LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI T DENGAN BBLR

RDS DI RUANG MELATI RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Disusun Oleh :

1. PUTU GEDE WIDIANTORO (NIM :170104100)

2. RESTI TRI KUSUMADEWI (NIM :170104106)
3. RIDWAN SAPUTRA (NIM :170104108)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1 PROFESI NERS

STIKES HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2017
A. IDENTITAS

Nama Bayi : By T

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Dirawat : 25 November 2017

Alamat :Ajibarangrt 03rw01

Diagnosa dirawat : BBLR dengan RDS

Tanggal lahir/usia :25 November 2017

Nama orangtua : Ayah : Tn. S Ibu : Ny. A

Pendidikan : Ayah : SMA Ibu : SMA

Pekerjaan : Ayah : Swasta Ibu : IRT

Usia : Ayah : 30 Th Ibu : 27 Th

B. KELUHAN UTAMA

Bayi Berat Lahir Rendah

C. RIWAYAT BAYI

Apgar score : 1” 7 5” 8

Usia gestasi : 31 Minggu + 1 Hari

Berat lahir bayi : 2050 gran

Panjang badan : 43 cm

Lingkar kepala : 29 cm

Usaha napas : Spontan, Dengan Bantuan oksigen

CVV
Pengeluiaran mekonium dalam 24 jam : ya tidak
CVCVV
Urinasi dalam 24 jam : ya tidak

2
 Apakah anak mengalami :

Bayi kuning Kemerahan BB tidak stabil

Kebiruan Problem menyusui

Komplikasi persalinan : Tidak ada

D. RIWAYAT IBU

1. Riwayat kehamilan (pre natal)

Usia ibu saat hamil : 20 Tahun

Usia kehamilan : 31 Minggu + 1 Hari

GPA : G2 P1A0

Frekuensi pemeriksaan kehamilan : 1 bulan sekali di rumah sakit

Keluhanyang dialami selama hamil : Mual Muntah

Kebiasaan saat hamil : Tidak ada

Imunisasi TT : 2 kali

Golongan darah ayah/ibu : Tidak terkaji

Komplikasi kehamilan : Solusio Plasenta

2. Riwayat persalinan (intra natal)

Jenis persalinan : Spontan

Indikasi tindakan persalinan : PPI kala 2, ketuban pecah 10 menit

sebelum lahir

Lama Persalinan : 1 jam

Tempat persalinan : RSMS

Penolong persalinan : Bidan dan Dokter

3
 3. Riwayat pasca persalinan (post natal)

Lama pemberian ASI eksklusif : Semampunya ibu memberikan ASI

Cara pemberian ASI : Setiap bayi menangis

E. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. Keadaan umum : Berat badan bayi rendah

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda vital : N : 152x/menit, S : 37,50C, RR : 49x/menit

Antropometri Saat lahir Saat pengkajian

Berat badam 2050 gr 2150 cm
Panjang badan 43 cm 44cm
Lingkar kepala 29 cm 29 cm
4. Pengkajian reflek primitif

Moro Genggam tangan

Genggam kaki Sucking

Rooting Neck righting Gallant

5. Tonus/aktivitas :

Aktif

Menangis

6. Kepala dan leher

a. Fontanel anterior : Lunak

b. Fontanel posterior : Lunak

c. Sutura sagitalis : Batas tegas

d. Gambaran wajah : Simetris

e. Kondisi kepala setelah lahir : Caput succedanum

4
 f. Bentuk kepala : Microcephaly

g. Leher : Simetris

7. Mata

a. Kondisi mata : Bersih

b. Bentuk mata : Simetris

c. Jarak interkantus : Normal

d. Sclera : Ikterik

e. Konjungtiva : An-anemis

f. Strabismus : Tidak ada

g. Katarak kongenital : Tidak ada

8. Telinga dan hidung

a. Telinga : Normal

b. Hidung : Simetris

9. Wajah

a. Bentuk wajah : Simetris

b. Kelainan : Tidak terdapat kelainan

10. Abdomen

a. Palpasi dan bentuk abdomen : Lunak

b. Lingkar perut : 25 cm

c. Liver : Teraba

d. Toraks

Pengembangan dada : Simetris

Bentuk dada : Normal

5
 Irama napas : Regular

Retraksi interkostal : ya

Bunyi jantung : Regular

Pernapasan : menggunakanalat bantu ventilator

Bunyi jantung : Normal sinus rhytm (NSR),

Waktu pengisian kapiler : < 3 detik

Nadi : 152x/menit

11. Ekstremitas

Gerakan bebas

Ekstremitas atas : Normal

Ekstreitas bawah : Normal

Panggul : Normal

12. Ubilicus : Normal

13. Genital : Normal

14. Anus : Paten

15. Spina : Normal

16. Kulit

a. Warna : Kemerahan

b. Tanda lahir : Tidak ada

c. Turgor kulit : Elastis

d. Kondisi kulit : Normal

17. Suhu

a. Lingkungan : Infant Warmer

6
 b. Suhu kulit : 37.5°c

F. RIWAYAT SOSIAL

1. Struktur keluarga

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Pasien

2. Budaya : Tidak terkaji

3. Suku : Jawa

Agama : Islam

Bahasa : Jawa

4. Masalah sosial : Tidak ada

5. Hubungan dengan orangtua bayi

Ibu Tingkah laku Ayah

Ya Menyentuh Ya
Ya Memeluk Tidak
Ya Berbicara Tidak
Ya Berkunjung Ya
Ya Kontak mata Ya

G. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Tindakan operasi : Tidak ada

2. Status nutrisi : Pasien saat ini diberikan ASI eksklusif setiap kali

menangis dan BAB 2x sehari

3. Status cairan : pasien terpasang infus Dextrose 10%

7
4. Obat atau terapi :

a. IVFD D10 % + KCL 10CC + Nacl 3/20cc

b. O2 Kanul nasal 1lpm

c. Ampicilin 3x3 mg

d. Gentamisin 1x9 mg

e. Aminophilin 3x3 mg

f. Aminofusin 60 cc/hari

g. KMC

h. Infant Warmer

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Laborat

Jenis Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit 17310 10^3/ul 5000 – 19.500
Eritrosit 4,1 10^6/ul 3,7 – 6,1
Hemoglobin 15,1 g/dl 12,7 – 18,7
Hematokrit L 43 % 42 – 62
Trombosit L 69.000 10^3/ul 217.000-497.000
MCHC H 35 % 26-34
RDW H 15,8 % 11,5 -14,5
Eusinofil 3,3 % 1-5

6. Skore DOWNE
Skor DOWNE : 3 (Gangguanpernafasanringan)
Pernafasan : 0 (< 60 x/menit)
Retraksi : 0 (tidakadaretraksi)
Sianosis : 1 (hilangdenganpemberianoksigen)
Air entry : 1 (penurunanringanudaramasuk)
Merintih : 1 (dapatdidengardenganstetoskop)
Jumlah : 3 (< 4: gangguanpernafasanringan)

8
ANALISA DATA
Data focus Problem Etiologi
DS : - Ketidakefektifan pola napas Imaturitas neurologis
DO : -RR : 37,5x/menit
-HR : 152x/menit
-S : 37.5°C
-Terpasang O2 1
liter
-sianosis hilang
dengan oksigen
-BBLR:
2050gram
-Skor Downe 3

9
 DS : - Resiko infeksi Defisiensi Pertahanan
DO : - akral hangat Tubuh
- Leukosit :
17310 u/l
- Injeksi
ampicilin 3 mg
- BBLR 2050
- Memakai
infant warmer
- Trombosit:
69.000/ul

PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas neurologis
2. Resiko infeksi berhubungan dengan defisiensi pertahanan tubuh.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa NOC NIC
keperawatan
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Airway management
pola napas keperawatan selama 3 x 24 jam - Posisikan bayi untuk
berhubungan diharapakan ketidakefektifan pola memaksimalkan
dengan imaturitas napas dapat teratasi dengan ventilasi
neurologis kriteria hasil: - Lakukan fisioterapi
Respiratory status: Ventilation dada bila perlu
Indikator IR ER - Auskultasi suara napas
Menunjukan 4 5 - Monitor status oksigen
jalan napas - Pertahankan jalan
yang paten napas paten
Tanda-tanda 4 5
- Monitor suhu ruang

10
 vital dalam dan kelembaban
rentang
normal
Keterangan:
1. Sangat Berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Perawatan tempat insisi
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam Kontrol infeksi
dengan defisiensi diharapkan tidak ada tanda-tanda - Monitor proses
pertahanan tubuh infeksi dengan kriteria hasil: penyembuhan
Kontrol resiko: proses infeksi - Cegah kontak dengan
Indikator IR ER orang yang terinfeksi
Suhu 36-37 0C 4 5 - Cuci tangan sebelum
Tidak terjadi 4 5
sesudah melakukan
infeksi
Tidak ada tanda- 4 5 tindajkan
tanda infeksi - Gunakan masker tiap
Keterangan : kali setiap kali kontak
1. Sangat berat dengan bayi
2. Berat - Pastikan semua
3. Sedang perawatan yang kontak
4. Ringan dengan bayi dalam
5. Normal kedaan bersih
- Kolaborasi pemberian
terapi antibiotik

IMPLEMENTASI HARI 1
Tgl/jam No Implementasi Respon Paraf
Diagnosa

11
04/12/201 I - Memonitor respirasi S:-
7 dan O2 pasien O : RR : 49x/menit
22.00 - Terpasang O2
nasal 1 lpm
- Terdapat
retraksi
dinding dada
- Skor downe 3
- Memonitor suhu S:-
pasien O:
22.00 - Suhu 37.5°C
- Menangis
- Terpadang
infant warmer
04/12/201 II - Memeriksa TTV dan S : -
7 keadaan umum O :- N: 152 x/menit
22.00 - RR : 49
x/menit
- Suhu 37.50C
- KU: cukup

- Memonitor suhu S:-

22.00 tubuh pasien warna O: - suhu37.50C
kulit dan hasil lab - Menangis
- Leukosit
17310 u.l
- Trombo 69.00
- Warna kulit
kemerahan
- Terpasang
infant warmer

12
 - Memberikan injeksi S :-
ampicilin 90 mg O : - pasien terlihat
05.30 tenag saat
diberikan injeksi
melalui IV

- Aminophilin 3 mg S :-
O : - pasien terlihat
tenag saat
diberikan injeksi
melalui IV

EVALUASI HARI 1
Tgl/jam Diagnosa Evaluasi Paraf
keperawatan
05/12/201 I S:-
7 O : - pasien terpasang O2 nasal 1
06.00 liter
- Skor Downe 3
- Sianosis (-)
- Rr 49 x/menit
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Menunjukan jalan 4 5
napas yang paten
Tanda-tanda vital 4 5
dalam rentang
normal

13
 P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola napas
- Monitor O2

05/12/201 II S :-
7 O : - suhu 37.5 0C
06.00 - Menangis (+)
- Leukosit 17310 /ul
- Trombosit 69.000 /ul
- Menggunakan infant warmer
- Inj. ampicilin 90 mg
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Suhu 36-37 0C 4 5
Tidak terjadi 4 5
infeksi
Tidak ada tanda- 4 5
tanda infeksi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi
dan monitor suhu tubuh

IMPLEMENTASI HARI KE 2
Tgl/jam No Diagnosa Implementasi Respon Paraf
05/12/201 I - Memonitor O2 S :-
7 O : - pasien masih
08.00 terpasang O2
nasal 1 liter
- RR 45x/menit
- N 140x/menit
- suhu 36.6°C
- skor dwone 3
- Memonitor suhu S:-

14
 08.00 pasien O:
- Suhu 37.6°C
- Menangis
- Terpadang infant
warmer
-
05/12/201 II - Memandikan S :-
7 pasien dengan O :- pasien menangis
07.30 air hangat saat dimandikan

- Menganjurkan S:
11.00 ibu pasien untuk O : - Ibu pasien
memberikan ASI memberikan ASI
dan melakaukan - KMC
KMC

- Memberikan S :-
08.00 injeksi ampicilin O : - pasien terlihat
90 mg tenag saat
diberikan injeksi
melalui IV
- Memberikan
injeksi S :-
08.00 Aminophilin 3 O : - pasien terlihat
mg tenag saat
diberikan injeksi
melalui IV
- Memberikan
injeksigentamisi S :-
08.00 n 9 mg O : - pasien terlihat
tenag saat

15
 diberikan injeksi
melalui IV

EVALUASI HARI KE 2
Tgl/jam Diagnosa Evaluasi Paraf
keperawatan
05/12/201 I S:-
7 O : - Terpasngan oksigen 1 lpm
13.00 - Skor Downe 3
- Infant warmer (+)
- Ku cukup
- RR 45 x/menit
- N 140 x/menit
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Menunjukan jalan 4 5
napas yang paten
Tanda-tanda vital 4 5
dalam rentang
normal

P : pertahankan Intervensi
- Monitor pola napas
- Monitor O2
05/12/201 II S :-
7 O : - S : 36,6°C

16
13.00 - Menangis (+)
- KMC (+)
- Ku. Cukup
- N. 140 x/menit
- RR. 45 X/menit
A : Masalah teratasi
Indikator IR ER
Suhu 36-37 0C 5 5
Tidak terjadi 5 5
infeksi
Tidak ada tanda- 5 5
tanda infeksi
P : Pertahankan intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi

IMPLEMENTASI HARI KE 3
Tgl/jam No Diagnosa Implementasi Respon Paraf
06/12/201 I - Memonitor O2 S :-
7 O : - pasien masih
08.00 terpasang O2
nasal 1 liter
- RR 47 x/menit
- N 142 x/menit
- suhu 36.4°C
- skor dwone 2
- Memberikan S:-
08.00 sonde ASI O: - sonde 20 CC
- residu bersih
- Melakukan S: - Ibu mengatakan
11.00 KMC bayinya
menghisap ASI
O: - Bayi tenang

17
 II S:-
08.00 - Memonitor suhu O:
pasien - Suhu 37.4°C
- Menangis
Terpadang infant
warmer
08.00 - Memandikan S :-
pasien dengan air O :- pasien menangis
hangat saat dimandikan

11.00 - Menganjurkan S:
ibu pasien untuk O : - Ibu pasien
memberikan ASI memberikan
dan melakaukan ASI
KMC - KMC

08.00 - Memberikan S :-
injeksi ampicilin O : - pasien terlihat
90 mg tenag saat diberikan
injeksi melalui IV

- Memberikan S :-
08.00 injeksi O : - pasien terlihat
Aminophilin 3 tenag saat diberikan
mg injeksi melalui IV

08.00 - Memberikan S :-
injeksigentamisi O : - pasien terlihat

18
 n 9 mg tenag saat diberikan
injeksi melalui IV

EVALUASI HARI KE 3

Tgl/jam Diagnosa Evaluasi Paraf

keperawatan
06/12/201 I S:-
7 O : - Terpasngan oksigen 1 lpm
13.00 - Skor Downe 2
- Infant warmer (+)
- Ku cukup
- RR 47 x/menit
- N 142 x/menit
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Menunjukan jalan 4 5
napas yang paten
Tanda-tanda vital 5 5
dalam rentang
normal
P : pertahankan Intervensi
- Monitor pola napas
- Monitor O2
S :-
O : - S : 36,4°C
- Menangis (+)
- KMC (+)
- Ku. Cukup
- N. 142 x/menit
- RR. 47 X/menit

19
A : Masalah teratasi
Indikator IR ER
Suhu 36-37 0C 5 5
Tidak terjadi 5 5
infeksi
Tidak ada tanda- 5 5
tanda infeksi
P : Pertahankan intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi

20