Nama

Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETETIK

Tanggal :
Diagnosis Medis :

1. Pasien mempunyai kondisi khusus:

Dewasa Ya Tidak
Lansia Ya Tidak
Remaja Ya Tidak
2. Alergi Makanan : Ya Tidak Ya Tidak
*Telur *Udang
*Susu sapi&produk olahannya *Ikan
*Kacang kedelai/tanah *Hazelnut/almond
*Gluten/gandum

4. Rekomendasi: Makan biasa Gizi seimbang Diet khusus

3. Tindak lanjut: Perlu Asuhan Gizi (Lanjutkan ke Asesmen Gizi)
Belum perluASESMEN
Asuhan Gizi
GIZI
Antropometri

BB : kg LILA :

TB : cm
²
IMT : kg/cm

Biokimia: (Jika Ada)

Klinis/Fisik:
Penampilan keseluruhan : gemuk normal Kurus

Ada kehilangan massa otot: Ya Tidak

Ada kehilangan lemak tubuh : Ya Tidak

Ada kesulitan mengunyah : Ya Tidak

Ada kesulitan menelan : Ya Tidak

Ada Edema : Ya Tidak

Riwayat Diet

Riwayat Personal
1. Suku :
2. Bahasa yang digunakan/ dipahami: Jawa
3. kemampuan membaca : Ya Tidak
4. Apakah pernah mendapat edukasi sebelumnya : Ya Tidak
5. Riwayat Penyakit :
6. Riwayat Penyakit Keluarga :

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
Tujuan :

Preskripsi Di Bentuk makanan : Biasa Lunak saring cair

Diet : ....
Energi : Kcal AIR : gelas/hari
Protein : gr
Lemak : gr
Karbohidrat : gr
Vitamin A : IU
Vitamin C : mg
Fe : mg
Jadwal pemberian makanan :
makanan utama pukul :
Makanan selingan Pukul :
MONITORING DAN EVALUASI
Rencana monitoring evaluasi :
1. Antropometri
2. Biokimia
3. Fisik/Klinis
4. Asupan makanan
Pukul:
Tanda tangan,

Nutrisionis/Dietisien