ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang :
1.      Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun
psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan
pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat
berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.
2.      Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat
perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya mengandung
unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)
3.      Riwayat perkembangan
a.       Neonatus : 30 - 60 x/mnt
b.      Bayi : 44 x/mnt
c.       Anak : 20 - 25 x/mnt
d.      Dewasa : 15 - 20 x/mnt
e.       Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun
4.      Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit
yang sama.
5.      Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok, pekerjaan,
rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.

6.      Riwayat psikologis

Disini perawat perlu mengetahui tentang :
1.      Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya
2.      Pengaruh sakit terhadap cara hidup
3.      Perasaan klien terhadap sakit dan therapi
4.      Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapi
7.      Riwayat spiritual
8.      Pemeriksaan fisik
a.       Hidung dan sinus
Inspeksi : cuping hidung, deviasi septum, perforasi, mukosa (warna, bengkak, eksudat,
darah), kesimetrisan hidung.
Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilaris
b.      Faring
Inspeksi : warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak
c.       Trakhea
Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan jari tengah pada bagian bawah
trakhea dan raba trakhea ke atas, ke bawah dan ke samping sehingga kedudukan trakhea
dapat diketahui.
da

Beberapa kelainan bentuk dada diantaranya :

1)        Pigeon chest yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter tranversal sempit, diameter
antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan.
2)        Funnel chest merupakan kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan dengan pigeon chest,
yaitu sternum menyempit ke dalam dan diameter antero-posterior mengecil. Barrel chest
ditandai dengan diameter antero-posterior dan tranversal sama atau perbandingannya 1 : 1.

Kelainan tulang belakang diantaranya :

a.       Kiposis atau bungkuk dimana punggung melengkung/cembung ke belakang.
b.      Lordosis yaitu dada membusung ke depan atau punggung berbentuk cekung.
c.       Skoliosis yaitu tergeliatnya tulang belakang ke salah satu sisi.

      Pola napas

a.       eupnea yaitu pernapasan normal dimana kecepatan 16 - 24 x/mnt, klien tenang, diam dan
tidak butuh tenaga untuk melakukannya,
b.      tachipnea yaitu pernapasan yang cepat, frekuensinya lebih dari 24 x/mnt, atau bradipnea
yaitu pernapasan yang lambat, frekuensinya kurang dari 16 x/mnt
c.        apnea yaitu keadaan terhentinya pernapasan.

      Kaji volume pernapasan

a.       hiperventilasi yaitu bertambahnya jumlah udara dalam paru-paru yang ditandai dengan
pernapasan yang dalam dan panjang
b.      hipoventilasi yaitu berkurangnya udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernapasan
yang lambat.
      Kaji sifat pernapasan apakah klien menggunakan pernapasan dada yaitu pernapasan yang
ditandai dengan pengembangan dada, ataukah pernapasan perut yaitu pernapasan yang
ditandai dengan pengembangan perut.
      Kaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler atau irreguler,
-            cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi
apnea.
-            kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot yaitu pernapasan yang
ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea.
      Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien, apakah dispnea yaitu sesak napas yang menetap
dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi, ataukah ortopnea yaitu kemampuan bernapas hanya
bila dalam posisi duduk atau berdiri
      Perlu juga dikaji bunyi napas
-            stertor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi jalan napas bagian atas
-            stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan didengar saat inspirasi
-            wheezing yaitu bunyi napas seperti orang bersiul,
-            rales yaitu bunyi yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat inspirasi
-            ronchi yaitu bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi.
      Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami
-            batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi,
-            non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi
-            hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah
      Status sirkulasi, dalam hal ini perlu dikaji  heart rate/denyut nadi
-            takhikardi yaitu denyut nadi lebih dari 100 x/mnt, ataukah
-            bradikhardi yaitu denyut nadi kurang dari 60 x/mnt.
Juga perlu dikaji tekanan darah
-             hipertensi yaitu tekanan darah arteri yang tinggi
-             hipotensi yaitu tekanan darah arteri yang rendah.
      Juga perlu dikaji tentang oksigenasi pasien apakah
-             anoxia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam jaringan kurang
-            hipoxemia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam darah kurang
-            hipoxia yaitu berkurangnya persediaan oksigen dalam jaringan akibat kelainan internal atau
eksternal
-            cianosis yaitu warna kebiru-biruan pada mukosa membran, kuku atau kulit akibat
deoksigenasi yang berlebihan dari Hb
-            clubbing finger yaitu membesarnya jari-jari tangan akibat kekurangan oksigen dalam waktu
yang lama.

Palpasi :
Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan,
kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus.
Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat dihantarkan melalui sistem bronkhopulmonal
selama seseorang berbicara.  Normalnya getaran lebih terasa pada apeks paru dan dinding
dada kanan karena bronkhus kanan lebih besar. Pada pria lebih mudah terasa karena suara
pria besar.

B.  Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah :
1.        Bersihan jalan nafas tidak efektif
2.        Pola napas tidak efektif
3.        Gangguan pertukaran gas
4.        Penurunan kardiak output
5.        Rasa berduka
6.        Koping tidak efektif
7.        Perubahan rasa nyaman
8.        Potensial/resiko infeksi
9.        Interaksi sosial terganggu
10.    Intoleransi aktifitas, dll sesuai respon klien

1.      Bersihan jalan napas tidak efektif

Yaitu tertumpuknya sekresi atau adanya obstruksi pada saluran napas.
Tanda-tandanya :
      Bunyi napas yang abnormal
      Batuk produktif atau non produktif
      Cianosis
      Dispnea
      Perubahan kecepatan dan kedalaman pernapasan

Kemungkinan faktor penyebab :

      Sekresi yang kental atau benda asing yang menyebabkan obstruksi
      Kecelakaan atau trauma (trakheostomi)
      Nyeri abdomen atau nyeri dada yang mengurangi pergerakan dada
      Obat-obat yang menekan refleks batuk dan pusat pernapasan
      Hilangnya kesadaran akibat anasthesi
      Hidrasi yang tidak adekuat, pembentukan sekresi yang kental dan sulit untuk di expektoran
      Immobilisasi
      Penyakit paru menahun yang memudahkan penumpukan sekresi

2.      Pola napas tidak efektif

Yaitu respon pasien terhadap respirasi dengan jumlah suplay O2 kejaringan tidak adekuat
Tanda-tandanya :
      Dispnea
      Peningkatan kecepatan pernapasan
      Napas dangkal atau lambat
      Retraksi dada
      Pembesaran jari (clubbing finger)
      Pernapasan melalui mulut
      Penambahan diameter antero-posterior
      Cianosis, flail chest, ortopnea
      Vomitus
      Ekspansi paru tidak simetris

Kemungkinan faktor penyebab :

      Tidak adekuatnya pengembangan paru akibat immobilisasi, obesitas, nyeri
       Gangguan neuromuskuler seperti : tetraplegia, trauma kepala, keracunan obat anasthesi
      Gangguan muskuloskeletal seperti : fraktur dada, trauma yang menyebabkan kolaps paru
      CPPO seperti : empisema, obstruksi bronchial, distensi alveoli
      Hipoventilasi akibat kecemasan yang tinggi
      Obstruksi jalan napas seperti : infeksi akut atau alergi yang menyebabkan spasme bronchial
atau oedema
      Penimbunan CO2 akibat penyakit paru

3.      Gangguan pertukaran gas

Yaitu perubahan asam basa darah sehingga terjadi asidosis respiratori dan alkalosis
respiratori.
Tanda-tandanya :
      Dispnea,
      Abnormal gas darah arteri
      Hipoksia
      Gelisah
      Takikardia
      Sianosis
      Hipoksemia
      Tingkat kedalaman irama pernafasan abnormal

Kemungkinan penyebab :
      Penumpukan cairan dalam paru
       Gangguan pasokan oksigen
      Obstruksi saluran pernapasan
      Bronkhospasme
      Edema paru
      Pembedahan paru

Kemungkinan penyebab :
      Disfungsi kardiak output akibat penyakit arteri koroner, penyakit jantung
      Berkurangnya volume darah akibat perdarahan, dehidrasi, reaksi alergi dan reaksi kegagalan
jantung
       Cardiak arrest akibat gangguan elektrolit
      Ketidakseimbangan elektrolit seperti kelebihan potassiom dalam darah

C.       Rencana Keperawatan

1.      Bersihan jalan napas tidak efektif
Inter vensi:
a.    Auskultasi dada bagian anterior dan posterior
Rasional : untuk mengetahui adanya penurunan atau  tidaknya ventilasi dan bunyi tambahan.
b.    Lakukan pengisapan jalan napas bila diperlukan
Rasional : Merangsang terjadinya batuk atau pembersihan jalan napas secara mekanik pada
pasien yang tak mampu batuk secara efektif dan penurunan kesadaran
c.    Pertahankan kaedekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi.
Rasional : memobilisasi keluarnya sputum
d.   Instruksikan untuk batuk efektif & teknis napas dalam untuk memudahkan keluarnya sekresi.
Rasional : memudahkan ekspansi maksimal paru atau jalan napas lebih kecil dan membantu
silia untuk mempermudah jalan napas
e.    Kolaborasi dengan berikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodilator,
analgesik
Rasional : Untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret.
f.         Kolaborasi dengan berikan obat sesuai indikasi :mukolitik, ekspektoran, bronkodilator.
Rasional : untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret
g.        Kolaborasi dengan bantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan fisioterapi lain mis :
spiromerti iasentif, perkusi, drainase postural.
Rasional : memudahkan pengenceran dan pembuangan secret.
2.         Pola napas tidak efektif
a.         Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan pada posisi semi fowler
Rasional : Merangsang fungsi pernapasan atau ekspansi paru
b.        Bantu klien untuk melakukan batuk efektif & napas dalam
Rasional : Meningkatkan gerakan sekret ke jalan napas, sehingga mudah untuk dikeluarkan
c.         Berikan tambahan oksigen masker/ oksigen nasal sesuai indikasi
Rasional : Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru untuk kebutuhan sirkulasi.
d.        Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian ekspektoran
Rasional : Membantu mengencerkan secret, sehingga mudah untuk dikeluarkan
3.         Gangguan pertukaran gas
a.         Berikan O2  sesuai indikasi
Rasional : Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar dan dapat memperbaiki hipoksemia
jaringan
b.        Pantau GDA Pasien
Rasional : Nilai GDA yang normal menandakan pertukaran gas semakin membaik
c.         Pantau pernapasan
Rasional : Untuk evaluasi distress pernapasan

4.Penurunan kardiak output

a.Palpasi nadi perifer
Rasional : Penurunan curah jantung dapat menunjukan menurunnya nadi
radial,popliteal,dorsalis pedis & pastibial
b.Observasi kuliat terhadap pucat dan sianosis
Rasional : Pucat menunjukan menurunnya perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya curah
jantung, vasokontriksi & anemia.
c.Pantau TTV
Rasional : TTV dalam batas normal menunjukan kerja jantung normal
d.Kolaborasi pemberian O2
Rasional : Meningkatkan asupan oksigen dan mencegah hipoksia
 Daftar pustaka

Perry dan Potter. 2010. Fumdamentals of Nursing Fundamental Keperawatan Buku 3

Edisi 7. Jakarta:Salemba Medika
NANDA, I. (2018). NANDA International, inc. Diagnosa Keperawatan: Definisi &
klasifikasi 2018-2020 (Budi Anna, et al, Penerjemah). Jakarta: EGC
Nursing Intervention Classification (edisi 6) (Intansari Nurjannah & Roxsana Devi Tumanggor,
Penerjemah). 2013. Philadelphia. Elsevier.
Nursing Outcomes Classification (edisi 5) (Intansari Nurjannah & Roxsana Devi Tumanggor,
Penerjemah). 2013. Philadelphia. Elsevier.
Manurung Santa dkk. 2013 . Gangguan Sistem Pernafasan Akibat Infeksi.DKI. Jakarta:
CV.Trans Media
Atoilah Elang Mohamad dan Kusnadi Engkus. 2013. Askep pada Klien dengan Gangguan
Kebutuhan Dasar Manusia. Penerbit Inmedia