PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

FORMAT RESUME
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : Jam masuk :

Ruang/kelas : Kamar No :
Pengkajian tanggal : 10 juni 2015 Jam :

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny.N.L Nama Suami : Tn.M
2. Umur : 31 th Umur : 33 th
3. Tgl Lahir : 01-04-1989
4. Suku/ bangsa : BALI/Indonesia Suku/ bangsa :
BALI/Indonesia
5. Agama : Hindu Agama : hindu
6. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Pegawai Swasta Pekerjaan :
pegawai swasta
8. Alamat : Denpasar Alamat : Denpasar
9. Status : Menikah
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

A. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit : pasien mengatakan mengalami perdarahan
pervaginam sejak pukul 14.00 WITA. Pasien juga mengatakan awalnya berupa
flek – flek yang berwarna merah, kemudian terdapat gumpalan – gumpalan darah
berwarna tidak terdapat jaringan, disertai nyeri dbagian perut bawah
2. Keluhan utama saat ini : perdarahan pervaginam, flek- flek disertai nyeri
3. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap, ( √ ) mendadak
4. Faktor yang memperberat : mempunyai riwayat DM, HT,ab
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :
6. Diagnosa medik : G2P0A1
B.RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche :12 umur Siklus : 28 hari teratur ( √ )
tidak ( )
 Banyaknya : 150cc Lamanya : 4-5 hari
 HPHT :4-4-2015 Keluhan :disminore

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta 1

 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur
Perdaraha
No Tahun kehamila Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Jenis BB pj
n
n

1 2014 9 minggu - - - - - - - - - -

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 C. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
1. Melaksanakan KB : ( ) ya ( √ ) tidak
2. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : pasien mengatakan tidak mengunakan
KB
3. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : pasien mengatakan tidak mengunakan KB
4. Masalah yang terjadi : -
D. RIWAYAT KESEHATAN :
1. Penyakit yang pernah dialami ibu :pasien mengatakan setahun yang lalu pernah
mengalami keguguran di usia kandungan 9 minggu
2. Pengobatan yang didapat :
3. Riwayat penyakit keluarga
(√) Penyakit Diabetes Mellitus

( ) Penyakit jantung

(√) Penyakit hipertensi

( ) Penyakit lainnya : sebutkan

2. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : x sehari
 Nafsu makan : ( ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan
 Jenis makanan rumah :
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan :
b. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi : kali
- Warna :
- Keluhan saat BAK :
 BAB
- Frekwensi : kali
- Warna :
- Bau :
- Konsistensi :
- Keluhan :
c. Pola personal hygiene
 Mandi
- Frekwensi : x /hari
- Sabun : ( ) ya, ( ) tidak
 Oral hygiene
- Frekwensi : x /hari
- Waktu : ( ) ya, ( ) tidak
 Cuci rambut
- Frekwensi : x /hari
- Shampo : ( ) ya, ( ) tidak
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur :
 Keluhan :

e. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan :
 Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olah raga : ( ) ya, ( ) tidak

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 Jenisnya :
Frekwensi :
 Kegiatan waktu luang :
 Keluhan dalam beraktifitas :
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok :
 Minuman keras :
 Ketergantungan obat:
 Lainnya :
3. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Kesadaran :
 Tekanan darah : Nadi : x/menit
 Respirasi : Suhu : C
 Berat badan : kg Tinggi badan : cm
 LILA :
Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk

Keluhan :

Mata :

 Kelopak mata :
 Gerakan mata :
 Konjungtiva :
 Sklera :
 Pupil :
 Akomodasi :
 Lainnya sebutkan :
 Hidung :
 Reaksi alergi :
 Sinus :
 Lainnya sebutkan :
 Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi :
 Kesulitan menelan :
 Lainnya sebutkan :
 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
 Areolla mammae :
 Puting :
Pernafasan

 Jalan nafas :
 Suara nafas :
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan :
 Lainnya sebutkan :
 Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : x/menit
 Irama :
 Kelainan bunyi jantung :
 Sakit dada :
 Timbul .:
 Lainnya sebutkan :
Abdomen

 Linea dan striae :

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

  Kontraksi :
 Hasil Pemeriksaan LEOPOLD :
 Leopold 1 :
 Leopold 2 :
 Leopold 3 :
 Leopold 4 :
 Lainnya sebutkan :
Genitourinary
Perineum :
Hemoroid :
Vesika Urinaria :
Kebersihan :
Lainnya sebutkan :

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)

 Turgor kulit :
 Warna kulit :
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas :
 Varises :
 Edema tungkai:
 Reflek patella :
 Kesulitan dalam pergerakan :
 Lainnya sebutkan :
4. Data Penunjang
1) Laboratorium :
2) USG :
5. Rontgen :
6. Terapi yang didapat:
7. Data Tambahan

Yogyakarta, ........................................

Pemeriksa

(..................................................)

E. ANALISA DATA

F. INTERVENSI KEPERAWATAN

G. CATATAN PERKEMBANGAN

H. EVALUASI

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta