PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU IBU SN

Fasilitas Yankes - No. Register -

Nama Perawat yang mengkaji Ricky riyanto iksan Tanggal Pengkajian 20 april 2018
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bapak RH Bahasa sehari-hari Indonesia
Alamat Rumah & Telp RT 02 RW 4 Kel. Senen Jarak yankes terdekat 5 km
Agama & Suku Islam/ Betawi Alat Transportasi Sepeda motor (diantar suami)
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV (TD, Pemerik Alat Bantu/
o KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, N, S, P) saan Protesa
BMI)
1 Ibu. Sn Istri 63 P Betawi SD IRT BB: 72 kg TD: 130/90 AU: 7.1 Timbangan
mg/dL mikrotois, alat
TB: 152 cm N: 72x/mnt
GDS: cek GDS dan
BMI: 31.16 73 AU
mg/dL spigmomano
meter
LANJUTAN
N Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o Umum Saat ini Individu
1 Bpk. Rh Baik Sehat. Tidak ada keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Ibu. Sn Baik Sakit. Ibu Sn mengeluhkan sakit pada Tidak ada Nyeri Kronis
persendiannya terutama lutut

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Rumah berbentuk permanen dengan kondisi rumah terlihat Ya/ Tidak*
bersih, barang tertata dengan rapi dan ruangan cukup luas.  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ya/ Tidak*
 Ventilasi :  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
ventilasi mencukupi, karena banyak jendela dirumah dalam Ya/ Tidak*
keadaan terbuka sehingga udara dapat bersikulasi dengan baik  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
dan tidak pengap Ya
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
 Pencahayaan Rumah : Ya
Baik. Cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah di pagi  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
hari. Kondisi pencahayaan lampu dirumah juga terang Ya
 Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
 Saluran Buang Limbah : Ya
Cukup. Limbah dibuang ke saluran yang mengalir di belakang  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
rumah dan saluran tersebut juga digunakan warga yang lain Ya
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
 Sumber Air Bersih : Ya
Sehat. Kondisi air bersih, tidak berwarna, tidak berbau dan  Menggunakan jamban sehat :
tidak berasa Ya
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya
Ya. Jamban jongkok digunakan dirumah Bp.Rh dan kondisi
kamar mandi bersih dan tidak licin  Makan buah dan sayur setiap hari : Sayur ya setiap hari seperti bayam,
kangkung, Kacang panjang. Buah jarang makan bila anak tidak
 Tempat Sampah: membelikan
Ya. Ada tempat sampah didepan rumah dan di dapur dalam  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Tidak
keadaan tertutup
 Tidak merokok di dalam rumah  : Ya
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga
8m2/orang : Ya. Perbandingan antara luas rumah dengan
jumlah penghuni sudah sesuai.

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Tidak karena tidak merasa ada gangguan kesehatan yang berarti pada
anggota keluarga
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat : Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Keluarga hanya bertanya
kepada anggota keluarga yang lain, jika masalah tidak teratasi keluarga baru akan mencari informasi ke tenaga kesehatan misalnya dokter
praktik swasta
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak terpikir dan tidak perlu ditangani karena akan
sembuh sendiri biasanya
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
 Tidak, keluarga jarang sekali pergi ke pusat pelayanan kesehatan apabila kondisinya tidak parah. Keluarga hanya beristirahat saja di rumah
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
Tidak, keluarga tidak pernah mencari tahu tentang masalah yang dirasakan Ibu Sn sehingga kebutuhan pengobatan jarang dilakukan
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
Tidak, keluarga terkadang hanya membelikan obat warung untuk meredakan rasa nyeri Ibu Sn
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Tidak, keluarga masih tetap mengkonsumsi makanan yang mengandung asam urat dan tetap melakukan aktivitas walaupun nyeri sendi
terasa mengganggu
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :
Tidak, keluarga tidak pernah berusaha untuk memotivasi ibu sn untuk menurunkan berat badan dan tidak pernah melakukan olah raga
ringan pada saat nyeri sendi tidak muncul
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
Tidak, keluarga kurang memanfaatkan fasilitas kesehatan dan jaminan kesehatan yang dimiliki
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II: jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri kronis
b. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan

MENGETAHUI :
Tanggal/ Tandatangan
20 april 2019

Ricky riyanto iksan

Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Ibu Sn Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/ RumahSakit : Puskesmas senen
KeadaanUmum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : compos mentis  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK 6 x/hr  Sianosis
GCS : 4 5 6  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : 130/90 mmHg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
N : 72 x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
 Takikardia petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ..................................
 Bradikardia melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Tubuh teraba hangat  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Menggigil Konjungtiva pucat/ Lidah dibantu oleh orang tua  Dispnea
pucat/ Bibir pucat/ Alat bantu: Tidak/Ya*………  Sesak
Akral pucat* Gunakan Obat :Tidak/Ya*... jika beraktivitas olahraga lama
 Tanda Dehidrasi:  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
Mata cekung/ turgor kulit Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
berkurang/ bibir kering * dibantu oleh orang tua
 Pusing  Kesemutan  Alat bantu: Tidak/Ya*...
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler < 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
√ Nafsu Makan : Biasa, namun  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
tidak bisa menghilangkan  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
kebiasaan makan malam √ Nyeri sendi sejak 6 tahun  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
diatas pkl 20.00 yang lalu  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Disphagia  Tremor Jenis  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Bau Nafas  Malaise / fatique  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Atropi  Alat bantu frekwensi ....................................
geraham/rahang/palatum*  Kekuatan otot  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Distensi Abdomen 5 5 Fungsi Perasa  Mampu (+)
 Bising Usus: 6x menit 4 4  Mampu (+)  Terganggu
 Konstipasi  Terganggu
√ Postur tidak normal
 Diare .......x/hr
 RPS Atas : bebas/ terbatas/
 Hemoroid, grade ..................... Kulit
kelemahan/ kelumpuhan
 Teraba Masa abdomen ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Stomatitis  Warna ................... √ RPS Bawah :bebas/terbatas/  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Riwayat obat pencahar kelemahan/kelumpuhan  Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan warna…….
 Maag (kanan / kiri)*  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Konsistensi ..........  Berdiri : Mandiri/ Bantu
Diet Khusus: sebagian/tergantung* Tidur dan Istirahat
Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu Susah tidur
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung* Waktu tidur : 20.30 s.d 04.30
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Bantuan obat, tidak ada
Tergantung* √ Nyeri : Tidak/Ya*....................
Alergi makanan/minuman : P: Nyeri terjadi kalau kegiatan
Tidak/Ya*.................................. terlalu banyak dan habis
Alat bantu : Tidak/Ya*............. makan sayuran hijau seperti
bayam, kangkung dan daun
melinjo
Q: nyeri terasa seperti kram dan
Bunyi kletuk-kletuk
R: nyeri di kedua lutut dan di
panggul
S: skala 7
T: nyeri setiap saat namun hilang
Timbul
√ Ada sedikit pembengkakan di
bagian lutut, tidak teraba
hangat
√ Sudah tidak mampu berdiri
tegak
√ Ada perubahan pada bentuk
jari-jari kaki, tampak lebih
merenggang dan bengkok
√ Mengalami kesulitan berjalan
√ Cara berjalan lebih lambat

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

Cemas  Denial Marah
Takut Putus asa Depresi
Rendah diri Menarik diri
Agresif Perilaku kekerasan
Respon pasca trauma .....
Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Interaksi dengan Keluarga :
Baik/ tehambat* ......................
Berkomunikasi:
Lancar/ terhambat* ...............
Kegiatan sosial sehari-hari :
Mengikuti pengajian dan arisan di
RT
 Gigi-Mulut kotor (-)
 Mata kotor (-)
 Kulit kotor (-)
 Perineal/genital kotor
 Hidung kotor (-)
 Kuku kotor (-)
 Telinga kotor (-)
 Rambut-Kepala kotor (-)
Mandi : Mandiri/ Bantu
sebagian/tergantung*
Berpakaian : Mandiri/ Bantu
sebagian/tergantung*
Menyisir Rambut : Mandiri/
Bantu sebagian/tergantung*

Keterangan Tambahan terkait Individu

Ibu Sn mengatakan dari tadi malam sampai pagi hari ini nyeri tidak hilang, dan membuat sulit unutk berjalan
Ibu Sn mengatakan nyeri pada persendian sudah dirasakan sejak 6 tahun yang lalu
Ibu Sn mengatakan belum pernah mendapatkan informasi kesehatan tentang nyeri sendi
Ibu Sn mengatakan belum mengetahui makanan yang harus dihindari untuk mengurangi nyeri sendi
Ibu Sn menganggap nyeri sendi yang dirasakan biasa terjadi pada orang yang sudah tua
BB: 72 kg, TB: 152 cm, IMT: 31overweight

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Tgl 20 spril 2019 Radiologi EKG USG
AU: 7.1 mg/dL
GDS: 73 mg/dL
 LAMPIRAN
Analisa Data
No Analisa Data Diagnosa
. Keperawatan
1. DO: Nyeri kronis
Nilai asam urat 7.1 mg/dL
Ada sedikit pembengkakan di bagian lutut, namun tidak teraba hangat
Ibu Sn Terlihat sulit untuk berjalan dan ketika duduk di lantai dan ingin berdiri agak sedikit sulit.
DS:
Ibu Sn mengatakan nyeri pada persendian sudah dirasakan sejak 6 tahun yang lalu
Ibu Sn mengatakan tidak ada pembatasan makan sehari-hari dan tidak ada pantangan makanan terkait nyeri.
Ibu Sn Mengatakan lutut seing nyeri dengan skala nyeri 7, dan sering dirasakan pada pagi dan malam hari..

2. DS: Ketidakefektifan
 Keluarga mengatakan belum pernah mendapatkan informasi kesehatan tentang Asam urat dan Nyeri Sendi pemeliharaan kesehatan
 Keluarga mengatakan belum mengetahui makanan yang harus dihindari untuk mengurangi Asam urat dan Nyeri sendi di keluarga
 Keluarga menganggap nyeri yang dirasakan biasa terjadi pada orang yang sudah tua
 Ibu Sn jarang tidak pernah melakukan pemeriksaan kesehatan secara teratur di Puskesmas atau rumah sakit
 Ibu Sn tidak mempunyai jadwal khusus terakit olahraga
 Ibu Sn Mengatakan sulit unutk menurunkan berat badan.
DO:
BB= 72kg, TB=152 cm, IMT=31overweight
1. Prioritas

a. Nyeri kronis pada Ibu Sn Keluarga Bapak Rh.

b. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan keluarga Bapak Rh.

2. Perencanaan Keperawatan
No Data Diagnosa NOC NIC
1 Data objektif: DOMAIN Domain IV: Pengetahuan kesehatan dan Keluarga mampu mengenal nyeri dan
Nilai asam urat 7.1 mg/dL 12 perilaku karakteristiknya
Ada sedikit pembengkakan di bagian lutut, Keamanan Kelas S: Pengetahuan kesehatan Domain 3: Perilaku
namun tidak teraba hangat perlindungan Kelas S: Edukasi klien
Ibu Sn Terelihat sulit untuk berjalan dan ketika 1837: Pengetahuan: manajemen nyeri 5606: Pembelajaran individu
duduk. KELAS 1 meningkat dari 1 (tidak memiliki
Ibu Sn Terlihat memegang lutunya ketika Kenyamanan pengetahuan)  3 (pengetahuan cukup) 1.Tentukan kemampuan klien untuk
berjalan dan kesulitan untuk menggerakkan fisik Indikator: menerima informasi yang spesifik terkait
lututnya. Memahami tentang: nyeri kronis yang dialami
Diagnosis 1. Penyebab dan faktor yang mempengaruhi 2. Pilih metode dan strategi pembelajaran
Data Subjektif: Nyeri kronis nyeri yang tepat misalnya dengan memutarkan
Ibu Sn mengatakan nyeri pada persendian sudah (00133) 2. Tanda kekambuhan nyeri video tentang nyeri yang dialami
dirasakan sejak 6 tahun yang lalu 3. Strategi untuk mengontrol ketika nyeri 3. Evaluasi pencapaian proses pembelajaran
Ibu Sn mengatakan tidak ada pembatasan muncul dengan meminta klien mengulangi
makan sehari-hari dan tidak ada pantangan 4. Mengajarkan teknik relaksasi dan informasi yang disampaikan
makanan terkait nyeri. distraksi unutk mengurangi nyeri 4. Berikan pembenaran apabila lansia
Ibu Sn Mengatakan lutut seing nyeri dengan 5. Menganjurkan klien untuk melakukan mengalami pemahaman yang kurang tepat
skala nyeri 7, dan sering dirasakan pada pagi compress hangat pada area sendi yang tentang terjadinya nyeri kronis
dan malam hari.. dirasakan nyeri 5. Berikan waktu untuk bertanya dan
berdiskusi tentang terjadinya nyeri kronis
6. Libatkan keluarga untuk mengikuti proses
pembelajaran tentang nyeri kronis dalam
hal ini anggota keluarga yang ikut
mengantar ke Puskesmas.
2 Data Subjektif: Domain 1: Keluarga mampu mengenal masalah asam Keluarga mampu mengenal masalah asam
 Ibu Sn mengatakan belum pernah Promosi urat urat
mendapatkan informasi kesehatan tentang Kesehatan Domain IV: Pengetahuan kesehatan dan
Asam urat. perilaku 5602: Mengajarkan proses terjadinya
 Ibu Sn mengatakan belum mengetahui Kelas 2: Kelas S: Pengetahuan kesehatan asam urat
makanan yang harus dihindari untuk Manajemen 1803: Pengetahuan tentang proses penyakit 1. Menilai pemahaman klien dan keluarga
mengurangi Asam urat kesehatan (asam urat) meningkat dari 1 (tidak tentang asam urat
 Ibu Sn menganggap nyeri yang dirasakan mengetahui) 4 (pengetahuan baik) 2. Jelaskan patofisiologi terjadinya asam
biasa terjadi pada orang yang sudah tua Ketidak Indikator urat dan bagaimana hubungan antara
 Ibu Sn jarang tidak pernah melakukan efektifan 1. Mengetahui sifat spesifik penyakit asam anatomi dan fisiologi
 pemeriksaan kesehatan secara teratur di pemeliharaan urat 3. Jelaskan tanda dan gejala tentang asam
Puskesmas atau rumah sakit kesehatan 2. Mengetahui penyebab asam Urat urat yang dialami
 Ibu Sn tidak mempunyai jadwal khusus (00099) 3. Mengetahui faktor risiko asam Urat 4. Berikan informasi yang akurat tentang
terakit olahraga 4. Mengetahui komplikasi asam urat asam urat
 Ibu Sn Mengatakan sulit unutk menurunkan 5. Mengetahui cara mencegah dan merawat 5. Identifikasi perubahan pada kondisi fisik
berat badan. asam urat klien akibat asam urat
6. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
Data Objektif: bisa dilakukan untuk mencegah
BB= 72kg, TB=152 cm, IMT=31overweight komplikasi atau mengontrol asam urat
7. Diskusikan perawatan yang dibutuhkan
untuk asam urat dan jelaskan alasannya

CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosis Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Tanda

Keperawatan
1. Nyeri Kronis Rabu, 20 mei Klien dan Keluarga mampu mengenal nyeri sendi
2019, jam 09.00 akibat asam urat dan karakteristiknya
WIB
Waktu: 30 menit
Tempat: Puskesmas Cimanggis.
Proses:
Setelah klien selesai di lakukan pemeriksaan fisik oleh
perawat dan dokter, selanjutnya klien diminta untuk
melakukan pemeriksaan lab. Terkait mengetahui nilai
asam urat. Pemberian implementasi keperawatan berupa
pendidikan kesehatan yaitu terkait dengan pengenalan
terhadap nyeri kronis yang dirasakan oleh Ibu Sn,
bagaimana proses nyeri terjadi dan cara mengatasi rasa
tangan
Subyektif:
 Ibu Sn mampu menjelaskan asam urat adalah
penyakit yang menyerang pada satu atau lebih
persendian di tubuh terutama sendi penyangga
(skala 4  pengetahuan baik)
 Ibu Sn mengatakan asam urat ditandai dengan
kenaikan asam urat didalam darah dan ditandai
dengan adanay pembengkakan pada sendi-sendi
dan nyeri pada sendi (skala 4 pengetahuan
baik)
 Ibu Sn mengatakan bahwa penyebab asam urat
yang paling sering adalah pola makan yang
No Diagnosis Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Tanda
Keperawatan tangan
nyeri yang dirasakan oleh Ibu Sn. Selanjutnya salah yaitu tinggi protein dan kacang-kacangan
memberikan demontrasi cara melakukan teknik relaksasi (skala 4 pengetahuan baik)
progresif dan distrkasi dan dilanjutkan dengan  Keluarga mengatakan asam urat dipengaruhi
mengajarkan klien melakukan kompres hangat pada sendi
oleh faktor yang tidak bisa diubah seperti berat
yang nyeri.
badan dan latihan/ olahraga (skala 4
pengetahuan baik)
 Keluarga ingin mengatasi masalah asam urat
supaya tidak bertambah parah yang akan
menimbulkan kaku dan terbatasnya gerakan
pada sendi (skala 4 sering dilakukan)

Objektif:
 Ibu Sn tampak aktif bertanya tentang perjalanan
nyeri.
 Terdapat kontak mata selama proses diskusi.
 Ibu Sn mampu mengikuti cara melakukan
relaksasi progresif.
 Ibu Sn mampu melakukan melakukan Distraksi
nyeri yang ia rasakan.
Analisa:
 Ibu Sn mendapatkan pengetahuan tentang
proses terjadinya asam urat (skala 4)
 Penyampian informasi dan pendidikan
kesehatan tercapai
Perencanaan:
Lanjutkan pada perencanaan anjurkan klien untuk
mampu melakukan pemeriksaan rutin di Puskesmas