FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Kelompok 2

NIM :-
Tempat Pengkajian : Ruang Melati RS Paru Jember

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. N No. RM : 200xxxxx
Umur : 68 Tahun Pekerjaan : Tidak Bekerja
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 4 Maret 2020 Jam : 08.00 WIB
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 4 Maret 2020 Jam : 14.10 WIB
Alamat : Kec. Ajung, Sumber Informasi : Pasien, keluarga dan rekam medis
Kab Jember

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
- Pneumonia
- Hemaptoe
- Diabetes Melitus
2. Keluhan Utama:
Batuk darah
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluh sesak napas dan batuk darah sejak tanggal 4 maret 2020
jam 05.30 lalu dibawa ke IGD RS Paru lalu pada jam 08.30 tanggal 4
maret 2020 pasien dipindahkan ke ruang melati dan pasien mengeluh
batuk dengan mengeluarkan darah sebanyak kurang lebih 1/8 sendok
makan yang disertai sesak napas serta pasien masih merasakan lemah.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien pernah memiliki penyakit hipertensi
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

1
 Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obat, makanan maupun plester.
c. Imunisasi:
Pasien lupa terkait imunisasi yang digunakan.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Kebiasaan hidup pasien saat dirumah yaitu hanya mengerjakan kegiatan
rumah tangga (menyapu, masak dan mencuci baju) dan bermain dengan
cucu nya
e. Obat-obat yang digunakan:
Obat-obatan yang digunakan pasien yaitu captopril untuk menghilangkan
sakit kepalanya akibat hipertensinya.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Suami pasien memiliki riwayat batuk dan penyakit paru-paru

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan bahwa penyakit yang dialami pasien adalah cobaan
dari allah swt. Saat pasien merasa sesak dan batuk darah, pasien dengan
segera mencari pengobatan untuk mencapai kesehatannya kembali, karena
pasien beranganggap bahwa kesehatan sangat penting
Interpretasi :
Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan pasien baik.

2
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
Antropometry
BB sebelum sakit = BB saat sakit = 60 Kg
TB sebelum sakit = TB saat sakit = 157 Cm
BMI= BB/TB2(m) = 24
Interpretasi :
Pasien termasuk kategori normal saat sakit maupun sebelum sakit
Biomedical sign :
HB = 13,7 g/dL SGOT = 32 U/L
Hematocrit =39,8% SGPT = 24 U/L
MCV = 90,6 fL
Limfosit = 27 %
Interpretasi : SGOT pasien lebih dari normal
Clinical Sign :
Turgor kulit elastis, otot kuat dan berkembang dengan baik, nafsu makan
baik.
Interpretasi :
Clinical sign pasien baik
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Sebelum sakit
Pasien makan nasi, sayur, lauk-pauk sepiring dengan frekuensi 3x/hari.
Saat Sakit
Sejak dirumah sakit pasien makan makanan 3x/hari dengan per porsi 1
piring yaitu diet yang diterima pasien tinggi protein rendah garam dan
setiap hari pasien minum air sebanyak kurang lebih 1.000 ml serta
mengkonsumsi pisang sebanyak 3 biji/hari.
Kebutuhan kalori :
a. Menghitung berat badan ideal (BBI)
BBI = (Tinggi badan (cm) – 100) – (10% (tinggi badan-100)
= (157-100) – (10% (157-100)
= 57-5,7 Kg
= 51,3 Kg
b. Menghitung kebutuhan kalori basal (KKB)
Perempuan = 25 kkal x BBI
= 25 kkal x 51,3 Kg
= 1.282,5 kkal
c. Menghitung kebutuhan kalori total (KKT)
KKT = KKB + (% aktivitas fisik x KKB) – (% faktor koreksi x KKB)
= 1.282,5 kkal + (10% x 25 kkal) – (10% x 25 kkal)
= 1.282,5 + 2,5-2,5

3
 = 1.282,5 kkal
Interpretasi :
Pasien dalam rentang BMI normal, namun berat badah masih lebih dari
berat badan ideal yakni 51,3 Kg dan kebutuhan kalori pasien mencapai
1.282,5 kkal

Faktor koreksi :
40-59 tahun = minus 5%
60-69 tahun = minus 10%
≥ 70 tahun = minus 20%
Aktivitas
Ringan: membaca (10%), menyetir (10%), berjalan (10%), dan lain-lain
Sedang: menyapu (20%), jalan cepat (30%), bersepeda (30%) dan lain-lain
Berat: aerobik (40%), mendaki (40%), jogging (40%) dan lain-lain

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3-4 x/hari 3 x/hari
Jumlah 1.500 ml/hari 2000 ml/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas Amoniak Khas Amoniak
Karakter Cair Cair
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak memakai Menggunakan Pispot
Lainnya - -

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1-2 x/hari Belum BAB sejak selasa
Jumlah 100 ml/hari pagi tanggal 3 maret 2020
Warna Kuning
Bau Khas
Karakter Lembek
Alat bantu Tidak memakai
Lainnya -
Interpretasi:
Pasien tidak mengalami masalah dalam proses eliminasi. Namun pasien
selama sehari belum BAB
Balance cairan:
Output = urine + IWL (15 x BB = 15 x 60) + feses + perdarahan
= 2.000 ml+ 900 ml + 0 + 10 ml
= 2.910 ml

4
 Input = air + infus + Obat + air metabolisme
= (200 + 1.200) + 1.000 + 15 + (5 cc x 60)
= 2.915 ml
Input-Output = 2.910 ml-2915 ml = 5 ml
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit
Aktivitas pasien selama di rumah sebelum sakit mengerjakan aktivitas
rumah dan tidur saat jam 10.00-11.00 WIB dan jam 21.00-04.00 WIB
Saat dirumah sakit
Setelah sakit pasien sering terbangun karena merasa terganggu dengan
keluhan pasien lain yang mengeluh kesakitan.

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi :
Pasien mengeluh sesak napas dengan RR 28 x/menit
Fungsi kardiovaskuler :
TD = 190/100 mmHg
Nadi = 85 x/menit
CRT = <2 detik
Pasien tidak dapat melakukan mobilisasi dengan dibantu keluarga, dan
setelah dari kamar mandi pasien merasakan pusing dan sesak
Terapi oksigen :
Pasien lepas pasang oksigen nasal kanul 2 liter

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) pagi
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi +- 8 jam/hari +- 5 jam/hari
Gangguan tidur Pasien tidur di jam 10.00- Pasien tidur di malam
11.00 WIB dan jam 21.00- hari 21.00-04.00 WIB
04.00 WIB namun sering terbangun
Keadaan bangun Baik Pasien terbangun saat ada

5
 Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
tidur pasien yang lain
mengeluh kesakitan dan
sulit tidur kembali
Lain-lain - Pasien mengatakan
bahwa masih mengantuk
di pagi hari

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah dalam ingatan dan
pengetahuan terkait penyakitnya.
Fungsi dan keadaan indera :
Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki masalah dalam alat indranya
yaitu terkait penglihatan, pengecap, perasa dan pendengarannya.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien tidak mengalami gangguan terkait keadaan fisiknya.
Identitas Diri :
Pasien seorang laki-laki
Harga diri :
Pasien mengatakan bahwa pasien percaya diri akan sembuh dari
penyakitnya dan menerima kondisi kesehatannya saat ini.
Peran Diri :
Pasien mengatakan bahwa selama sakit pasien tidak bisa berperan menjadi
seorang ayah dan suami.
Ideal diri :
Pasien mengatakan bahwa harus segera sembuh dan mulai beraktivitas
seperti semula dan akan berhenti merokok.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Pemenuhan seksualitas pasien yaitu suami pasien menjenguk pasien disaat
jam kunjung (20.00 WIB)
Fungsi reproduksi
Pasien memiliki dua orang anak

9. Pola peran & hubungan

6
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebagai sosok ibu yang
penyayang dan bertanggung jawab

10. Pola manajemen koping-stress

Saat didalam keluarga pasien ada masalah pasien terlebih dahulu
mendiskusikannya terkait pemecahan masalahnya

11. Sistem nilai & keyakinan

Pasien beragama islam dan selalu beribadah kepada Allah SWT. Dan
pasien memaknai hidupnya dengan selalu peduli terhadap temannnya

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Pasien tampak lemah, komposmetis (GCS 4-5-6).
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 190/100 mm/Hg
- Nadi : 85 X/mnt
- RR : 28 X/mnt
- Suhu : 36,5 C
- SpO2 : 97 %

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
- Inspeksi = distribusi rambut merata, rambut pasien berwarna hitam
dan terdapat uban, kulit kepala bersih dan tidak ada lesi, bentuk kepala
lonjong dan simetris, wajah pucat, tidak ada benjoan, terdapat titik
hitam di pelipis kanan.
- Palpasi = tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
2. Mata
- Inspeksi = alis maata merata, bulu mata simetris, sklera tidak ikterik,
reflek cahaya positif dengan diameter pupil 2 mm, dan pupil isokor,
anemis.
- Palpasi = tidak ada serumen, tidak ada distensi, dan mata tidak
cowong.

7
3. Telinga
- Inspeksi = tidak ada lesi, tidak ada serumen dekstra dan sinistra, tidak
ada hiperpigmentasi, telinga simetris, dan telinga kotor, pendengaran
normal
- Palpasi = tidak ada nyeri tekan.
4. Hidung
- Inspeksi = hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan,
tidak ada secret, terdapat rambut hidung, tidak ada pergerakan cuping
hidung saat bernapas.
- Palpasi = tidak ada nyeri tekan.
5. Mulut
- Inspeksi = mukosa bibir kering, bibir berwarna kehitaman, terdapat
karies pada gigi, tidak ada lesi, lidah putih, tidak ada peradangan
tonsil dan faring.
6. Leher
- Inspeksi = warna kulit leher coklat, leher simetris dan tidak ada
deviasi trakea.
- Palpasi = tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deformitas
tulang leher.
7. Dada
Jantung
- Inspeksi = ictus cordis tidak terlihat (denyut dinding torak karena
pukulan pada ventrikel kiri)
- Palpasi = jantung terkompensasi dengan ictus cordis teraba sedalam 1
cm.
- Perkusi = bunyi jantung pekak dengan batas kanan atas jantung di SIC
II parasternalis dekstra, kanan bawah di SIC IV parasternalis dekstra,
kiri atas di SIC II linea parasternalis sinistra dan kiri bawah SIC IV
linea medial clavicula sinistra yang berarti kesan jantung tidak
melebar.
- Auskultasi= tidak ada bunyi tambahan pada jantung, bunyi jantung I
(ICS IV linea sternalis kiri (katub tricuspid), dan ICS V linea mid
clavicula kiri/apeks (katub mitral)), bunyi jantung 2 (ICS II linea
sternalis kanan (katub aorta), ICS II linea sternalis kiri, dan ICS III
linea sternalis (katub II pulmonal))
Paru
- Inspeksi = betuk dada normal, dada simetris, ekspansi dada simetris,
tidak terdapat otot bantu pernapasan abdomen.
- Palpasi = taktil fremitus normal dan tidak ada nyeri tekan

8
 - Perkusi = sonor, batas sisi dada kiri : dari atas ke bawah ditemukan
sonor/resonan tympani : ICS 7/8 (Paru-lambung), batas sisi dada 
kanan : ICS 4/5 (paru-Hati), dan dinding posterior : supraskapularis
(3-4 jari di pundak) batas atas paru
- Auskultasi= suara napas vesikuler (-) dan tidak terdapat suara napas
tambahan ronki (-)
8. Abdomen
- Inspeksi = bentuk perut flat, warna abdomen tidak mengkilat, tidak
terlihat aorta dan tidak terjadi hiperpigmentasi serta ditemukan strie.
- Auskultasi = bising usus 5-12 x/menit (normal 5-30 x/menit)
- Perkusi = suara abdomen timpani dan abdomen tidak terisi cairan
- Palpasi = tidak ada nyeri tekan, hipogastrium pasien keras, hepar dan
limpa teraba, tidak ada pembesaran hepar dan limpa
9. Urogenetal
- Inspeksi = tidak ada pembengkakan, keadaan urogenetalia (alat
kelamin dan anus) bersih, dan terdapat cairan vagina.
- Palpasi = tidak ada nyeri tekan
10. Ekstremitas
Ektremitas Atas
- Inspeksi = tangan kanan pasien terpasang infus, tidak ada deformitas
sendi, tidak ada lesi, otot tidak mengalami atrofi ataupun hipertrofi
- Palpasi = kedua tangan tidak mengalami krepitasi, tonus otot normal,
kekuatan otot tangan kanan 3 dan kiri 4
Ekstremitas Bawah
- Inspeksi = tidak ada perubahan bentuk kaki kanan dan kiri, terdapat
pertumbuhan rambut pada kaki kanan.
- Palpasi = tidak ada nyeri tekan, apabila kaki degerakkan akan terasa
sakit pada area punggung kekuatan otot kaki kanan dan kiri adalah 5.
11. Kulit dan kuku
- Inspeksi =, tidak ada hiperpigmentasi dan kuku pasien tanpak kotor
- Palpasi = turgor kulit normal dengan kulit kembali semula < 1 detik
saat di tarik, CRT< 2 detik, akral hangat
12. Keadaan lokal
Keadaan lokal pasien tampak lemah dan pasien tampak mengantuk.

V. Terapi
Tanggal 4 Maret 2020
Infus NaCl 0,9 % 1000 cc/24 jam melalui Intra Vena (IV) dengan 14 Tpm
Injeksi Asam Traneneksamat 500 mg/8 jam melalui Intra Vena (IV)
Azytromycin 1 x 500 mg melalui Intra Vena (IV)

9
 Oksigen nasal kanul lepas pasang 2 lpm

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

- Hasil Laboratorium
Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)
No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan 4 maret 2020/8:34
1. Pemeriksaan GDA <200 262
2. LED 1-20 Mm/jam 25
3. Hb 11,7-15,5 g/dL 13,7
4. Eritrosit 3,8-5,2 Juta/uL 4,34
5. Hematocrit 35-47 % 39,3
6. MCV 80-100 Fl 90,6
7. MCH 26-34 Pg 31,6
8. MCHC 32-36 g/dL 34,9
3600-
9. Leukosit /uL 8 930
11000
10 Eosinophil 2-4 % 0,7
11 Basophil 0-1 % 0,4
12 Neutrophil 50-70 % 65,6
13 Limfosit 25-40 % 27,0
14 Monosit 2-8 % 6,3
150000-
15 Trombosit /uL 429 000
440000
16 Bilirubin direct <0,2 Mg/dl 0,1
18 Bilirubin total <1,2 Mg/dl 0,5
19 SGOT <31 U/L 31
20 SGPT <31 U/L 24
21 Alkali Phospatase <130 U/L 69
Non Non
25 B24 Rapid Test Non reactive
reactive reactive

- Hasil Pemerikasaan EKG (04 Maret 2020)

1. Normal sinus rhythm
2. QRS = 86 mS
3. QT/ QrcBa2 = 378/457 ms
4. PR = 132 ms
5. P = 94 ms
6. PR/PP = 680/681 ms
7. P/QRS/T = 65/10/21 degrees
- Hasil Pemeriksaan Rontgen Thoraks PA
a. COR = membesar dengan CTR (Cardio-Thoraco Ratio) 52%
b. Pulmo tidak tampak infiltrat, tampak peningkatan corakan
bronchopulmonary pattern, trachea ditengah, sinus phrenicocostalis

10
 kanan kiri tajam, hemidiafragma kanan kiri tampak baik, soft tissue
tampak baik, tampak hipercallus bone formation pada coste 123 sisi
posterior kanan, tak tampak garis fracture
c. Jadi pasien mengalami bronchitis dan cor prominent, old fracture
coste 1,2,3 sisi posterior kanan

Jember, 4 Maret 2020

Pengambil Data,

€
(KELOMPOK RUANG
MELATI)

11
 B. PROBLEM LIST
NO HARI/ DATA KEMUNGKINAN MASALAH PARAF
TGL/JAM PENUNJANG ETIOLOGI &
NAMA
1. 4 Maret 2020/ DS : Darah keluar Perfusi
14.30 WIB 1. Pasien ↓ serebral tidak
mengatakan Sekresi ↑ efektif Indah
setelah aktivitas ↓
seringkali Sesak napas
mengalami ↓ £
pusing Difusi O2/CO2 Arifan
2. Pasien terganggu
mengatakan ↓
bahwa memiliki Suplai jaringan keseluruh
riwayat tubuh tidak adekuat
hipertensi ↓
↓ sirkulasi darah ke otak
DO: ↓
1. Tekanan Darah : ↑ tekanan darah
190/100 mm/Hg (hipertensi)
↓
Risiko Perfusi Serebral
Tidak Efektif

2. 4 Maret 2020/ DS: Pasien memiliki penyakit Risiko Infeksi £

14.30 WIB DO: kronis Fadhila
Pasien memiliki ↓ h
penyakit kronis. Risiko Infeksi
Pasien terpasang
infus di tangan Ü
kanan Faiz

3. 4 Maret 2020/ DS : Lingkungan yang kurang Gangguan £

14.30 WIB Pasien mengatakan kondusif Pola Tidur Fadhila
sering saat ada ↓ h
pasien yang lain Pasien terbangun
mengeluh kesakitan ↓ Ü
dan sulit tidur Pasien sulit untuk Faiz
kembali. tidur/istirahat kembali
Pasien mengatakan ↓
bahwa masih Gangguan Pola Tidur
mengantuk di pagi
hari dengan durasi

12
tidur kurang lebih 5
jam/hari
DO:
Pasien tampak
mengantuk dan
lemah

13
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN SDKI
Berdasarkan Prioritas Masalah
1. Perfusi serebral tidak efektif b.d Pasien mengatakan setelah aktivitas
seringkali mengalami pusing, Pasien mengatakan bahwa memiliki riwayat
hipertensi, Tekanan Darah : 190/100 mm/Hg.
2. Risiko Infeksi b.d diabetes melitus d.d penyakit kronis diabetes melitus,
pasien terpasang infus
3. Gangguan Pola Tidur b.d kendala lingkungan d.d pasien mengatakan sering
saat ada pasien yang lain mengeluh kesakitan dan sulit tidur kembali. Pasien
mengatakan bahwa masih mengantuk di pagi hari dengan durasi tidur kurang
lebih 5 jam/hari, pasien tampak mengantuk dan lemah.

14
 D. PERENCANAAN / NURSING CARE PLAN

NO HARI/ DIAGNOSA SLKI SIKI PARAF

TANGGAL/ KEPERAWATAN &
JAM NAMA
1. Rabu, 4 Perfusi serebral tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan tekanan
Maret 2020/ efektif b.d Pasien keperawatan selama 3x24 jam, intrakranial £
15.00 wib mengatakan setelah perfusi serebral efektif dengan 1. Monitor tanda/gejala peningkatan Fadhilah
aktivitas seringkali kriteria hasil: TIK (mis. Tekanan darah meningkat,
mengalami pusing, 1. Sakit kepala yang dialami tekanan nadi melebar, bradikardia,
Pasien mengatakan pasien menurun (skala 5) pola napas irreguler, kesadaran Ü
bahwa memiliki riwayat 2. Tekanan darah sistolik menurun) Faiz
hipertensi, Tekanan membaik (skala 4) 2. Monitor status pernapasan
Darah : 190/100 3. Tekanan darah diastolik 3. Monitor intake dan output cairan
mm/Hg. membaik membaik (skala 4) 4. Minimalkan stimulus dengan
4. Nilai rata-rata tekanan darah menyediakan lingkungan yang
membaik (skala 4) tenang Indah
5. Berikan posisi semi fowler
6. Pertahankan suhu tubuh normal £
Arifan
Pemantauan Tekanan intrakranial
1. Monitor peningkatan TD
2. Monitor pelebaran tekanan nadi
(Selisih tekanan darah sistolik dan
tekanan darah diastolik)
3. Monitor penurunan frekuensi
jantung
4. Monitor ireguleritas irama napas

15
 Pemantauan Tanda Vital
1. Monitor tekanan darah
2. Monitor nadi
3. Monitor pernapasan
4. Monitor suhu tubuh
5. Monitor tekanan nadi (selisih TDS
dan TDD)
2. Rabu, 4 Risiko Infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi £
Maret 2020/ diabetes melitus d.d keperawatan selama 2x24 jam 1. Monitor tanda dan gejala infeksi Fadhilah
15.00 wib penyakit kronis diabetes tidak terjadi risiko infeksi dengan lokal dan sistemik
melitus, pasien kriteria hasil : 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
terpasang infus. 1. Kemampua kontak dengan pasien dan Ü
n menghindari faktor risiko lingkungan pasien Faiz
meningkat (skala 5) 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Kemampua
n memodifikasi gaya hidup Dukungan Perawatan Diri : Mandi
meningkat (skala 5) 1. Monitor kebersihan tubuh (misal:
3. Kemampua rambut, mulut, kulit dan kuku) Indah
n mencari informasi tentang 2. Sediakan peralatan mandi
faktor risiko meningkat (skala 3. Sediakan lingkungan yang aman dan £
5) nyaman Arifan
4. Kemampua 4. Pertahankan kebiasaan kebersihan
n mengidentifikasi faktor diri.
risiko meningkat (skala 5) 5. Jelaskan manfaat mandi dan dampak
tidak mandi terhadap kesehatan

Pemantauan Tanda-Tanda Vital

1. Monitor tekanan darah

16
 2. Monitor suhu
3. Dokumentasikan hasil pemantauan
4. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
3. Rabu, 4 Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur £
Maret 2020/ b.d kendala lingkungan keperawatan selama 3x24 jam, 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur Fadhilah
15.00 wib d.d pasien mengatakan pola tidur pada pasien tidak 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
3. Modifikasi lingkungan
sering saat ada pasien mengalami gangguan kriteria
(pencahayaan, kebisingan, suhu) Ü
yang lain mengeluh hasil: 4. Batasi waktu tidur siang jika perlu Faiz
kesakitan dan sulit tidur 1. Keluhan sulit tidur menurun 5. Lakukan prosedur untuk
kembali. pasien (skala 5) meningkatkan kenyamanan
mengatakan bahwa 2. Keluhan sering terjaga 6. Ajarkan teknik relaksasi atau cara
masih mengantuk di menurun (skala 5) nonfarmakologis lainnya
pagi hari dengan durasi 3. Keluhan tidak puas tidur Indah
Terapi relaksasi:
tidur kurang lebih 5 menurun (skala 5)
1. Identifikasi teknik relaksasi yang £
jam/hari, pasien tampak 4. Keluhan pola tidur berubah pernah efektif digunakan
mengantuk dan lemah. menurun (skala 5) Arifan
2. Identifikasi kesediaan, kemampuan,
5. 5.Keluhan istirahat tidak dari penggunaan teknik sebelumnya
cukup menurun (skala 5) 3. Ciptakan lingkungan tenang dan
tanpa gangguan, jika
memungkinkan
4. Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik
5. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi yang tersedia
(relaksasi nafas dalam)

17
 6. Anjurkan mengambil posisi yang
nyaman
7. Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi nafas dalam
8. Anjurkan sering mengulangi teknik
yang dipilih
Pengaturan posisi:
1. Motivasi melakukan ROM aktif atau
pasif
2. Hindari menempatkan pada posisi
yang dapat meningkatkan nyeri
3. Atur posisi tidur yang disukai, jika
tidak kontraindikasi
4. Minimalkan gesekan dan tarikan
saat mengubah posisi
5. Informasikan saat akan dilakukan
perubahan posisi
6. Ubah posisi setiap 2 jam

18
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO NO DX HARI/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEP JAM FORMATIF &
NAMA
1. Dx 1 Rabu, 4 Menyediakan lingkungan yang Lingkungan pasien £
Maret 2020 tenang tenang dengan gorden Fadhilah
16.17 pasien ditutup
Rabu, 4 Melakukan monitor suhu tubuh Suhu tubuh pasien £
Maret 2020 pasien 36,8 C Fadhilah
16.20
Rabu, 4 Memonitor intake dan output Output = urine + IWL £
Maret 2020 cairan (15 x BB = 15 x 60) + Fadhilah
16.25 feses + perdarahan =
2.000 ml+ 900 ml + 0
+ 10 ml = 2.910 ml

Input = air + infus +

Obat + air
metabolisme = (200 +
1.200) + 1.000 + 15 +
(5 cc x 60) = 2.915 ml

Input-Output = 2.910
ml-2915 ml = 5 ml
Rabu, 4 Menyediakan lingkungan yang Lingkungan pasien £
Maret 2020 tenang tenang Fadhilah
17.10
Rabu, 4 Memonitor ireguleritas irama Irama napas pasien £
Maret 2020 napas reguler Fadhilah
17.30
Rabu, 4 Memonitor tanda-tanda vital : TD 197/77 mmHg £
Maret 2020 Memonitor tekanan darah N 88 x/menit Fadhilah
18.30 Memonitor nadi RR 22 x/menit
Memonitor pernapasan Suhu 36,2 C
Memonitor suhu tubuh

Rabu, 4 Memonitor pelebaran tekanan Tekanan darah sistolik £

Maret 2020 nadi (Selisih tekanan darah -tekanan darah Fadhilah
18.40 sistolik dan tekanan darah diastolic = 197 mmHg
diastolik) -88 mmHg = 109
mmHg
Rabu, 4 Memberikan posisi semi fowler Posisi pasien semi £
Maret 2020 fowler saat makan Fadhilah
19.22
Rabu, 4 Mempertahankan suhu tubuh Suhu 36,5 C
Maret 2020 normal
21.00 Indah
19
NO NO DX HARI/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEP JAM FORMATIF &
NAMA
Rabu, 4 Memonitor tanda/gejala
TD = 157/80
Maret 2020 peningkatan TIK (mis. tekananN =88 x/menit
22.10 darah meningkat, tekanan nadiRR = 22 x/menit
melebar, bradikardia, pola napas
Pola napas reguler
irreguler, kesadaran menurun)Kesadaran Indah
komposmetis (GCS 4-
5-6)
Rabu, 4 Memonitor status pernapasan Status pernapasan
Maret 2020 pasien baik dengan
22.45 SpO2 97 % dengan Indah
nasal canul 2 lpm.
Rabu, 4 Memonitor ireguleritas irama Pernapasan pasien
Maret 2020 napas reguler
23.00 Indah
Kamis, 5 Mengatur posisi untuk Pasien posisi supinasi
Maret 2020 mengurangi resiko aspirasi pasien tanpa bantal
05.00 pada posisi supinasi. Indah
Kamis, 5 Memonitor ireguleritas irama Irama napas pasien
Maret 2020 napas reguler
05.03 Indah
Kamis, 5 Minimalkan stimulus dengan Kondisi lingkungan
Maret 2020 menyediakan lingkungan yang pasien tenang dan
05.05 tenang nyaman Indah
Kamis, 5 Mempertahankan suhu tubuh Suhu pasien 36,8 C
Maret 2020 normal
07.00 Indah
Dx 2 Rabu, 4 Mencuci tangan sebelum dan Pasien dan keluarga
Maret 2020 sesudah kontak dengan pasien mengikuti petunjuk
15.00 dan lingkungan pasien dan dapat
mempraktekkan
Rabu, 4 Menyediakan peralatan mandi Keluarga pasien
Maret 2020 memperhatikan
15.15 dengan baik
Rabu, 4 Menyediakan lingkungan yang Menutup tirai dan
Maret 2020 aman dan nyaman pasien terlihat nyaman
15.20
Rabu, 4 Memonitor kebersihan tubuh Rambut pasien terlihat
Maret 2020 (misal: rambut, mulut, kulit dan berminyak,
15.25 kuku) terdistribusi merata
dan terdapat uban.
Bibir pasien terlihat
kering, lidah pasien
terlihat putih. Kulit
hangat dan lembab
serta kuku terlihat
kotor
20
NO NO DX HARI/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEP JAM FORMATIF &
NAMA
Rabu, 4 Mempertahankan kebiasaan Pasien diseka oleh
Maret 2020 kebersihan diri. keluarga dan
15.35 mengatakan nyaman
Rabu, 4 Menjelaskan manfaat mandi dan Pasien dan keluarga
Maret 2020 dampak tidak mandi terhadap mendengarkan dengan
15.40 kesehatan baik
Rabu, 4 Memonitor tanda dan gejala Tidak terdapat tanda
Maret 2020 infeksi lokal dan sistemik dan gejala infeksi
17.00 lokal seperti
kemerahan, terdapat
benjolan, panas, dan
terasa sakit
Rabu, 4 Menjelaskan tanda dan gejala Pasien dan keluarga
Maret 2020 infeksi terlihat memahami
17.10 tanda dan gejala
infeksi
Rabu, 4 Menjelaskan tujuan dan prosedur Pasien dan keluarga
Maret 2020 pemantauan. memahami tujuan dan
17.15 prosedur pemantauan
Dx 3 Rabu, 4 Mengidentifikasi pola aktivitas Pasien tidur di malam
£
Maret 2020 dan tidur hari 21.00-04.00 WIB
Fadhilah
16.17 namun sering
terbangun.
Rabu, 4 Mengidentifikasi faktor Pasien terbangun £
Maret 2020 pengganggu tidur karena suara Fadhilah
16.20 lingkungan yang
ramai
Rabu, 4 Menciptakan lingkungan tenang Lingkungan pasien £
Maret 2020 dan tanpa gangguan. ditutup dengan gorden Fadhilah
16.25
Rabu, 4 Memotivasi melakukan ROM Pasien merasa £
Maret 2020 aktif atau pasif nyaman dan mampu Fadhilah
17.10 melakukan ROM
Rabu, 4 Memodifikasi lingkungan terkait Saat pasien akan tidur £
Maret 2020 pencahayaan, dan kebisingan. pencahayaan dan Fadhilah
17.30 kebisingan dikurangi.
Rabu, 4 Menggunakan relaksasi sebagai Pasien menggunakan £
Maret 2020 strategi penunjang dengan relaksasi aroma Fadhilah
18.30 analgetik
Rabu, 4 Menganjurkan mengambil posisi Pasien lebih nyaman £
Maret 2020 yang nyaman dengan posisi supinasi Fadhilah
18.40
Rabu, 4 Mengubah posisi Pasien melakukan £
Maret 2020 miring kanan dan kiri Fadhilah
19.22
Rabu, 4 Mengubah posisi setiap 2 jam Pasien melakukan
Maret 2020 miring kanan dan kiri
21.00 Indah

21
NO NO DX HARI/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEP JAM FORMATIF &
NAMA
Rabu, 4 Menghindari menempatkan pada Pasien menerapkan
Maret 2020 posisi yang dapat meningkatkan posisi supinasi
22.10 nyeri
Indah
Rabu, 4 Meminimalkan gesekan dan Tidak ada gesekan
Maret 2020 tarikan saat mengubah posisi dan tarikan saat
22.45 mengubah posisi Indah
pasien
Rabu, 4 Mengubah posisi Pasien melakukan
Maret 2020 miring kanan dan kiri
23.00 Indah
Kamis, 5 Mengubah posisi Pasien melakukan
Maret 2020 miring kanan dan kiri
05.00 Indah
Kamis, 5 Demonstrasikan dan latih teknik Pasien mampu
Maret 2020 relaksasi nafas dalam melakukan relaksasi
05.03 napas dalam Indah
Kamis, 5 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, Pasien memahami
Maret 2020 dan jenis relaksasi yang tersedia manfaat dan tujuan
05.05 (relaksasi nafas dalam) dari relaksasi napas Indah
daalam
Kamis, 5 Anjurkan sering mengulangi Pasien memilih
Maret 2020 teknik yang dipilih mengulang teknik
07.00 napas dalam Indah
2. DX 1 Kamis, 5 Memonitor ireguleritas irama Irama napas pasien Ü
Maret 2020 napas reguler Faizatul
07.15 Ulya
Kamis, 5 Memonitor tanda-tanda vital : TD 155/87 mmHg Ü
Maret 2020 Memonitor tekanan darah N 88 x/menit Faizatul
11.02 Memonitor nadi RR 22 x/menit Ulya
Memonitor pernapasan Suhu 36,4 C
Memonitor suhu tubuh
Kamis, 5 Memonitor status pernapasan Status pernapasan Ü
Maret 2020 pasien baik dengan Faizatul
11.03 SpO2 98 %. Ulya
Kamis, 5 Memonitor pelebaran tekanan Tekanan darah sistolik Ü
Maret 2020 nadi (Selisih tekanan darah -tekanan darah Faizatul
11.05 sistolik dan tekanan darah diastolic = 155 mmHg Ulya
diastolik) -88 mmHg = 67
mmHg
Kamis, 5 Memberikan posisi semi fowler Posisi pasien semi Ü
Maret 2020 fowler saat makan Faizatul
12.00 Ulya
Kamis, 5 Mempertahankan suhu tubuh Suhu 36,5 C µ
Maret 2020 Arifan
17.00
Kamis, 5 Memonitor tanda/gejala TD = 167/80 µ

22
NO NO DX HARI/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEP JAM FORMATIF &
NAMA
Maret 2020 peningkatan TIK (mis. tekanan N =100 x/menit Arifan
17.00 darah meningkat, tekanan nadi RR = 20 x/menit
melebar, bradikardia, pola napas Pola napas ireguler
irreguler, kesadaran menurun) Kesadaran
komposmetis (GCS 4-
5-6)
Kamis, 5 Memonitor status pernapasan Status pernapasan µ
Maret 2020 pasien baik dengan Arifan
17.03 SpO2 95 % tanpa
oksigen tambahan
Kamis, 5 Memonitor ireguleritas irama Pernapasan pasien µ
Maret 2020 napas reguler Arifan
17.03
Kamis, 5 Memberikan posisi semi fowler Posisi pasien semi µ
Maret 2020 fowler saat makan Arifan
21.10
Kamis, 5 Memberikan posisi supinasi Posisi pasien supinasi µ
Maret 2020 setelah makan Arifan
21.30
Jumat, 6 Mengatur posisi untuk Pasien posisi supinasi £
Maret 2020 mengurangi resiko aspirasi pasien tanpa bantal Fadhilah
05.00 pada posisi supinasi.
Jumat, 6 Memonitor pola napas (frekuensi, RR = 22 x/menit £
Maret 2020 kedalaman, usaha napas) Pasien berusaha napas Fadhilah
05.03 dengan normal
Jumat, 6 Memonitor tanda-tanda vital : TD 157/93 mmHg £
Maret 2020 Memonitor tekanan darah N 88 x/menit Fadhilah
06.00 Memonitor nadi RR 22 x/menit
Memonitor pernapasan Suhu 36,4 C
Memonitor suhu tubuh
Jumat, 6 Memonitor status pernapasan Status pernapasan £
Maret 2020 pasien baik dengan Fadhilah
06.30 SpO2 98 % tanpa
oksiegan tambahan

DX 2 Kamis, 5 Mencuci tangan sebelum dan Pasien dan keluarga

Maret 2020 sesudah kontak dengan pasien mengikuti petunjuk
05.00 dan lingkungan pasien dan dapat
mempraktekkan
Kamis, 5 Menyediakan peralatan mandi Keluarga pasien
Maret 2020 memperhatikan
05.30 dengan baik
Kamis, 5 Menyediakan lingkungan yang Menutup tirai dan
Maret 2020 aman dan nyaman pasien terlihat nyaman
05.45
Kamis, 5 Memonitor kebersihan tubuh Rambut pasien terlihat
Maret 2020 (misal: rambut, mulut, kulit dan berminyak,
06.00 kuku) terdistribusi merata
dan terdapat uban.
23
NO NO DX HARI/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEP JAM FORMATIF &
NAMA
Bibir pasien terlihat
kering, lidah pasien
terlihat putih. Kulit
hangat dan lembab
serta kuku terlihat
kotor
Kamis, 5 Mempertahankan kebiasaan Pasien diseka oleh
Maret 2020 kebersihan diri. keluarga dan
06.00 mengatakan nyaman
Kamis, 5 Menjelaskan manfaat mandi dan Pasien dan keluarga
Maret 2020 dampak tidak mandi terhadap mendengarkan dengan
06.00 kesehatan baik
Kamis, 5 Memonitor tanda dan gejala Tidak terdapat tanda
Maret 2020 infeksi lokal dan sistemik dan gejala infeksi
11.00 lokal seperti
kemerahan, terdapat
benjolan, panas, dan
terasa sakit
Kamis, 5 Menjelaskan tanda dan gejala Pasien dan keluarga
Maret 2020 infeksi terlihat memahami
11.30 tanda dan gejala
infeksi
Kamis, 5 Memonitor tekanan darah TD pasien 155 mmHg
Maret 2020 Memonitor suhu Suhu Pasien 35,5
11.35 Mendokumentasikan hasil
pemantauan

Kamis, 5 Menjelaskan tujuan dan prosedur Pasien dan keluarga

Maret 2020 pemantauan. memahami tujuan dan
11.45 prosedur pemantauan
DX 3 Kamis, 5 Membatasi waktu tidur siang Pasien tidur di jam Ü
Maret 2020 12.00 wib s.d 13.00 Faizatul
07.15 wib Ulya
Kamis, 5 Mengidentifikasi teknik relaksasi Teknik relaksasi yang Ü
Maret 2020 yang pernah efektif digunakan yaitu napas Faizatul
11.02 dalam dan Ulya
aromaterapi
Kamis, 5 Mengidentifikasi kesediaan, Pasien mampu Ü
Maret 2020 kemampuan, dari penggunaan melakukan terapi Faizatul
11.03 teknik sebelumnya napas dalam dan Ulya
aromaterapi
Kamis, 5 Mengatur posisi tidur yang Posisi tidur pasien Ü
Maret 2020 disukai, jika tidak kontraindikasi supinasi Faizatul
11.05 Ulya
Kamis, 5 Menginformasikan saat akan Pasien mampu Ü
Maret 2020 dilakukan perubahan posisi memahami akan Faizatul
12.00 dilakukan perubahan Ulya
posisi
Kamis, 5 Mengubah posisi Posisi pasien supinasi µ
24
NO NO DX HARI/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEP JAM FORMATIF &
NAMA
Maret 2020 Arifan
17.00
Kamis, 5 Melakukan prosedur untuk Pasien dalam posisi µ
Maret 2020 meningkatkan kenyamanan supinasi Arifan
17.00
Kamis, 5 Mengajarkan teknik relaksasi atau Pasien menggunakan µ
Maret 2020 cara nonfarmakologis lainnya teknik relaksasi tatik Arifan
17.03 napas dalam
Kamis, 5 Memotivasi melakukan ROM Pasien mampu µ
Maret 2020 aktif melakukan ROM aktif Arifan
17.03
Kamis, 5 Menghindari menempatkan pada Posisi pasien supinasi µ
Maret 2020 posisi yang dapat meningkatkan Arifan
21.10 nyeri

Kamis, 5 Meminimalkan gesekan dan Posisi pasien supinasi µ

Maret 2020 tarikan saat mengubah posisi Arifan
21.30
Jumat, 6 Mengubah posisi Posisi pasien supinasi £
Maret 2020 Fadhilah
05.00
Jumat, 6 Menganjurkan sering mengulangi Pasien mampu £
Maret 2020 teknik yang dipilih melakukan teknik Fadhilah
05.03 napas dalam
Jumat, 6 Memotivasi melakukan ROM Pasien mampu £
Maret 2020 aktif melakukan ROM aktif Fadhilah
06.00
3. DX 1 Jumat, 6 Memonitor pelebaran tekanan Tekanan darah sistolik
Maret 2020 nadi (Selisih tekanan darah -tekanan darah
07.15 sistolik dan tekanan darah diastolic = 155 mmHg Indah
diastolik) -88 mmHg = 67
mmHg
Jumat, 6 Mempertahankan suhu tubuh Suhu pasien 36,7 C
Maret 2020 normal
08.00 Indah
Jumat, 6 Meminimalkan stimulus dengan Stimulus pasien
Maret 2020 menyediakan lingkungan yang berkurang dan
09.00 tenang lingkungan pasien Indah
tenang
Jumat, 6 Memonitor pernapasan RR 22 x/menit
Maret 2020
10.30 Indah
Jumat, 6 Memberikan posisi semi fowler Posisi pasien semi
Maret 2020 fowler saat makan
12.00 Indah
Jumat, 6 Memonitor ireguleritas irama Irama napas pasien
Maret 2020 napas reguler
13.00
25
NO NO DX HARI/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEP JAM FORMATIF &
NAMA
Indah
Dx2 Jumat, 6 Memonitor tanda dan gejala Tidak terdapat tanda
Maret 2020 infeksi lokal dan sistemik dan gejala infeksi
07.00 lokal seperti
kemerahan, terdapat
benjolan, panas, dan
terasa sakit
Jumat, 6 Menjelaskan tanda dan gejala Pasien dan keluarga
Maret 2020 infeksi terlihat memahami
07.10 tanda dan gejala
infeksi
Jumat, 6 Memonitor tekanan darah TD pasien 155 mmHg
Maret 2020 Memonitor suhu Suhu Pasien 35,5
07.20 Mendokumentasikan hasil
pemantauan

Jumat, 6 Menjelaskan tujuan dan prosedur Pasien dan keluarga

Maret 2020 pemantauan. memahami tujuan dan
07.25 prosedur pemantauan
Dx 3 Jumat, 6 Menciptakan lingkungan tenang Lingkungan pasien
Maret 2020 dan tanpa gangguan tenang
07.15 Indah
Jumat, 6 Menggunakan relaksasi sebagai Pasien menggunakan
Maret 2020 strategi penunjang dengan teknik relaksasi napas
08.00 analgetik dalam Indah
Jumat, 6 Menjelaskan tujuan, manfaat, Pasien mampu
Maret 2020 batasan, dan jenis relaksasi yang memahami tujuan,
09.00 tersedia (relaksasi nafas dalam) manfaat daari teknik Indah
napas dalam
Jumat, 6 Menganjurkan mengambil posisi Posisi pasien supinasi
Maret 2020 yang nyaman
10.30 Indah
Jumat, 6 Mendemonstrasikan dan latih Pasien mampu
Maret 2020 teknik relaksasi nafas dalam melakukan tarik napas
12.00 dalam Indah
Jumat, 6 Menganjurkan sering mengulangi Pasien mengulang
Maret 2020 teknik yang dipilih teknik tarik napas
13.00 dalam Indah

26
F. CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRES NOTE

NO HARI/ NO EVALUASI SUMATIF (SOAP) PARAF

TANGGAL DX &
/ KEP NAMA
JAM
1. Rabu, 4 1 S: £
Maret 1. Pasien masih mengeluhkan pusing Fadhilah
2020/21.15 2. Pasien mengatakan masih merasakan tidak
nyaman terhadap kondisi lingkungan yang baru
3. Pasien tidak mengeluh sesak

O:
1. TD : 197/77 mmHg
N : 88x/menit
RR 22 x/menit
Suhu : 36.2 C
2. Pasien dalam posisi semifowler saat makan
3. Pernapasan pasien reguler

A:
Masalah belum teratasi dan intervensi efektif
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda gejala TIK/ TTV
2. Posisikan semifowler
3. Monitor status pernapasan
4. Menyediakan lingkungan yang nyaman
2. Rabu, 4 2 £
Maret Fadhilah
2020/21.15
3. Rabu, 2 3 S: £
Maret 1. Pasien mengatakan susah untuk tidur dan sering Fadhilah
2020/21.15 terbangun
2. Pasien mengatakan sering terbangun karena
terdengar ramai
O:
1. Pasien merasa lemas dan mengantuk
2. Pasien dalam posisi supinasi
3. Lingkungan pasien ditutup dengan korden
4. Pencahayaan dan kebisingan dikurangi
A:
Masalah belum teratasi dan intervensi efektif
P: lanjutkan intervensi
1. Hindari penempatan posisi nyeri
2. Minimalkan gesekan saat mengubah posisi
3. Ajari tehnik relaksasi nafas dalam
4. Atur posisi senyaman mungkin
5. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
4. Kamis, 5 1 S:
Maret 1. Pasien masih mengeluhkan pusing

27
 2020/07.15 2. Pasien mengatakan masih merasakan tidak Indah
nyaman terhadap kondisi lingkungan yang baru
3. Pasien tidak mengeluh sesak

O:
1. TD : 157/80 mmHg
N : 88x/menit
RR 22 x/menit
Suhu : 36.8 C
GCS 456 (Komposmentis)
SpO2 97% dengan nasal canul 2 lpm
2. Pasien dalam posisi supinasi tanpa bantal
3. Pernapasan pasien reguler

A:
Masalah belum teratasi dan intervensi efektif
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda gejala TIK/ TTV
2. Posisikan mengurangi resiko aspirasi
3. Monitor status pernapasan
4. Menyediakan lingkungan yang nyaman
5. Kamis, 5 2
Maret
2020/07.15
Indah

6. Kamis, 5 3 S:
Maret 1. Pasien mengatakan susah untuk tidur dan sering
2020/07.15 terbangun
Indah
2. Pasien mengatakan sering terbangun karena
terdengar ramai

O:
1. Pasien merasa lemas dan mengantuk
2. Pasien dalam posisi supinasi
3. Lingkungan pasien ditutup dengan korden
4. Pencahayaan dan kebisingan dikurangi

A: Masalah belum teratasi dan intervensi efektif

P: lanjutkan intervensi
1. Hindari penempatan posisi nyeri
2. Minimalkan gesekan saat mengubah posisi
3. Anjurkan tehnik relaksasi nafas dalam
4. Atur posisi senyaman mungkin
5. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
1. Kamis, 4 1 S: Ü
Maret 1. Pasien masih mengeluhkan pusing Faizatul
2020/14.00 2. Pasien mengatakan masih merasakan tidak Ulya
nyaman terhadap kondisi lingkungan yang baru
3. Pasien tidak mengeluh sesak

28
 O:
1. TD : 155/87 mmHg
N : 88x/menit
RR 22 x/menit
Suhu : 36.4 C
GCS 456 (Komposmentis)
SpO2 98% dengan nasal canul 2 lpm
2. Pasien dalam posisi semifowler saat makan
3. Pernapasan pasien reguler

A:
Masalah belum teratasi dan intervensi efektif

P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda gejala TIK/ TTV
2. Posisikan mengurangi resiko aspirasi
3. Monitor status pernapasan
4. Menyediakan lingkungan yang nyaman
7 Kamis, 4 2 Ü
. Maret Faizatul
2020/14.00 Ulya

4. Kamis, 4 3 S: Ü
Maret 1. Pasien mengatakan sering terbangun karena Faizatul
2020/14.00 terdengar ramai Ulya
O:
1. Pasien merasa lemas
2. Pasien dalam posisi supinasi
3. Pasien melakukan perubahan posisi
4. Pencahayaan dan kebisingan dikurangi
A:
Masalah belum teratasi dan intervensi efektif
P: lanjutkan intervensi
1. Hindari penempatan posisi nyeri
2. Minimalkan gesekan saat mengubah posisi
3. Anjurkan tehnik relaksasi nafas dalam
4. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
2. Kamis, 4 1 S: µ
Maret 2020/ 1. Pasien masih mengeluhkan pusing Arifan
21.00 2. Pasien tidak mengeluh sesak

O:
1. TD : 167/80 mmHg
N : 100x/menit
RR 22 x/menit
Suhu : 36.5 C
GCS 456 (Komposmentis)
SpO2 98% dengan nasal canul 2 lpm
2. Pasien dalam posisi semifowler saat makan
3. Pernapasan pasien reguler
29
 4. Posisi pasien dalam posisi supinasi tanpa bantal
setelah makan (istirahat)

A:
Masalah belum teratasi dan intervensi efektif
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda gejala TIK/ TTV
2. Posisikan mengurangi resiko aspirasi
3. Monitor status pernapasan
3. Kamis, 4 2 µ
Maret 2020/ Arifan
21.00
4. Kamis, 4 3 S: µ
Maret 2020/ 1. Pasien mengatakan sering terbangun karena Arifan
21.00 terdengar ramai
2. Pasien mengatakan sudah melakukan gerakan
ROM Aktif
O:
1. Pasien dalam posisi supinasi
2. Lingkungan pasien ditutup dengan korden
3. Pencahayaan dan kebisingan dikurangi
4. Pasien melakukan gerakan ROM Aktif
A:
Masalah belum teratasi dan intervensi efektif
P: lanjutkan intervensi
6. Hindari penempatan posisi nyeri
7. Minimalkan gesekan saat mengubah posisi/ ROM
8. Ajari tehnik relaksasi nafas dalam
9. Atur posisi senyaman mungkin
10. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
1. Jumat, 5 1 S: £
Maret 2020/ 1. Pasien tidak mengeluhkan pusing Fadhilah
07.00 2. Pasien tidak mengeluh sesak

O:
1. TD : 157/93 mmHg
N : 88x/menit
RR 22 x/menit
Suhu : 36.4 C
SpO2 98% tanpa nasal canul
2. Pernapasan pasien reguler
3. Posisi pasien dalam posisi supinasi tanpa bantal
setelah makan (istirahat)

A:
Masalah belum teratasi dan intervensi efektif
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda gejala TIK/ TTV
2. Monitor status pernapasan

30
2. Jumat, 5 2 £
Maret 2020/ Fadhilah
07.00

1. Jumat, 5 3 S: £
Maret 2020/ Pasien mengatakan tidurnya nyenyak Fadhilah
07.00 O:
1. Pasien merasa bugar setelah bangun tidur (tidak
lemas)
2. Pasien dalam posisi supinasi
3. Pasien mampu melakukan relaksasi

A:
Masalah belum teratasi dan intervensi efektif
P: lanjutkan intervensi
1. Anjurkan tehnik relaksasi nafas dalam
2. Atur posisi senyaman mungkin
3. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
1. Jumat, 5 1 S:
Maret 2020/ 1. Pasien tidak mengeluhkan pusing
14.00 2. Pasien tidak mengeluh sesak
Indah
O:
1. TD : 155/67 mmHg
RR 22 x/menit
Suhu : 36.7 C
2. Pernapasan pasien reguler

A: Masalah teratasi
P: hentikan intervensi
2. Jumat, 5 2
Maret 2020/
14.00
Indah

1. Jumat, 5 3 S:
Maret 2020/ 1. Pasien mengatakan tidurnya nyaman
14.00 O:
Indah
1. Pasien merasa bugar setelah bangun tidur (tidak
lemas)
2. Pasien dalam posisi supinasi

A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi

31