DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES GORONTALO

JURUSAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN…. DENGAN GANGGGUAN

SISTEM …………………. DI RUANGAN…………. RSUD…………….

PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : ……………………………………… Sumber informasi : ………………………….

Ruang/Kelas : ……………………………………… Tanggal pengkajian : ………………………….
Nomor Reg. : ………………………………………
Diagnosa Medis : ………………………………………

I. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas Klien
Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Status perkawinan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Suku : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………

B. Penanggung Jawab
Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Hubungan dengan klien : ………………………………………
Lain-lain (ASKES, JAMSOSTEK, Perusahaan : ………………………………………

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Alasan Masuk RS : ………………………………………
2. Keluhan Utama : ………………………………………
3. Kronologis Keluhan : ………………………………………
a. Faktor pencetus : ………………………………………
b. Sifat keluhan : ………………………………………
c. Lokasi & penyebarannya : ………………………………………
d. Skala keluhan : ………………………………………
e. Mulai & lamanya keluhan : ………………………………………
f. Faktor-faktor yang memperberat : ………………………………………

Format Pengkajian KMB

 B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami : ………………………………………
a. Anak-anak : ………………………………………
b. Kecelakaan : ………………………………………
c. Pernah dirawat di RS : ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, Penyakit …………………………..………..
kapan …………………. Lamanya …………………..
2. Pernah mengalami pembedahan : ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, Penyakit …………………………..………..
kapan …………………. Lamanya …………………..
3. Riwayat Alergi : ( ) ya ( ) tidak
Tipe reaksi tindakan
…………………….. ………………………. ……………………….
…………………….. ………………………. ……………………….
4. Riwayat kebiasaan terhadap zat makanan/obat/rokok :
Lamanya : …………………….
5. Imunisasi : ( ) lengkap ( ) tidak
Jika tidak, jenis : ………………………

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Buat Genogram keluarga dan keterangan
2. Riwayat Kesehatan Anggota keluarga

D. Riwayat Psikososial
1. Orang yang terdekat dengan klien : …………………………………………………….
2. interaksi dalam keluarga : …………………………………………………….
 Pola komunikasi : …………………………………………………….
 Pembuat keputusan : …………………………………………………….
 Kegiatan dalam kemasyarakatan : …………………………………………………….
3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : …………………………………………………….
4. Adakah masalah yang mempengaruhi pasien : …………………………………………………….
5. Mekanisme koping terhadap masalah :( ) Pemecahan masalah
( ) Minum Obat
( ) Cari Pertolongan
( ) Lain-lain (mis : marah, diam)
sebutkan ……………………….
6. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang dipikirkan saat ini : …………………………………………….
 Harapan setelah menjalani perawatan : …………………………………………….
 Perubahan yang dirasa setelah jatuh sakit : …………………………………………….
7. Bagaimana hubungan pasien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat ………

E. Keadaan Spiritual Pasien

1. Siapa atau apa sumber kekuatan : ……………………………………………

Format Pengkajian KMB

 2. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam & frekwensinya )
Sebutkan ………………….
3. Keterlibatan pasien dalam organisasi keagamaan : ……………………..

4. Keyakinan-keyakinan/kepercayaan pasien yang berhubungan dengan kesehatan : ……………….

5. Kegiatan agama atau kepercayaan yang diingini dilakukan selama di Rumah sakit.
Sebutkan ………………….

F. Kondisi Lingkungan Rumah

1. Keadaan rumah dan lingkungannya : …………………………………………….
2. Status rumah : …………………………………………….

G. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi Sebelum sakit Saat sakit
a. Frekwensi makan ……………… x/hari ……………… x/hari
b. Nafsu makan ……………… ………………
c. Waktu-waktu makan ……………… ………………
d. Porsi makan yang dihabiskan ……………… ………………
e. Makanan yang disukai ……………… ………………
f. Makanan pantang/tidak disukai ……………… ………………
g. Mual ( ) ya ( ) tidak
h. Muntah (warna, jenis, jumlah), Jelaskan : ……………

2. Cairan Sebelum sakit Saat sakit

a. Frekwensi minum ……………… x/hari ……………… x/hari
b. Jumlah minuman yg dikonsumsi ……………… x/hari ……………… x/hari
c. Jenis minuman yang disukai ……………… ………………
d. Jenis minuman yang tidak disukai ……………… ………………

3. Eliminasi Sebelum sakit Saat sakit

BAK
a. Frekwensi ……………… x/hari ……………… x/hari
b. Warna ……………… ………………
c. Bau ……………… ………………
d. Jumlah ……………… ………………
e. Keluhan yg berhubungan dgn BAK ……………… ………………
BAB
a. Frekwensi ……………… x/hari ……………… x/hari
b. Warna ……………… ………………
c. Konsistensi ……………… ………………
d. Waktu ……………… ………………
e. Keluhan yg berhubungan dgn BAB ……………… ………………

4. Istirahat tidur Sebelum sakit Saat sakit

a. Tidur malam, jam ….. s/d ……… ….. s/d ………
b. Tidur siang, jam ….. s/d ……… ….. s/d ………

Format Pengkajian KMB

 c. Apakah mudah terbangun ……………… ………………..
d. Kebiasaan sebelum tidur ……………… ……………….

5. Aktivitas & Latihan Sebelum sakit Saat sakit

a. Kegiatan sehari-hari ……………… ………………..
b. Waktu bekerja ……………… ………………..
c. Kegiatan waktu luang ……………… ……………….
d. Olah raga
Jenis ……………… ……………….
Frekwensi ……………… ……………….
e. Keluhan dalam beraktivitas ……………… ……………….

6. Personal Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

Mandi
a. Frekwensi ……………… x/hari ……………… x/hari
b. Menggunakan sabun ( ) ya ( ) ya
( ) tidak ( ) tidak
Oral Hygiene
a. Frekwensi ……………… x/hari ……………… x/hari
b. Waktu ………………… ………………
c. Menggunakan Odol ( ) ya ( ) ya
( ) tidak ( ) tidak
Kebiasaan menggunting kuku ……………….. ……………….

7. Rekreasi
a. Frekwensi ……………… x/hari ……………… x/hari
b. Apakah puas setelah rekreasi ……………….. ……………….

III.PEMERIKSAAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Tingkat Kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Sopor ( ) Apatis
( ) Koma ( ) Somnolen
2. Tanda-tanda vital : TD : ……………. MmHg Suhu : ……………. C
N : ……………. x/mnt RR : …………..x/mnt
3. Tinggi Badan : …………………. Cm
4. Berat Badan : ………………….. cm

B. Pemeriksaan Sistemik
1. Sistem Penginderaan
Mata :
a. Posisi mata : ( ) simetris ( ) asimetris
b. Peradangan : ( ) ya ( ) tidak
c. Kelopak mata : ( ) normal ( ) ptosis ( ) eksophtalmus
( ) hordeolum ( ) oedema

Format Pengkajian KMB

 d. Tekanan intra okuler : ( ) normal ( ) abnormal
e. Konjungtiva : ( ) merah muda ( ) anemia
f. Sklera : ( ) normal ( ) ikterik
g. Pergerakan bola mata : ( ) normal ( ) strabismus ( ) nistagmus
h. Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( ) miosis
i. Ketajaman penglihatan :
 Visus : ……………………..
 Menggunakan alat bantu : …….………………
 Diplopia :( ) ya ( ) tidak
 Fotophobia :( ) ya ( ) tidak
Telinga :
a. Struktur :( ) simetris ( ) asimetris
b. Daun telinga :( ) normal ( ) sakit saat digerakkan
c. Kondisi telinga : ( ) normal ( ) kemerahan ( ) terdapat lesi
( ) bengkak ( ) nyeri ( ) pus
d. Serumen (warna, konsistensi, bau) : ………………………..
e. Cairan dari telinga : ( ) ya ( ) tidak
f. Fungsi pendengaran : ( ) normal ( ) tuli ( ) kurang
g. Pemakaian alat bantu : ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, sebutkan ……………………
Hidung :
a. Struktur : ( ) simetris ( ) asimetris
b. Mukosa (warna, eksudat, perdarahan), jelaskan : …………………….
c. Peradangan : ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, Jelaskan……………………
d. Polip : ( ) ya ( ) tidak
e. Sinusitis : ( ) ya ( ) tidak
f. Fungsi penciuman : …………………………..

Mulut dan Kerongkongan :

a. Struktur : ( ) simetris ( ) asimetris
b. Bibir : ( ) merah muda ( ) kering ( ) aphtae ( ) sianosis
: ( ) pecah-pecah ( ) pucat ( ) lesi
c. Gusi : ( ) merah muda ( ) perdarahan
: ( ) peradangan ( ) lain-lain, jelaskan ………………..
d. Gigi : ( ) lengkap ( ) tanggal, jelaskan ………………..
: ( ) karies ( ) berlubang, jelaskan ………………
e. Lidah : ( ) merah muda ( ) aphtac ( ) pecah-pecah
( ) bercak-bercak( ) lesi
f. Saliva : ( ) normal ( ) abnormal
g. Tonsil : ( ) normal ( ) peradangan
h. Kerongkongan (refleks gag, sakit menelan), jelaskan : ……………………………….

2. Sistem Pernafasan
a. Bentuk dada : ( ) simetris ( ) asimetris ( ) pigeon chest

Format Pengkajian KMB

 ( ) barrel chest ( ) funnel chest
b. Pergerakan/pengemb. Thoraks: ( ) normal ( ) abnornal
c. irama pernafasan : ( ) eupnea ( ) apnea ( ) dispnea
( ) hiperventilasi ( ) takipnoe ( ) chyene stoke
( ) bradipnoe ( ) biot ( ) kusmaul
d. Batuk : ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, : ( ) produktif ( ) tidak produktif
e. Sputum : ( ) putih ( ) kuning ( ) hijau
( ) bercampur darah
f. Konsistensi sputum : ( ) kental ( ) encer
g. Vokal premitus : ………………….
h. Resonansi : …………………..
i. Bunyi nafas : ( ) normal ( ) wheezing ( ) ronkhi ( ) rales

3. Sistem Kardiovaskuler
a. Distensi vena jugularis : - kanan : ( ) ya ( ) tidak
- kiri : ( ) ya ( ) tidak
b. Ictus cordis : ( ) ya ( ) tidak
Ukuran ………………..
c. Pengisian kapiler : ……………../dtk
d. Kecepatan denyut apikal : ……………../mnt
e. Irama denyut apikal : ( ) reguler ( ) irreguler
f. Bunyi jantung : ( ) normal ( ) gallop ( ) mur-mur
g. Nyeri dada : ( ) ya ( ) tidak
 Timbulnya : ( ) saat aktivitas ( ) tanpa aktivitas
 Karakteristik : ( ) seperti ditusuk-tusuk ( ) seperti terbakar
: ( ) seperti tertimpa benda berat

4. Sistem Pencernaan
a. Warna kulit : ( ) merata ( ) tidak merata ( ) lesi
( ) peradangan ( ) striae ( ) jaringan parut
b. Bentuk : ( ) simetris ( ) asimetris
c. Kuntur : ( ) datar ( ) distensi/cekung ( ) asites
d. Gerakan abdomen : ( ) normal ( ) abnormal
e. Peristaltik : ………………x/mnt
( ) hipoperistaltik ( ) hiperperistaltik
Jelaskan : …………………….
f. Bruits/desiran : ( ) ya ( ) tidak
g. Keadaan perkusi :  Hepar :……………..
 Lien :…………………
 Lambung : ……………
h. Keadaan palpasi :  Hepar : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
 Lien : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………

Format Pengkajian KMB

 i. Nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak
j. Keadaan anus : ( ) lesi ( ) massa ( ) kemerahan
( ) haemoroid ( ) nyeri

5. Sistem Perkemihan
a. CVA : - kanan : ……………………………
- kiri : ……………………………
b. Nyeri pinggang : ( ) ya ( ) tidak
c. Keadaan palpasi :  Ginjal kanan :( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
 Ginjal kiri :( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
d. Distensi kandung kemih : ( ) ya ( ) tidak

6. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) ya ( ) tidak
b. Perubahan suara : ( ) ya ( ) tidak
c. Tremor : ( ) ya ( ) tidak
d. Pigmentasi kulit : ( ) normal ( ) hipo pigmentasi
( ) hiper pigmentasi
e. Nafas berbau keton : ( ) ya ( ) tidak
f. Poliuria : ( ) ya ( ) tidak
g. Polidipsi : ( ) ya ( ) tidak
h. Poliphagia : ( ) ya ( ) tidak

7. Sistem Persarafan
a. Glasgow coma scale (GCS) : E …………M……………V……………..
b. Orientasi (orang, tempat, waktu), jelaskan : ……………………………
c. Memori (jangka panjang, jangka pendek), jelaskan : …………………….
d. Koordinasi : ( ) normal ( ) abnormal
e. Pemeriksaan nervus : I : …………………………………………
II : …………………………………………
III, IV, VI : …………………………………………
V : …………………………………………
VII : …………………………………………
VIII : …………………………………………
IX : …………………………………………
X : …………………………………………
XI : …………………………………………
XII : …………………………………………

f. Pergerakan : ( ) pasif ( ) aktif ( ) mengggunakan alat bantu

Sebutkan ………………………….
g. Refleks fisiologi : ( ) trisep ( ) archiles ( ) bisep ( ) patella
Refleks Babinski : ( ) positif ( ) negatif

Format Pengkajian KMB

 h. Kaku kuduk : ( ) positif ( ) negatif
Kernig sign :( ) positif ( ) negatif
i. Peningkatan tekanan intrakranial : ( ) ya ( ) tidak
j. Kejang :( ) ya ( ) tidak

8. Sistem Muskuloskeletal
a. Kekuatan otot ( 0 – 5 ) : ………………….
b. Tonus otot : ( ) hipotoni ( ) atoni ( ) hipertoni
c. Kekauan sendi : ( ) ya ( ) tidak
d. Nyeri pada tulang sendi : ( ) ya ( ) tidak
e. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) kontraktur ( ) lordosis ( ) skoliosis
( ) kiposis ( ) lain-lain, sebutkan ………………….
f. Fraktur : ( ) ya ( ) tidak

9. Sistem Integumen
a. Turgor kulit : ( ) baik ( ) sedang ( ) buruk
b. Warna kulit : ( ) pucat ( ) sianosis
c. Keadaan kulit : ( ) baik ( ) lesi ( ) luka
( ) gatal-gatal ( ) bercak-bercak merah
( ) petechi ( ) terdapat luka bakar
( ) dekubitus ( ) memar/bengkak
d. Jenis kulit : ( ) kering ( ) lembab

10. Sistem Reproduksi

a. Siklus menstruasi : ……………………………………..
b. Keadaan organ kelamin luar : ……………………………………..

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium : ……………………………………………………………………………………….

B. Pemeriksaan Diagnostik : ……………………………………………………………………………………….

V. TINDAKAN MEDIK/PENGOBATAN
(Tuliskan semua jenis obat yang digunakan) :

Gorontalo, ………………….. …….

Mahasiswa,

------------------------------------
NIM.

Format Pengkajian KMB

 KLASIFIKASI DATA
DATA OBYEKTIF DATA SUBJEKTIF

Format Pengkajian KMB

 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

5.

Format Pengkajian KMB

 RENCANA PERAWATAN

NAMA KLIEN : RUANG RAWAT :

DIAGNOSA MEDIS : HARI / TANGGAL :

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERI HASIL INTERVENSI RASIONALISASI

Format Pengkajian KMB

 KEGIATAN PENYULUHAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
TOPIK PENYULUHAN :
RUANG GAWAT :
SASARAN :
HARI/TANGGAL :
WAKTU :
PENYULUHAN :
TIU TIK POKOK BAHASAN KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR METODE MEDIA ALAT BANTU EVALUASI

Format Pengkajian KMB

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari / TGl No Dx JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

CATATAN PERKEMBANGAN
Format Pengkajian KMB
Hari / TGl No Dx JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

Format Pengkajian KMB