19

Asuhan Keperawatan anak dengan ISPA

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian :
MRS :
Diagnosa Medis :
I. Identitas Pasien :
Nama :
TTL :
Usia :
ISPA bisa menyerang siapa saja termasuk seseorang yang mengalami kelainan
sistem kekebalan tubuh, juga pada seorang lanjut usia dikarenakan kekebalan
tubuh menurun dan juga memiliki resiko pada balita dan anak-anak, dikarenakan
sistem kekebalan tubuh mereka belum terbentuk sepenuhnya. (Wahid, 2013:194)
Jenis Kelamin :
 20

Bisa menyerang laki laki atau perempuan (Wahid, 2013, hal. 194)
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Penanggung jawab
Nama :
Alamt :
Hubungan keluarga :
Telepon :
II. Keluhan utama :
Keluhan pada klien biasanya ditandai dengan gejala antara lain demam dan pilek
akibat infeksi pertama dan peradangan pada tenggorokan. (Wahid, 2013: 194)
III. Riwayat Penyakit Sekarang:
Kondisi klien saat dilakukan pemeriksaan. Pada klien penyakit ISPA keluhan
yang ada adalah demam, batuk, pilek, muntah dan anoreksia. (Wahid, 2013:194)
IV. Riwayat penyakit dahulu:
1) Riwayat penyakit waktu kecil
2) Pernah dirawat dirumah sakit
3) Obat-obatan yang digunakan
4) Tindakan (operasi)
5) Alergi
6) Kecelakaaan
7) Imunisasi:
- Hepatitis
- BCG
- DPT
- Polio
- Campak
 21

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Adanya riwayat keturunan anggota keluarga yang pernah mengalami sakit seperti
penyakit klien. Salah satu anggota keluarganya menderita penyakit asma. (Wahid,
2013:195)

VI. Riwayat Sosial

1) Yang mengasuh
2) Hubungan dengan anggota keluarga
3) Hubungan dengan teman sebaya
4) Lingkungan rumah
VII. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
- Kesadaran
Kesadaran (Biasanya pada penderita ISPA tingkat kesadaranya adalah
composmentis, tetapi jika keadaan pasien sudah parah maka tingkat
kesadarannya bisa Somnolen.
2. Tanda- tanda vital
- TD : pada pasien ISPA tensi meningkat
- Suhu : suhu meningkat 39-40ºC
- RR :pernapasan meningkat
- Nadi : nadi teraba cepat
3. Body System
Sistem pernafasan
a. Inspeksi
- Membran mukosa hidung faring tampak kemerahan.
- Tonsil tampak kemerahan dan edema.
- Tampak batuk tidak produktif.
- Tidak ada jaringan parut pada leher.
- Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan,
- pernafasan cuping hidung.
b. Palpasi
- Adanya demam.
 22

- Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah

- leher/nyeri tekan pada nodus limfe servikalis.
- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid.
c. Perkusi
Suara paru normal (resonance).
d. Auskultasi
Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.
Sistem kardiovaskuler (Wahid, 2013:195-196)
a. Inspeksi
Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum
b. Palpasi
Denyut nadi cepat
c. Perkusi
Batas jantung mengalami pengeseran
d. Auskultasi
Tekanan darah meningkat (Wahid, 2013:195-196)
Sistem persyarafan
- Klien mengalami gejala panas disertai juga tanda dan gejala seperti pilek, sakit
tenggorokan, demam. (Wahid, 2013:196)
Sistem perkemihan
- Jarang ditemukan gejala pada sistem perkemihan (Wahid, 2013:196)
Sistem pencernaan
- Pada sistem pencernaan klien mengalami nyeri tekan pada tenggorokan, nyeri
perut, penurunan nafsu makan. (Wahid, 2013:196)
Sistem integumen
- Mengkaji warna kulit integritas kulit utuh atau tidak, turgor kulit kelihatan
kering, panas dan nyeri saat ditekan.
Sistem muskuloskeletal
- Tidak ada kelainan didalam sistem ini kecuali ada komplikasi penyakit lain
(Wahid, 2013:196)
Sistem endokrin.
- Tidak ada kelainan kecuali ada komplikasi. (Wahid, 2013:196)
 23

Sistem reproduksi
- Tidak ada kelainan pada bentuk alat kelamin laki-laki maupun perempuan.
(Wahid, 2013:196)
Sistem penginderaan
- Pada sistem pengindraan bagian konjungtiva, sklera normal dan pupil dapat
menangkap cahaya dengan baik. (Marni, 2014:26)
Sistem imun
- Biasanya gejala terjadi saat kekebalan tubuh menurun. (Wahid, 2013, hal. 194)
VIII. Riwayat Imunisasi
Lengkap:
- Hepatitis
- BCG
- DPT
- Polio
- Campak
IX. Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Pemenuhan dan persepsi kesehatan
Bila anak sakit penangan pertama yang di berikan kepada anak atau anak
langsung dibawa ke tenaga kesehatan untuk diperiksa
b. Nutrisi\
Penurunan intake nutrisi dan cairan sehingga terjadi penurunan BB
c. Aktivitas dan istirahat
Penurunan aktivitas anak tampak lemah dan lesu sehingga banyak berbaring
dan pola istirahat tidak normal
d. Eliminasi
Pola BAK/BAB tidak normal
e. Pola hubungan
Keluarga menjadi faktor utama semangat untuk sembuh dari penyakit apapun.
Dengan pola hubungan keluarga yang baik diharapkan dapat membatu untuk
mempercepat kesembuhan anak.
 24

f. Koping keluarga
Stressor anak dan keluarga terhadap suatu lingkungan yang bisa membuat
seorang mungkin tidak nyaman
g. Konsep Diri
Sebelum sakit: klien dapat melakukan aktivitas tanpa melihat kekurangannya.
Saat dikaji: klien hanya berbaring tanpa melihat penyakit yang dialaminya.
h. Seksual
Jenis kelamin terkaji (L/P)
i. Nilai kepercayaan
Anak yang dilahirkan pada lingkungan keluarga beragama islam, rajin dan
sudah mulai belajar beribadah secara aktif. Keluarga memberikan
kmesempatan pada anak untuk aktif dalam kegiatan di tempat tinggalnya
X. Pemeriksaan penunjang
- Ro Torax : infiltrate pada lapang paru.
- Kultur : pemeriksaan kultur untuk mengidentifikasi mikroganisme yang
menyebabkan infeksi klinis pada sistem pernafasan.
- Uji fungsi pulmonal : pemeriksaan fungsi pulmonal untuk mendapatkan
data tentang pengukuran volume paru, mekanisme pernafasan dan
kemampuan difusi paru.
- Biopsi :pengambilan bahan spesimen jaringan untuk bahan pemeriksaan.
- Pemeriksaan gas darah arteri : pemeriksaan untuk memberikan data
objektif tentang oksigenasi darah arteri, pertukaran gas, ventilasi alveolar
dan keseimbangan asam basa.
- Radiologi dada: untuk mendeteksi penyakit paru antara lain: TB,
Pneumonia, Abses Paru dan lain-lain
- Pemeriksaan sputum : untuk mengidentifikasi organisme patogenik dan
untuk menentukan apakah terdapat sel-sel maligna atau tidak.
 25

Analisa Data
N Data fokus Etiologi Masalah
o
1 Ds: klien mengatakan - Hambatan upaya Pola nafas tidak
sesak nafas nafas efektif
Do: - pola nafas
abnormal
(bradipnea)
- Pernafasan
cuping hidung

2 Ds: - - Hipersekresi jalan Bersihan jalan nafas

Do: - Batuk tidak efektif napas tidak efektif
- Sputum berlebih - Sekresi yang
tertahan

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas d.d klien
mengatakan sesak nafas dan pola nafas tidak normal
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d sputum
berlebih dan batuk tidak efektif
 26

C. Rencana tindakan keperawatan

No Diagnosa Kriteria hasil Intervensi
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan
efektif b.d intervensi 1x 24 jam nafas
hambatan upaya pola nafas membaik Observasi
nafas d.d klien dengan kriteria hasil: - Monitor
mengatakan sesak - Dipsnea cukup frekuwensi napas
nafas dan pola menurun - Monitor bunyi
nafas tidak - Pernafasan cuping nafas tambahan
normal hidung cukup - Monitor sputum
menurun Terapeutik
- Frekuensi nafas - Posisikan semi-
cukup membaik Fowler atau
Fowler
- Berikan minum
air hangat
- Lakukan terapi
dada
Edukasi
- Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
ekspetoran, jika
perlu
 27

2 Bersihan jalan Setelah dilakukan Latihan batuk efektif

nafas tidak efektif intervensi 1x 24 jam Observasi
b.d sekresi yang bersihan jalan nafas - Identifikasi
tertahan d.d meningkat dengan kemampuan batuk
sputum berlebih kriteria hasil: - Monitor adanya
dan batuk tidak - Batuk efektif cukup retensi sputum
efektif membaik - Monitor tanda dan
- Produksi sputum gejala infeksi
cukup menurun saluran napas
- Mengi cukup Terapeutik
menurun - Atur posisi semi
fowler
- Pasang perlak dan
bengkok di
pangkuan pasien
- Buang sekret pada
tempat seputum
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur batuk
efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
mukolitik, jika
perlu

D. Implementasi
1. Nama klien :
2. No. Reg :
3. Tanggal pengkajian :
4. Diagnosa Medis :
27
 27

Ttd dan
No.Diagnosa Respon
Tanggal Jam Tindakan Kep nama
Kep Klien
terang

E. Evaluasi
S : Subjektif : yang dikatakan pasien
O : Objektif : yang dapat diamati oleh petugas kesehatan atau berdasarkan hasil
pemeriksaan
A : Analisis : analisa perawatapakah masalah pasien teratasi, sebagian teratasi,dan
seluruhnya sudah teratasi.
P : Perencanaan selanjutnya ( keputusan perawat )