BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Tahapan pemeriksaan1

 Pemeriksaan subyektif (Anamnesis)
a. Identitas pasien, diperlukan bila sewaktu-waktu dokter gigi perlu
menghubungi pasien pasca tindakan,dapat sebagai data ante mortem (dental
forensic). Identitas Pasien pada kasus di scenario yaitu perempuan usia 68
tahun.
b. Keluhan utama (chief complaint), berkaitan dengan apa yang dikeluhkan
oleh pasien dan alasan pasien datang ke dokter gigi. Keluhan utama pasien
pada skenario yaitu ingin dibuatkan gigi tiruan yang pas.
c. Present illness (PI), yaitu mengidentifikasi keluhan utama. Misalnya
dengan mencari tahu kapan rasa sakit/rasa tidak nyaman itu pertama kali
muncul,apakah keluhan itu bersifat intermittent (berselang) atau terus-
menerus, jika intermittent seberapa sering, adakah faktor pemicunya. Pada
Skenario pasien pernah mengguanakan gigi tiruan sebagian lepasan yang
dibuat ditukang gigi tetapi hanya digunakan kurang lebih 3 hari karena gigi
tiruan rahang bawahnya tidak pas dan terasa sakit dipakai terutama
mengunyah.
d. Riwayat medik (Medical History/MH), perlu ditanyakan karena hal ini kan
berkaitan dengan diagnosis, treatment, dan prognosis.
e. Riwayat dental, beberapa riwayat dental yang dapat ditanyakan yaitu:
f. Riwayat keluarga, ini berkaitan dengan faktor herediter.
 Pemeriksaan objektif
a) Pemeriksaan ektra oral, ini bertujuan untuk melihat penampakan secara
umum dari pasien, misalnya pembengkakan dari muka dan leher, pola
skeletal,kompetensi bibir. Hal ini dapat dilakukan dengan cara palpasi
limfonodi, otot-otot mastikasi dan pemeriksaan TMJ.
b) Pemeriksaan intra oral merupakan pemeriksaan yang dilakukan dalam
rongga mulut. Berkaitan dengan gigi dan jaringan sekitarnya (jaringan
lunak maupun jaringan keras). Beberapa yang harus diperhatikan yaitu
 bibir, mukosa labial,n mukosa, dasar mulut dan bagian ventral lidah, bagian
dorsal lidah, palatum, gingiva, dan gigi geligi. Pada kasus di scenario di
dapatkan adanya tonjolan tulang yang tidak beraturan pada region anterior
rahang bawah.
 Pemeriksaan Penunjang
 Panoramik : untuk menilai kondisi dari tulang rahang, mengetahui
keseluruhan dari tulang alveolar, dan melihat adanya sisa akar gigi atau
kelainan patologi lain.
 Chefalogram : untuk melihat hubungan skeletal antero-posterior dan tinggi
tulang alveolar bagian anterior.
 Histopatologi : untuk melihat jaringan yang melapisi eksostosis dan untuk
melihat keadaan tulang dan osteosit.

2.2 Diagnosis pada Kasus2

Berdasarkan gambaran pemeriksaan yang dilakukan pada skenario, dapat
diasumsikan bahwa diagnosis dari kasus adalah BONY EXOSTOSIS, dalam hal
ini terjadi Bony Exostosis jenis Multiple Exostosis, yang merupakan salah satu
kasus langka dimana eksostosis hadir pada regio labial/anterior mandibula.
Etiologi pasti dari eksostosis sebenarnya belum diketahui, meskipun
dalam beberapa literatur menyebutkan bahwa etiologi dari eksostosis ini bisa
diakibatkan oleh adanya faktor genetik, bruxism, inklinasi gigi yang negatif,
overjet yang dalam pada angle class II. Ada juga yang berpendapat dimana
eksostosis pada mandibula ini etiologinya multifaktorial karena menganggap ini
berhubungan dengan gangguan parafungsional dan faktr genetik sebagai faktor
predisposisinya. Bisa juga tonjolan tulang pada kasus ini diakibatkan karena
proses post-extraksi.
Tanda-tanda klinis dari eksostosis adalah :
1. Tonjolan biasanya pada kedua sisi rahang
2. Bisa single atau multiple
3. Bentuknya fusi, nodular, atau lobular
4. Mukosa pembungkusnya tipis sehingga terlihat keputihan, kekuning-
kuningan, atau merah muda
 5. Asimptomatik dan muncul rasa nyeri ketika protesa dipasangkan dimana
protesa menekan mukosa
6. Konsistensi padat
7. Merupakan lesi tulang/abnormalitas yang bersifat benign (lunak).

2.3 Diagnosis Banding pada Kasus2,3

Exotosis Osteosarcoma Chondrosarcoma Ewing’s

sarcoma
Etiologi 1. Tidak diketahui Akibat adanya trauma Tidak jelas Akibat
2. predisposisi adanya
( trauma, fraktur trauma
akar, tekanan yang
berlebih pada
tulang, keturunan,
kekurangan nutirisi
Prevalesi Terjadi pada usia Pada umur 30-40 Pada umur 30-60 Dewasa
dewasa pada tahun tahun muda dan
dekade ke 2 anak-anka
sampai 4 usia 5-25
kehidupan atau 35- th (rata-
65 tahun rata 13th)
dan dapat
terjadi
pada usia
lebih tua
Jenis Tidak perbedaan Tidak perbedaan JK Lebih dominan -
kelamin JK namun laki-laki namun laki-laki lebih pada laki-laki
lebih rentan rentan
Lokasi 1. Palatum 1. RA 1. RA 1. RA
2. Labial 2. RB (anterior) 2. RB 2. RB
3. Bucal 3. Tulang lain
4. Lingual
Ukuran 3.4 cm 1 - Beberapa cm Bervariasi Bervariasi
Gejala 1. Asimtomati 1. Adanya 1. Pertumuha Rasa
k, kecuali rasa nyeri n cepat : sakitnya
 terjadi 2. Maloklusi sakit bersifat
trauma 3. Berkaitan 2. Pertumbuh intermiten
pada dengan an lambat :
mukosa paget sakit saat
diatasnya awal
2. Keras saat terbentuk
dipalpasi

radiografi Radiopak yang Radiopak yang padat Radiolusensi yang Radiopak

menutupi tidak teratur
periapikal gigi dan
sinus maksilla
berbatas jelas
dikeleling oleh
lamina dura dan
berkapsul
Perkemban Lambat (bertahun- Perkembangannya - Secara
gan tahun) cepat (minggu- umum
tahunan) lambat

2.4 Prevalensi dari Kasus

Dari suatucase reportoleh Mansi Bansal ( Journal Clinical and Diagnostik
Research, 2013) untuk kasus multiple eksostosis alveolar secara umum prevalensi
tertinggi terdapat pada kelompok umur 60 tahun keatas yakni 21,7 %
dibandingkan dengan kelompok usia antara 13-19 tahun yakni sebesar 7,8 %.
Kelompok usia lainnya yakni usia 20-29 tahun, 30-39 tahun, 40-49 tahun dan
kelompok usia 50-59 tahun memeiliki frekensi kejadian yang sama di tiap
kelompok.
Sedangkan prevalensi eksosotosis berkaitan dengan jenis kelamin
ditemukan bahwa tidak ada perbedaan signifikan terhadap frekuensi eksosotosis
pada laki-laki dan perempuan. Eksosotosis selalu tumbuh selama periode
kehidupan seseorang. Kasus eksostosis sangat jarang terjadi pada rentan usia
dibawah 10 tahun.
2.5 Syarat Ideal Edentulous5
 1. Lingir pada mandibula dan maksila cembung dan luas
2. Jaringan lunak pada daerah yang akan mendukung protesa misalnya, lingir
alveolar sisa, tidak bergerak
3. Vestibulum fasial dan lingual cukup dalam sehingga memberi tempat
yang cukup untuk menempatkan perluasaan sayap protesa
4. Hubungan antar lingir yang baik
5. Bentuk palatum melengkung
6. Hamular notch cukup luas
7. Dukungan tulang yang memadai
8. Tidak ada jaringan lunak yang mempunyai ketebalan berlebih
9. Tidak ada jaringan parut pada lingir
10. Tidak ada undercut/tonjolan permukaan yang ekstrem
11. Perlekatan otot tidak terlalu tinggi
12. Lingir berbentuk U dan tidak berbentuk V atau berlingir tajam seperti
pisau

2.6 Faktor prtimbangan sebelum memilih perawatan6 :

Sebelum kita melakukan perawatan ada beberapa hal yang perlu kita
perhatikan. Dental prostetik dapat meningkatkan kesuksesan dalam penggunaan
alat prostetik pada pasien edentulous. Tujuan dari bedah prostetik untuk
menghasilkan lingkungan anatomik yang baik dan  membuat stuktur pendukung
yang baik untuk pembuatan gigi tiruan.
a. Evaluasi yang seksama terhadap pasien adalah yang terpenting dalam
menentukan apakah seseorang diindikasikan untuk pembedahan dan prosedur
perawatan apa yang paling tepat.
b. Kemampuan fisik dan psikologi pasien untuk bertoleransi terhadap protesa
konvensional harus ditentukan sejak awal dalam proses evaluasi. Beberapa pasien
tidak dapat beradaptasi dengan protesa konvensional bagaimanapun baiknya dan
cekatnya protesa tersebut.
c. Konsultasi dengan seorang prostodonsia sangat penting dalam menentukan.
prosedur yang tepat menghadapi kebutuhan perawatan protetik bagi setiap pasien.
d. Bentuk processus alveolar
Pada pembuatan gigi tiruan dibutuhkan prosessus alveolaris yang dapat
memberikan kontak serta dukungan yang maksimal. Karena itu, selain
 menghilangkan undercut yang dapat mengganggu pemasangan gigi tiruan, maka
dalam melakukan perawatan harus diperhatikan bentuk processus alveolarisyang
baik, yaiut bentuk U yang seluas mungkin, sehinga dapat menyebarkan tekanan
mastikasi pada permukaan cukup luas.

e. Sifat tulang yang diambil

Untuk mendapatkan suatu hasil terbaik, maka suatu gigi tiruan harus
terletak pada tulang kompkata, bukan tulang spongiosa. Karena itu, pada waktu
melakukan pembuangan tulang yang banyak, harus diusahakan mempertahankan
korteks tulang pada saat membuang tulang medular yang lunak. Hal ini
disebabkan karena tulang spongiosa lebih cepat dan lebih banyak mengalami
resorbsi dibandingkan tulang kompakta.
f. Usia pasien
Semakin muda usia psien maka jangka waktu pemakaian gigi
tiruansemakin lama. Tulang pda pasien muda lebih plastis dan lebih cenderung
mengalami resorpsi disbanding atropi serta pemakaian tulang alveolar lebih lama
dari padapasien tua. Jadi , pembuangan tulang pada pasien muda dianjurkan lebih
sedikit dan mungkin tidak perlu dilakukan trimming tulang.
g. Penambahan free graft
Jika pada waktu pencabutan gigi dilakukan ada tulang yang secara
tidak sengaja terbuang/ terlalu banyak diambil maka harus diusahakan untuk
mengembalikan pecahan tulang tersebut ke daerah operasi. Pecahan tulang ini
disebut graft. Replantasi graft ini dapat mempercepat proses pembentukan tulang
baru serta mengurangi resorbsi tulang. Boyne mengatakan penggunaan
autogenous bone graft lebih baik dari pada homogenous dan heterogenous bone
graft untuk pencangkokan dan semakin banyak sumsum tulang dan sel sel
endosteal pada tulang semakin baik.
h. Proses resorpsi tulang
Pada peridontitis tingkat lanjut ditandai dengan resorpsi tulang
intraradikular maka perawatan harus ditunda sampai soket terisi oleh tulang baru.
Penundaan 4 -8 inggu ini, dapat menghasilkan bentuk sisa ridge yang lebih baik.
Selain itu, harus diinagt juga bahwa pada setiap pembedahan selalu terjadi
resoprsi tulang, maka harus dihindari terjadinya kerusakan tulang yang berlebih
 akibat suatu tindakan bedah, karena keadaan ini dapat mempengaruhi hasil suatu
perawatan.

2.7 Jenis-jenis perawatan preprostetik7,8

a. Alveolektomi
Alveolektomi merupakan suatu tindakan bedah radikal untuk
mereduksi atau mengambil procesus alveolus disertai dengan pengambilan
septum interdental dan inter radikuler sehingga bisa di laksanakan aposisi
mukosa, yaitu suatu prosedur yang dilakukan untuk mempersiapkan ridge
alveolar sebelum dilakukan terapi radiasi. Alveolektomi adalah suatu tindakan
bedah untuk membuang prosesus alveolaris, baik sebagian maupun seluruhnya.
Adapun pembuangan seluruh prosesus alveolaris yang lebih dikenal sebagai
alveolektomi diindikasikan pada rahang yang diradiasi sehubungan dengan
perawatan neoplasma yang ganas. Karena itu penggunaan istilah alveolektomi
yang biasa digunakan tidak benar, tetapi karena sering digunakan maka istilah
ini dapat diterima. Alveolektomi sebagian bertujuan untuk mempersiapkan
alveolar ridge sehingga dapat menerima gigi tiruan. Tindakan ini meliputi
pembuangan undercut atau cortical plate yang tajam; mengurangi
ketidakteraturan puncak ridge atau elongasi; dan menghilangkan eksostosis

Indikasi alveolektomi :
a. Indikasi dari prosedur alveolektomi jarang dilakukan tetapi biasanya pada
dilakukan pada kasus proyeksi anterior yang berlebih pada alveolar ridge pada
maxilla atau untuk pengurangan prosesus alveolaris yang mengalami elongasi.
Area yang berlebih tersebut dapat menimbulkan masalah dalam estetik dan
stabilitas gigi tiruan. Pembedahan ini paling banyak dilakukan pada maloklusi
kelas II divisi I. Alveolektomi juga dilakukan untuk mengeluarkan pus dari
suatu abses pada gigi.
b. Alveolektomi di indikasikan juga untuk preparasi rahang untuk tujuan prostetik
yaitu untuk memperkuat stabilitas dan retensi gigi tiruan.
c. Menghilangkan alveolar ridge yang runcing yang dapat menyebabkan :
neuralgia,protesa tidak stabil,protesa sakit pada waktu dipakai.
d. Menghilangkan tuberositas untuk mendapatkan protesa yang stabil dan enak
dipakai
 e. Menghilangkan undercut.
f. Penyakit periodontal yang parah yang mengakibatkan kehilangan sebagian kecil
tulang alveolarnya.
g. Ekstraksi gigi yang traumatik maupun karena trauma eksternal.

Kontra indikasi alveolektomi:

a. Pasien dengan penyakit sistemik
b. Periostitis
c. Periodontitis

b. Alveoplasti
Alveoplasti adalah suatu tindakan bedah untuk membentuk prosesus alveolaris
sehingga dapat memberikan dukungan yang baik bagi gigi tiruan immediate
maupun gigi tiruan yang akan dipasang beberapa minggu setelah operasi
dilakukan. Alveoloplasti dilakukan dengan tujuan untuk membentuk prosesus
alveolaris setelah tindakan pencabutan gigi, memperbaiki abnormalitas dan
deformitas alveolar ridge yang berpengaruh dalam adaptasi gigi tiruan,
membuang bagian ridge prosesus alveolaris yang tajam atau menonjol,
membuang tulang interseptal yang terinfeksi pada saat dilakukannya
gingivektomi, mengurangi tuberositas agar mendapatkan basis gigi tiruan yang
baik, atau untuk menghilangkan undercut-undercut, serta memperbaiki
prognatisme maksila sehingga didapatkan estetik yang baik pada pemakaian gigi
tiruan. Alveoplasti terbagi atas :
1. Alveoplasti tunggal
Alveoplasti tunggal bisa dilakukan bersamaan dengan tindakan
pembedahan atau dilakukan sesudah pencabutan. Untuk itu dibuat insisi ellips
dengan kedua ujung berbentuk segitiga di sebelah mesial dan distal. Setelah itu
flap dibuka ke pertemuan antara mukosa bergerak dan cekat. Serpihan tulang atau
tulang yang terpisah dari periosteum yang terjadi karena pencabutan dibuang
dahulu baru kemudian diikuti dengan reduksi undercut dan tonjolan-tonjolan
tulang lainnya. Bisa dilakukan dengan menggunakan tang rongeur atau dengan
bur disertai irigasi larutan salin steril.
Bila terjadi erupsi berlebihan atau supraerupsi sering diperlukan kembali
pembentukan celah antar lingir. Hal ini dapat diperoleh dengan reduksi vertikal
 terhadap residual ridge. Pada rahang bawah perlu diperhatikan adanya n.mentalis
dan pada rahang atas perlu dihindari terbukanya sinus.

2. Alveoplasti multipel

Biasanya dilakukan per-kuadran segera sesudah pencabutan gigi.

Tekniknya sama dengan alveoplasti tunggal. Tulang- tulang yang mengalami
trauma waktu pencabutan, penonjolan-penonjolan yang tajam, eksostosis atau
daerah yang menyebabkan undercut yang besar diambil dari posterior ke anterior.
Jahitan dilakukan dari belakang ke depan dengan arah jarum dari bukal ke
lingual. Tujuan utama penjahitan adalah stabilisasi flap terhadap prosesus
alveolaris. Bukan mendekatkan tepi-tepi mukosa.

2.8 Prognosis sesuai Kasus9

Prognosis pada kasus eksostosis umunya baik, jika pasien dengan keadaan
yang baik/tidak ada penyait kronis, perawatan dapat dilakukan dengan tepat.
Ataupun jika ada penyakit sistemik maka dapat ditangani dengan pramedikasi
yang tepat. Selain itu, juga harus diperhatikan kondisi jaringan keras dan jaringan
lunak dari tulang alveolar, seperti bentuk processus alveolaris , sifat tulang yang
diambil, dap roses resorbsi tulang.

2.9 Penatalaksanaan sesuai kasus9

a. Renacana perawatan
Rencana perawatan untuk kasus eksostosis multiple regio anterior pada kasus
ini adalah alveoplasti.
b. Instrumen yang digunakan:
- Handpiesce Low Speed
- Bur Tulang
- Pisau Bedah
- Periosteal Elevator
- Rounger Forceps
- Bone File
- Needle Holder
- Gunting Jaringan
- Retractor
 - Surgical Suction
- Irigasi
- Jarum
- Benang jahit
c. Prosedur Alveoplastik:
1. Menggunakan Alat Pelindung Diri mengacu pada kewaspadaan universal
2. Desinfeksi daerah kerja dengan povidon iodine
Insisi pada area benjolan, mentok ke tulang, lalu gores untuk membuka
flapnya dengan blade no. 15 secara full thicknes
3. Kontrol perdarahan
Dengan menggunakan bur rotary/bone removal instrument (knable tang)
untuk menghilangkan benjolan tulang tersebut, lalu menghaluskan tulang atau
area tersebut dengan menggunakan bone file
4. Setelah halus, lakukan irigasi dengan larutan salin sehingga seluruh partikel
tulang dan debris terangkat
5. Kembalikan flap lalu lakukan suturing untuk meminimalkan perdarahan dan
menyegel jaringan
6. Medikasi dengan analgesic dan antibiotic
7. Instruksi post operasional secara tertulis maupun verbal
8. Instruksi untuk kontrol kembali 1 atau 2 minggu pasca tindakan dan pelepasan
jahitan

2.10 Komplikasi10 :
Dalam melakukan suatu bedah tidak terlepas dari kemungkinan
terjadinya komplikasi, komplikasi yang mungkin terjadi antara lain :
- rasa sakit
- Hematoma
- Pembengkakan yg berlebihan
- Timbulnya rasa tidak enak pasca operasi ( ketidaknyamanan)
- Proses penyembuhan yg lambat
- Resorpsi tulang berlebih
- Osteomyelitis