RUMAH SAKIT METHODIST /NO MR;

RM-RL36

00018230
NAMA: Ny. Sariani
Jalan M.H. Thamrin, No. 105 - Medan Br Purba
Telp. (061) - 7369000 Fax (061) - 7363779
Email : rsmethodist@nusa.net.id
R^^THO^ST TGL LHR: 22^64961 ( 57
rsmethodistmedan@grriail.com THN )

TRANSFER PASIEN DI DALAM RUMAH SAKIT

Transfer pasien tanggal
Diagnosa
Alasan Pindah Ruangan uewfuK tim f4i2HZ/i4
Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat Pengobatan
Alergi

Assesmen :
GCS E A M V ^ | Ufcosposmentis [ [somnolen | |c<Kna

TD VmmHg HR 8*f x/menit RR ' x/menit Suhu-f^? ° c $p02

Luka t Tidak aika/ Ada Jenis Luka Lokasi Kondisi Luas

Skala Nyeri Ya
[jZT| ' Skor fo -Metode : _
Diet | ^ M a k a n a n Biasa | [Makanan Lunak| ] p i e t Khusus] [ N G T . NO._ Dipasang Tgl,
Infus $-(L^ Tetesan &C> * x/menit

Metode Pindah | [Berjalan | * [Kursi Roda | ^|Brankard [ [Tempat tidur

Perhatian Khusus jResiko jatuh | —[Retrain [ [Alergi

Tindakan yang telah diberikan

Oral Jam Petugas Sisa Obat Injeksi Jam Petugas Sisa Obat
1
'S
2 .
3 3 fajUehmt2&..
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
lO 10
* DPJP ; Dokter Penanggung Jawab Pasien

Peralatan yang menyertai saat pindah :

lo 2 Portable, kebutuhan x / menit

1 [Suctto

| |NGT

| v^ffnfus

• 0H:__

Masalah» Keperawatan

Pfiu/yfc#faf -pvfa/ fa'fah

Pesanan Keperawatan

Konsultasi

Rencana Pengobatan

Recanan Pemeriksaan Lab / Radiologi / lain-lain

Fisioterapi / Mobilisasi

Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik yang sudah dilakukan :

1* | Laboratorium £ ] Radiologi

| |CT-Scan lembar | |MRI _ lembar ]USG lembar

Kacamata : Ada / Q j d a \ Alat Pendengar : Ada /Tida Gigi Palsu : Ada / T^da^ r

Yang Menyerahkan Keluarga / Pasien Yang Menerima

Nama / Tanda tangan jelas Nama / Tanda tangan jelas

(____^Ll_^l__)