Kuesioner mini survey b.

Imunisasi
c. Menyediakan obat kusta dirumah
DAFTAR PERTANYAAN
d. Tidak tahu
I. Identitas Responden Lepra/kusta dapat ditularkan melalui.....
1. Nama : a. Makanan
2. Umur : b. Air liur
3. Jenis Kelamin : c. Kontak kulit
4. Alamat : d. Gigitan hewan
5. Pekerjaan : Pengobatan penyakit lepra/kusta dilakukan oleh.....
a. Dukun
II. Pertanyaan Tentang Pengetahuan b. Dokter
Petunjuk pengisian : berilah jawaban dengan tanda silang (x) pada pertanyaan c. Kyai
dibawa ini d. Pendeta
Salah satu tanda dan gejala penyakit lepra/kusta adalah..... Tempat pengobatan penyakit kusta dilakukan di.....
a. Adanya bercak hitam a. Rumah dukun
b. Adanya bercak panu dan mati rasa b. Puskesmas/Rumah sakit
c. Adanya kelainan kulit berisi nanah c. Bawah pohon
d. Adanya benjolan d. Tidak tahu
Lepra/kusta merupakan penyakit.....
a. Kulit yang menular III. Pertanyaan Tentang Sikap
b. Kulit yang tidak menular Petunjuk pengisian : berilah jawaban dengan tanda silang (x) pada pertanyaan
c. Tulang dan mata dibawa ini
d. Kutukan Tuhan
Lepra/kusta disebabkan oleh.....
a. Kutukan 1. Mycobacterium leprae adalah penyebab penyakit lepra/kusta. Langkah untuk
b. Gangguan setan menghindari penyakit tersebut adalah dengan meningkatkan daya tahan tubuh
c. Kuman penyakit ?
d. Tidak tahu a. Sangat setuju
Penyebab lepra/kusta adalah..... b. Setuju
a. Mycobacterium Tuberkulosis c. Ragu-Ragu
b. Mycobacterium Leprae d. Tidak Setuju
c. Aedes Aegypty e. Sangat Tidak setuju
d. Salmonella Typhi 2. Mencegah penyakit lepra/kusta lebih baik dari pada mengobati ?
Mycobacterium Leprae masuk kedalam tubuh manusia melalui..... a. Sangat setuju
a. Saluran pencernaan b. Setuju
b. Saluran pendengaran c. Ragu-Ragu
c. Saluran pernafasan dan kulit yang luka d. Tidak Setuju
d. Tidak tahu e. Sangat Tidak setuju
Penyakit lepra/kusta hanya menyerang pada..... 3. Untuk mengobati penyakit lepra/kusta sebaiknya penderita segera dibawah ke
a. Anak-anak puskesmas untuk berobat secara teratur ?
b. Semua golongan umur a. Sangat setuju
c. Ibu hamil b. Setuju
d. Remaja c. Ragu-Ragu
Cara mencegah penyakit lepra/kusta adalah..... d. Tidak Setuju
a. Tingkatkan kebersihan dan lingkungan e. Sangat Tidak setuju
 4. Untuk menghindari kontaminasi dengan kuman penyebab penyakit a. Sangat setuju
lepra/kusta harus menjaga kebersihan ? b. Setuju
a. Sangat setuju c. Ragu-Ragu
b. Setuju d. Tidak Setuju
c. Ragu-Ragu e. Sangat Tidak setuju
d. Tidak Setuju IV. Pertanyaan Tentang tindakan
e. Sangat Tidak setuju Petunjuk pengisian : berilah jawaban dengan tanda silang (x) pada pertanyaan
5. Sebelum kita memberikan makanan pada anak, terlebih dahulu dibawa ini
mencuci tangan ? 1. Saat berbicara dengan penderita kusta, apa yang akan anda lakukan.....
a. Sangat setuju a. Selalu menjaga jarak dan tidak pernah kontak kulit
b. Setuju b. Tidak menjaga jarak, sehingga kontak kulit
c. Ragu-Ragu
d. Tidak Setuju 2. Apa yang keluarga lakukan agar tidak tertular penyakit kusta/lepra.....
e. Sangat Tidak setuju a. Tidak berkomunikasi dengan penderita kusta/lepra
6. Untuk mengobati penyakit lepra/kusta, penderita harus dibawah ke b. Selalu mencuci tangan setelah menyentuh penderita
dokter atau petugas kesehatan ? kusta/lepra
a. Sangat setuju V. Peran petugas kesehatan
b. Setuju Petunjuk : berilah tanda centang (√) pd kotak jawaban yg anda pilih
c. Ragu-Ragu
d. Tidak Setuju VI. Reaksi Kusta
e. Sangat Tidak setuju Petunjuk pengisian : berilah jawaban dengan tanda silang (x) pada pertanyaan
7. Menurut Bapak/Ibu untuk menghindari kontaminasi dengan Pernyataan Pernah Tidak Pernah
penyebab lepra/kusta harus menjaga kebersihan lingkungan sekitarnya ? 1. Petugas kesehatan menjelaskan/memberikan penyuluhan kepada
a. Sangat setuju bapak/ibu tentang penyakit lepra/kusta
b. Setuju 2. Petugas kesehatan menganjurkan kepada bapak/ibu untuk minum
c. Ragu-Ragu obat secara teratur sesuai takaran
d. Tidak Setuju 3. Petugas kesehatan menyampaikan kepada bapak/ibu tentang bahaya
e. Sangat Tidak setuju bila tidak minum obat secara teratur
8. Menurut bapak/ibu memandikan anak 2 atau 3 kali sehari 4. Petugas kesehatan memberikan pesan/nasehat kepada bapak/ibu
merupakan langkah untuk mencegah penyakit lepra/kusta ? ketika di puskemas/fasilitas kesehatan
a. Sangat setuju 5. Petugas kesehatan pernah mendatangi bapak/ibu di rumah selama
b. Setuju sakit?
c. Ragu-Ragu dibawah ini
d. Tidak Setuju
e. Sangat Tidak setuju 1. Adakah timbul gejala seperti demam, lesu dan timbul benjolan kemerahan yang nyeri
9. Menghindari tempet-tempat yang kotor/kuman merupakan salah atau bintil-bintil merah di badan penderita selama pengobatan?
satu upaya mencegah munculnya penyakit lepra/kusta ? a. Ada
a. Sangat setuju b. Tidak ada.............................Lanjutkan ke Nomor 3
b. Setuju c. Tidak tahu
c. Ragu-Ragu 2. Bila bapak/ibu selama pengobatan ada reaksi, apa yang ibu/bapak lakukan ?
d. Tidak Setuju a. Ke puskesmas untuk diobati dan tetap minum obat kusta
e. Sangat Tidak setuju b. Tidak ke puskesmas dan tetap minum obat kusta
10. Menurut Bapak/Ibu seandainya di lingkungan yang anda tempati c. Tidak ke puskesmas dan menghentikan minum obat kusta
ada seseorang penderita lepra/kusta. Hal yang dilakukan adalah 3. Apa alasan bapak/Ibu mengatakan tidak ada reaksi selama minum obat kusta
mengungsikannya ?
a. Tidak timbul gejala demam, lesu dan benjolan kemerahan atau bintil merah di
badan
b. Hanya demam dan lesu
c. Tidak tahu gejala-gejala reaksi kusta