabetik yang disertai dengan nyeri ditemukan pada 16% sampai

4
dengan 26% penderita neuropati diabetik. Lama menderita diduga sangat berkaitan
dengan perkembangan dan progresivitas neuropati diabetik dan hal ini berpengaruh
terhadap timbulnya nyeri neuropati pada penderita diabetes melitus.
Diabetes Mellitus (DM) terjadi pada sekitar 20 % populasi > 65
tahun.Penyebab Neuropati terbanyak. Prevalensi neuropati pada pasien DM sekitar
66%. Sekitar8% sudah menderita neuropati pada saat didiagnosa DM, 50% setelah
25 tahun didiagnosa DM, 45% pada pasien NIDDM, 54% pada pasien IDDM.

2.3 FAKTOR RESIKO

Hiperglikemia merupakan faktor risiko pada pasien DM Tipe 1 dan DM Tipe
2. Hubungan lain yang juga berperan adalah usia, lama mengalami diabetes, kualitas
kontrol metabolik, berat badan, konsumsi rokok, kadar HDL dan temuan penyakit
kardiovaskular.

2.4 PATOFISIOLOGI
Saraf perifer (saraf spinalis dan kranialis) untuk memelihara otot, kulit, dan
pembuluh darah terdiri dari sejumlah saraf campuran yaitu saraf motorik, sensorik,
dan vegetatif. Dari segi fisiologis, ketiga jenis saraf tadi dibedakan berdasarkan
ukuran penampangnya, yaitu saraf tipe A (5-12 mikron), tipe B (3-4 mikron), dan
tipe C (1-2 mikron). Saraf tipe A aksonnya bermielin tebal, tipe b bermielin tipis dan
tipe C aksonnya tidak bermielin. Akson bermielin tebal adalah akson saraf motorik
pada umumnya dan sebagian saraf sensorik untuk jenis protopatik.Akson bermielin
tipis adalah sebagian akson saraf motorik dan sebagian saraf sensorik.Akson yang
tidak bermielin adalah akson sensorik dan autonom.
Neuropati diabetik tidak terjadi oleh karena faktor tunggal, melainkan karena
interaksi beberapa faktor, seperti faktor metabolik, vaskular dan mekanik.Faktor
kausatif utama adalah gangguan metabolik jaringan saraf.

5
1) Faktor metabolik
Proses kejadian neuropati berawal dari hiperglikemia berkepanjangan yang
berakibat terjadinya peningkatan aktivitas jalur poliol, pembentukan radikal bebas
dan aktivasi Protein Kinase C (PKC), sintesis advance glycosilation end products
(AGEs).Aktivasi berbagai jalur tersebut berujung pada kurangnya vasodilatasi,
sehingga aliran darah ke saraf menurun bersama rendahnya mioninositol dalam
sel terjadilah neuropati diabetik.Berbagai penelitian membuktikan bahwa kejadian
neuropati diabetik sangat berhubungan dengan lama dan beratnya diabetes
melitus.
a. Peningkatan aktivitas jalur poliol
Proses terjadinya neuropati diabetik berawal dari hiperglikemia yang
berkepanjangan. Hiperglikemia persisten menyebabkan aktivitas jalur poliol
meningkat, yaitu terjadi aktivasi enzim adose-reduktase, yang mengubah
glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisasi oleh sorbitol
dehidrogenase menjadi fruktosa.Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel
saraf merusak sel saraf melalui mekanisme yang belum jelas.Salah satu
kemungkinannya ialah akibat akumulasi sorbitol dalam sel saraf
menyebabkan keadaan hipertonik intraseluler sehingga mengakibatkan edem
saraf.Peningkatan sintesis sorbitol mengakibatkan terhambatnya mioinositol
masuk ke dalam sel saraf. Penurunan mioinositol dan akumulasi sorbitol
secara langsung menimbulkan stress osmotik yang akan merusak mitokondria
dan akan menstimulasi protein kinase c (PKC).
b. Aktivasi PKC
Aktivasi PKC ini akan menekan fungsi Na-K-ATP-ase, sehingga kadar na
intraseluler menjadi berlebihan, yang berakibat terhambatnya mioinositol
masuk ke dalam saraf sehingga terjadi gangguan tranduksi sinyal saraf.
Reaksi jalur poliol ini juga menyebabkan turunnya persediaan nadph saraf
yang merupakan kofaktor penting dalam metabolisme oksidatif. Karena
nadph merupakan kofaktor penting untuk gluthation dan nitric oxide

6
 synthase (NOS), pengurangan kofaktor tersebut membatasi kemampuan saraf
untuk mengurangi radikal bebas dan penurunan produksi nitric oxide (NO).
c. Sintesis advance glycosilation end products (AGEs).
Disamping meningkatkan aktivitas jalur poliol, hiperglikemia
berkepanjangan akan menyebabkan terbentuknya advance glycosilation end
products (AGEs). Ages ini sangat toksik dan merusak semua protein tubuh,
termasuk sel saraf. Dengan terbentuknya AGEs dan sorbitol, maka sintesis
dan fungsi NO akan menurun, yang berakibat vasodilatasi berkurang, aliran
darah ke saraf menurun, dan bersama rendahnya mioinositol dalam sel saraf,
terjadilah neuropati diabetik.Kerusakan aksonal metabolik awal masih dapat
kembali pulih dengan kendali glikemik yang optimal.Tetapi bila kerusakan
metabolik ini berlanjut menjadi kerusakan iskemik, maka kerusakan
struktural akson tersebut tidak dapat diperbaiki lagi.

2) Kelainan vaskular
Hiperglikemia juga mempunyai hubungan dengan kerusakan
mikrovaskular.Hiperglikemia persisten merangsang produksi radikal bebas
oksidatif yang disebut reactive oxygen species (ROS).Radikal bebas ini membuat
kerusakan endotel vaskular dan menetralisir NO, yang berefek menghalangi
vasodilatasi mikrovaskular.Mekanisme kelainan mikrovaskular tersebut dapat
melalui penebalan membran basalis; trombosit pada arteriol intraneural;
peningkatan agregasi trombosit dan berkurangnya deformabilitas eritrosit;
berkurangnnya aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vaskular; stasis
aksonal, pembengkakan dan demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut.
Kejadian neuropati yang didasari oleh kelainan vaskular masih bisa dicegah
dengan modifikasi faktor risiko kardiovaskular, yaitu kadar trigliserida yang
tinggi, indeks massa tubuh, merokok dan hipertensi.

3) Mekanisme Imun

7
 Suatu penelitian menunjuikan bahwa 22% dari 120 penyandang dm tipe 1
memiliki complement fixing antisciatic nerve antibodies dan 25% pasien dm tipe
2 memperlihatkan hasil yang positif. Hal ini menunjukan bahwa antibody tersebut
berperan pada patogenesis neuropati diabetik. Bukti lain yang menyokong peran
antibodi dalam mekanisme patogenik adalah antineural antibodies pada serum
sebagian penyandang diabetes melitus. Autoantibodi yang beredar ini secara
langsung dapat merusak struktur saraf motorik dan sensorik yang bias dideteksi
dengan imunofloresens indirek. Disamping itu adanya penumpukan antibodi dan
komplemen pada berbagai komponen saraf suralis memperlihatkan kemungkinan
peran proses imun.

4) Peran nerve growth factor (NGF).

NGF diperlukan untuk mempercepat dan mempertahankan pertumbuhan saraf.
Pada penyandang diabetes, kadar NGF serum cenderung turun dan berhubungan
dengan derajat neuropati. NGF juga berperan dalam regulasi gen substance p dan
calcitonin-gen-regulated peptide (CGRP).Peptide ini mempunyai efek terhadap
vasodilatasi, mobilitas intestinal dan nosiseptif, yang semuanya mengalami
gangguan pada neuropati diabetik.

2.5 KLASIFIKASI
Klasifikasi neuropati diabetik :

Menurut perjalanan penyakitnya, neuropati diabetik dibagi menjadi :

 Neuropati fungsional/subklinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat

perubahan biokimiawi. Pada fase ini belum ada kelainan patologik
sehingga masih reversibel.
 Neuropati struktural/klinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat kerusakan
struktural serabut saraf. Pada fase ini masih ada komponen yang
reversibel.

8
  Kematian neuron atau tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan
serabut saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini ireversibel. Kerusakan
serabut saraf pada umumnya dimulai dari distal menuju ke proksimal,
sedangkan proses perbaikan mulai dari proksimal ke distal. Oleh karena
itu lesi distal paling banyak ditemukan, seperti polineuropati simetris
distal.

 Menurut Veves et al, neuropati diabetik secara manifestasi klinisnya

dibagi menjadi:

1. Painful
2. Pailess
 Menurut bentuk – bentuk gambaran klinis adalah sebagai berikut:
1 Polineuropati sensorik-motorik simetris
2 Neuropati autonom
3 Mononeuropati

2.6 MANIFESTASI KLINIS

Polineuropati sensorik-motorik simetris, bentuk ini paling sering dijumpai,

keluhan dapat dimulai dari yang paling ringan sampai yang paling

berat.Polineuropati biasanya memiliki karakteristik :

1) Tanda pertama muncul pada tungkai bawah.

2) Parestesia selalu terjadi pada jari kaki atau telapak kaki, terutama pada malam

hari.Ada rasa tebal atau kesemutan, terutama pada tungkai bawah

3) Sensasi sarung pada kaki “seperti kaos kaki”

4) Kehilangan refleks Achilles

5) Penyusutan atau kehilangan perasaan getar, dimulai dari distal.

9
6) Saat kondisi berkembang, terjadi paresis extensor jari kaki pada dorsum kaki.

7) Makin lama, paresis sepanjang extensor jari dan kaki.

8) Kedua kaki terkulai.

9) Sensasi seperti terbakar.

Gambar 2-1 Perbedaan manifestasi klinis dari neuropati diabetes (Modified from
Pickup J, Williams G [eds]. Textbook of Diabetes, Vol 1.Oxford, UK, Blackwell
Scientific, 1997.)

Manifestasi klinis Neuropati Diabetik bergantung dari jenis serabut saraf

yang mengalami lesi. Mengingat jenis serabut saraf yang terkena lesi bisa yang kecil
atau besar, lokasi proksimal atau distal, fokal atau difus, motorik atau sensorik atau
autonom, maka manifestasi klinisnya menjadi bervariasi, diantaranya :

- Kesemutan
- Kebas
- Tebal
- Mati rasa

10
 - Rasa terbakar
- Seperti ditusuk, disobek, ataupun ditikam.

2.7 PENEGAKAN DIAGNOSIS

Diagnosis neuropati perifer diabetik dalam praktek sehari-hari, sangat
bergantung pada ketelitian pengambilan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Hanya
dengan jawaban tidak ada keluhan neuropati saja tidak cukup untuk
mengeluarkan kemungkinan adanya neuropati. Evaluasi yang perlu dilakukan,
diantaranya :

2.8 PEMERIKSAAN FISIK

1. Refleks motorik
2. Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti tes rasa
getar (biotesiometer) dan rasa tekan (estesiometer dengan filamen mono
Semmes-Weinstein)
3. Fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensasi suhu

2.9 PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Pemeriksaan laboratorium
Periksa laboratorium untuk mengetahui apakah gula darah dan HbA1c
pada diabetes tidak terkontrol dengan baik atau yang belum diketahui.

Pemeriksaan imaging
b)
 CT mielogram adalah suatu pemeriksaan alternative untuk
menyingkirkan lesi kompresi dan keadaan patologis lain di kanalis
spinalis pada radikulopleksopati lumbosakral dan neuropati
torakoabdominal.
 MRI digunakan untuk menyingkirkan aneurisma intracranial, lesi
kompresi dan infark pada kelumpuhan n.okulomotorius.

11
 c) Elektrocmiografi (EKM)
Kecepatan Hantaran Saraf (KHS) motorik dimonitor dengan amplitude
dari CMAP (Componed Muscle Action Potensials) atau diukur
kecepatan hantar saraf motoriknya. Kelainan hantar saraf
menggambarkan kehilangan serabut saraf yang bermielin yang
berdiameter besar dan biasanya tungkai lebih sering terkena
dibandingkan lengan. Hal ini mencerminkan degenerasi
serabut saraf berdiameter besar, yang tergantung dari panjangnya
saraf.

2.10 DIAGNOSA BANDING

Diagnosis banding untuk neuropati perifer motorik adalah Guillain-
Barré syndrome, Charcot-Marie-Tooth syndrome, porphyria, lead poisoning
dandiphtheria.Sedangkan nyeri pada neuropati perifer adalah neuropati
alkoholik, diabetic amyotrophy, porphyria, defisiensi vitamin B1 atau vitamin
B12 dan carcinoma.

2.11 PENATALAKSANAAN
Terapi Nonmedikamentosa

b. Edukasi
Edukasi pasien sangat penting dalam tatalaksana neuropati diabetik.
Target pengobatan dibuat serealistik mungkin sejak awal, dan hindari
memberi pengahrapan yang berebihan.

c. Perawatan Umum (kaki)

Jaga kebersihan kaki, hindari trauma kaki seperti sepatu yang sempit.
Cegah trauma berulang pada neuropati kompresi.

d. Pengendalian Glukosa Darah

Terapi medikamentosa
12
 Dengan menggunakan obat-obat :
1. Golongan aldolase reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat
penimbunan sorbitol dan fruktosa
2. Penghambat ACE
3. Neutropin
o Nerve growth factor
o Brain-derived neurotrophic factor
4. Alpha Lipoic Acid, suatu antioksidan kuat yang dapat membersihkan
radikal hidroksil, superoksida dan peroksil serta membentuk kembali
glutation
Pedoman tatalaksana neuropati diabetik dengan nyeri, diantaranya :

1. NSAID (ibuprofen dan sulindac)

2. Antidepresan trisiklik (amitriptilin, imipramin, nortriptilin,
paroxetine)
3. Antikonvulsan (gabapentin, karbamazepin)
4. Antiarimia (mexilletin)
5. Topikal : capsaicin, fluphenazine, transcutaneous electrical nerve
stimulation

2.12 PENCEGAHAN
Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian
(pengontrolan) penyakit secara umum mencakup :

 Pengendalian kadar gula darah,

 Status gizi,
 Tekanan darah,
 Kadar kolesterol, dan
 Pola hidup sehat.

2.13 KOMPLIKASI

13
 Kehilangan sensasi menyebabkan cedera pada sendi, desktruksi sendi
permanen (Charcot joint), ulser pada kaki dan amputasi. Dapat menyebabkan
ketidakmampuan, isolasi sosial dan kehilangan kemandirian terutama pada
pasien usia tua.

2.14 PROGNOSIS
Tipe diabetes melitus yang diderita akan mempengaruhi diagnosis
neuropati diabetik. Pada NIDDM (non-insulin dependent diabetes melitus atau
DM Tipe 2) memiliki prognosis yang lebih baik daripada tipe IDDM (insulin
dependent diabetes melitus atau DM Tipe 1). Lama dan beratnya diabetes melitus
serta lama dan beratnya keluhan neuropati yang dialami, dan apakah sudah
mengenai saraf otonom, semuanya akan menentukan prognosis neuropati
diabetik.

BAB III

14
 KESIMPULAN

Polineuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronik dari

Diabetes Melitus.Dari 4 faktor (metabolik, vaskular, imun dan NGF) yang berperan
pada mekanisme patogenik adalah hiperglikemia sebagai komponen faktor metabolik
yang merupakan dasar utama patogenesis ND.
Oleh karena itu, dalam pencegahan dan pengelolaan polineuropati diabetik
pada pasien diabetes melitus perlu diperhatikan, berdasarkan diagnosis diikuti
dengan pengendalian glukosa darah.Usaha mengatasi keluhan nyeri pada dasarnya
bersifat simtomatis, dilakukan dengan memberikan obat yang bekerja sesuai
mekanisme yang mendasari keluhan nyeri tersebut. Pendekatan non-farmakologis
termasuk edukasi sangat diperlukan, mengingat perbaikan total sulit untuk dicapai.

DAFTAR PUSTAKA

15
1. Misbach, Jusuf; Abdul, Bar Hamid; Adre, Mayza; M. Kurniawan, Saleh. 2006.
Buku Pedoman Standar Pelayanan Medis (SPM) dan Standar prosedur
Operasional (SOP) Neurologi. PERDOSSI.
2. Dewanto, George; Wita, J. Suwono; Budi, Riyanto; Yuda, Turana. 2009.
Panduan Praktis Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta : EGC.
3. Suhartono T. Diabetik Neuropati.Manajemen Terapi Fokus Cinula. Dalam:
Lestariningsih, Nugroho KH, editor. Symposium “ The New Management in
Diabetic Melitus & Diabetic Polineuropati”. Semarang : Badan Penerbit
Universitas Diponegoro 2009; 15-20
4. Sjahrir H. Diabetic Neurophaty. Postgrad Med J 2006, 82: 95-100.
5. National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetic neuropathies: the
nerve damage of diabetes. National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases 2009; 1-12.

16