BENTUK OPEN CASE DENGAN ADDITIONAL DATA BENTUK STATUS

LENGKAP

DATA TAMBAHAN (FORMAT STATUS IPD)

I. Identitas
1. Nama : Tn.G
2. Umur : 30 tahun
3. Alamat : Dinoyo
4. Status : Menikah
5. Suku : Jawa
6. Bangsa : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Pegawai Swasta
9. Pendidikan : S1 Ekonomi
10. MRS : -
11. No.Register : 52231

II. Anamnesa
Keluhan utama : Kedua kaki bengkak
Riwayat Penyakit Sekarang : Kedua kaki Bengkak
Anamnesa Umum:
Kulit
Perubahan warna kulit – Perubahan kuku – Perubahan rambut –
Gatal-gatal – Rash –
Mata
Penglihatan kabur – Merah – Photophobia –
Nyeri –
Telinga dan Hidung
Tuli - Tinnitus – Discharge –
Perdarahan – Obstruksi – Pilek –
Mulut dan Tenggorokan
Gusi berdarah – Sakit tenggorokan – Stomatitis –
Nyeri lidah – Sakit gigi – Sakit / Sukar menelan -
Serak –
Leher
Sakit tengkuk – Kaku – Pembesaran gondok –
Pembesaran kelenjar –
Mammae
Nyeri – Benjolan – Perdarahan –
Discharge – Retraksi –
Pernapasan
Batuk – Riak – Hemoptue –
Kontak dengan penderita TB – Sesak nafas – Suara nafas bunyi
–
Jantung dan peredaran darah
Berdebar- debar – Nyeri dada saat Istirahat – Ortophnea –
Cyanosis – Edema –
Paroksismal noctumal dyspnea –
Saluran Pencernaan Makanan
Nafsu makan menurun - Mual – Muntah–
Kembung – Ructus – Nyeri ulu Hati –
Penggunaan antasida – Mules – Hematemesis –
Melena – Perubahan kebiasaan BAB – Diare –
Konstipasi - Kotoran seperti dempul – Hemorrhoid –
Tinja berdarah – Tinja berlendir –
Saluran Kencing
 Dysuria – Nocturia – Polakisuria –
Polyura – Anuria – Hematuria –
Warna urine kuning gelap - Penyakit kelamin – Sakit pinggang –
Kolik – Ngompol – Inkontinensia –
Discharge – Batu –
Syaraf
Sakit kepala – Pusing – Kunang-kunang –
Geringgingen – Paralisis – Kejang luka –
Gangguan pergerakan – Gangguan rasa –
Otot, Tulang dan Sendi
Nyeri sendi – Kejang – Kelemahan –
Atrofi Otot – Nyeri sendi – Pembengkakan Sendi –
Kaku sendi –
Endokrin
Polydipsi – Polyphagi – Polyuri –
Intoleransi terhadap panas – Intoleransi terhadap dingin –
Perubahan distribusi rambut – Perubahan suara –
Darah
Kepucatan – Epistaxis – Gusi berdarah –
Mudah berdarah – Mudah kebiru-biruan – Pembesaran kelenjar –
Kebidanan dan Kandungan
Menarche : - Tahun Siklus teratur / Tidak: …-….hari

Climacterium : -Tahun Perdarahan pervaginam – Vaginal discharge –

Amenorrhoe – Kontrasepsi – Abortus –
Penyakit yang pernah diderita
Difteri – Tifus – Malaria –
Peny.Kuning – TBC – Radang paru-paru –
Demam menahun – Asma – Alergi –
Kejang – Jantung – Bengkak sendi –
Penyakit Ginjal + : Glomerulonephritis Kronis
Makanan
Nasi + Jagung – Sayur +
Tahu + Tempe + Ikan +
Telor + Susu +
Kualitas : Baik Kuantitas : Baik
Kebiasaan
Rokok – Kopi - Jamu : -
Alkohol – Olahraga +
Riwayat Keluarga
Ayah : hidup
Ibu : hidup
Istri : hidup
Saudara: hidup 1 orang
Anak : hidup 1 orang
Riw.Penyakit keluarga : -

III. Status Present tanggal : 18 Maret 2017 JAM 15.00 Wib

Keadaan umum : Baik Kesadaran/GCS : 456
Tampak Sakit : Ringan Letak : Aktif
Keadaan Kulit : dbn Turgor : > 2 detik
Gizi : Baik
Nadi : 90 x /menit, regular, kuat Suhu axiler : 36,6 oC
Tekanan darah : 140/60 mmhg Suhu Rectal : 36,8 oC
Pernafasan : dbn Frekuensi nafas: 16X/min, regular
Tinggi badan : 157 cm
Berat badan 55 kg Body mass indexs : 22,3 kg/m2
IV. Status Generalis
Kepala
Bentuk : Oval Rambut : dbn
Nyeri tekan/Nyeri ketok : –
Mata
Enophtalmus – Eksophtalmus – Edema Kel.Mata –
Strabismus – Nistagmus – Visus 5/5
Pupil Isokor R.cahaya +/+ R. konvergensi +/+
Conjuctiva pucat +/+ Kornea: t.a.a Iris t.a.a
Sklera t.a.a
Telinga
Pendengaran – Radang – Sekret –
Hidung
Buntu – Nyeri tekan – Radang –
Sekret –
Mulut
Bibir t.a.a Lidah t.a.a Gusi t.a.a
Mukosa pipi t.a.a Gigi geligi t.a.a Uvula t.a.a
Pharinxs t.a.a Tonsil t.a.a
Leher
Pulsasi – Getaran – Bendungan vena –
JVP = R + 2 H2O Trachea di tengah Kelenjar gondok t.a.a
Tumor – Kelenjar leher t.a.a Kaku kuduk –
Spider nevi –
Thorax
Bentuk dada simetris normal Keadaan otot t.a.a Tumor –
Pernafasan : cepat, normal Mammae t.a.a Kolateral –
Paru
Muka Belakang
Inspeksi Kiri Kanan Kiri Kanan
Bentuk S = D S = D
Saat nafas S = D S = D
Pembenjolan - = - - = -
Penarikan - = - - = -
Pemipihan - = - - = -
ICS - = - - = -
Palpasi
Waktu nafas S = D S = D
ICS S = D S = D
Stem frem S = D S = D
Perkusi
Suara S S S S
S S S S
S S S S
Batas paru hati ICS V Dextra ICS V Dextra
Ekskursi - - - -
Auskultasi
Suara nafas V V V V
V V V V
V V V V
Suara +an Rh – - Wh – - Rh – - Wh – -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
Bronchofoni - - - -
 Jantung
Inspeksi
Voussore caardiaque – Pulsasi precordial/episgatrium –
Iktus cordis:
Palpasi
Iktus Cordis : Fremissement –
Perkusi
Batas jantung kiri MCL sinistra ICS V
Batas jantung kanan SL Dextra ICS IV
Pinggang jantung Parasternal Line ICS III (+)
Lain-lain
Auskultasi
Frek.Denyut jantung 75 x / menit, regular
Suara jantung I tunggal Suara jantung II Tunggal
Suara tambahan – Bising – Friction Rub –
Pembuluh darah
A. Temporalis Teraba S=D A. carotis Teraba S=D
A. Femoralis Teraba S=D A. Poplitea Teraba S=D
A. Brachialis Teraba S=D A. Radialis Teraba S=D
A. Tibialis Post Teraba S=D A. Dorsalis pedis Teraba S=D
Abdomen
Inspeksi
Bentuk : Pengembangan Umbilikus t.a.a
Kolateral– Caput medussae – Tumor –
Palpasi
Dinding perut Undulasi– Tumor –
Hepar : dbn Lien : dbn
Vesica felea : dbn Ren D/S:
Perkusi
Meteorismus – Shifting dullness –
Auskultasi
Peristaltik usus : Bruitz – Bising gesek –
Columna vertebralis
Skoliosis – Kifosis – Nyeri tekan –
Nyeri ketok Lain-lain
Ekstremitas
Atas Bawah
Kiri Kanan Kiri Kanan
Tremor - - Tremor - -
Udema - - Udema + +
Varises - - Varises - -
Sendi N N Sendi N N
Tulang N N Tulang N N
Otot N N Otot N N
R.Fisiologis + + R.Fisiologis + +
R.Patologis - - R.Patologis - -
Jari tabuh - - Jari tabuh - -
Kuku - - Kuku - -
Genitalia
Rambut + Jarang Hernia – Hydrocele –
Sekret – Lain-lain –

Laboratorium
Darah Lengkap Urinalisis
Hb: 10 gr/dl pH 7,5
Leukosit: 11.000 BJ urine 1.030
Eritrosit: 3.500.000 Glucose -
Trombosit: 150.000 Protein : +3
Hematokrit 50% Nitrit +
Leukosit +1
Kimia Darah Pemeriksaan Radiologis
Elektrolit USG : renal mengecil
Natrium : 140meq/dl
Kalium : 4 meq/dl
Kimia Darah
Kolesterol total : 180mmol/ml
Trigliserida : 150 mmol/ml
SGOT : 25
SGPT : 30
Protein total 4,0 ()
Albumin : 2,5 ()
Globulin : 1,5 ()

DIAGNOSIS

Hipoproteinemia et causa Glomerulonephritis Kronis

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Hipoproteinemia et causa Glomerulonephritis Kronis

Hipoproteinemia et causa Sirosis Hepatik
Hipoproteinemia et causa Heart Failure
Hipoproteinemia et causa Defisiensi Protein

PENATALAKSANAAN

KRS
Captopril 25 mg p.o 2 dd 1 a.c
Losartan 50 mg p.o 1 dd 1
Furosemide 20 mg p.o 1 dd 1
RESUME KASUS
Tn. G 30 tahun datang ke poli umum dengan keluhan kedua kaki bengkak. Tn.G mengaku
memiliki masalah di ginjalnya. Dari hasil pemeriksaan didapatkan TD 140/60, Tax 36,6 oC,
nadi 90x/menit, RR 16x/menit.
Dari hasil tersebut disimpulkan bahwa ddx suspect Hipoproteinemia et causa
Glomerulonephritis Kronis
dan perlu ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang.

SOAP

date Subyektif Obyektif Assesment Planning

18/03/ RPS: Sakit : Ringan WDx: KRS
2017 Kaki Turgor : > 2 detik Hipoproteinemia et Captopril 25
15.00 bengkak Nadi : 90 x /menit, regular, causa mg p.o 2 dd 1
kuat Glomerulonephritis a.c
RPK: Suhu axiler : 36,6 oC Kronis Losartan 50
Penyakit Pernafasan : dbn mg p.o 1 dd 1
Ginjal Frekuensi nafas: 16X/min, DDx : Furosemide 20
(Glomerulo regular -Hipoproteinemia et mg p.o 1 dd 1
nephritis Tekanan darah : 140/60 mmhg causa
Kronis) Conjuctiva pucat +/+ Glomerulonephritis
Udema ekstremitas bawah +/+ Kronis
Hb: 10 gr/dl -Hipoproteinemia et
Leukosit: 11.000 causa Sirosis
Eritrosit: 3.500.000 Hepatik
Trombosit: 150.000 -Hipoproteinemia et
Hematokrit 50% causa Heart Failure
Protein total 4,0 () -Hipoproteinemia et
Albumin : 2,5 () causa Defisiensi
Globulin : 1,5 () Protein
Protein : +3
Nitrit +
Leukosit +1