KRITERIA / SKALA

PENILAIAN PEMERIKSAAN SANITASI TEMPAT IBADAH

Nama Tempat Ibadah ( Masjid ) :

Alamat :
Nama Penanggung Jawab :
Luas bangunan :
Tahun Berdiri :
Nama Pemeriksa :

PETUNJUK PENGISIAN

NILAI

NO KRITERIA KONDISI

1. Nilai 1 : Sangat jelek

2. Nilai 2 : Jelek
3. Nilai 3 : Sedang
4. Nilai 4 : Baik
5. Nilai 5 : Sangat Baik
6. Nilai 0 : Tidak Ada

KRITERIA HASIL AKHIR PENILAIAN

Hasil akhir (Skor) : BOBOT X NILAI

KRITERIA SKOR :
Berdasarkan DIRJEN PPM & PLP

: ≥ 75 % dari total skor

: < 75% dari total skor
 MASJID

Masjid adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya, diman umum pada waktu-waktu tertentu
berkumpul untuk melakukan ibadah keagamaan Islam.

PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN TENTANG PEMERIKSAAN TEMPAT

IBADAH

A. UMUM
NO Variabel Upaya KOMPONEN NILAI SKOR

LETAK (V) Sesuai dengan

1
rencana Tata kota.
Lokasi
Terhindar dari pencemaran
dan banjir

Bersih tidak terdapat sampah

berserakan dan genangan air.
Tersedia tempat pengumpul
sampah yang tertutup rapat,
kedap air dan mudah
2 Halaman
dibersihkan, mudah diangkat,
jumlah dan kapasitas
disesuaikan dengan kebutuhan.

Pagar kokoh dan kuat, dan

tidak berlumut
Tidak memungkinan sebagai
tempat berkembangbiaknya
serangga dan tikus

Tersedia tempat sandal dan

3 Pembagian Ruang
sepatu yang khusus.
Terdapat kain pembatas
panjang antara makmum
perempuan dan makmum laki-
laki

Mudah dibersihkan dan tidak

lembab.
4 Lantai
Bersih dan tidak licin
Bahan kuat, kedap air dan
permukaan rata

Tidak bocor dan kedap air

5 Atap Bahan kuat dan kokoh

Tidak kemungkinan terjadinya

genangan air
Tinggi Plafon minimal 2,5 m
Bersih, tidak bocor dan kuat
6 Langit - langit serta kokoh

Bersih, tidak bocor, dan kuat

7 Dinding Berwarna terang dan tidak
terdapat sarang laba-laba
Lubang penghawaan harus
disesuaikan dengan jumlah
8 Ventilas dan pengunjung terbanyak, bila
pencahayaan mungkin dilengkapi dengan
ventilasi mekanis.
Ventilasi minimal 10-15% luas
lantai

Pencahayaan baik dan terang

serta tidak menyilaukan

Dapat dibuka dengan baik ,

ditutup/dikunci dengan baik
9 Pintu
Dapat mencegah masuknya
binatang pengganggu
Terdapat lebih dari 2 pintu
Bersih dan bebas dari kutu
busuk dan serangga. Lainnya
 Alat sembahyang bersih dan
dicuci min 1x atau 2x
seminggu sesuai dengan
11 Alat sembahyang
pengunjung yang ada
Sepanjang bagian depan tiap
sap dipasang kain putih yang
bersih dengan lebar 30 cm,
yang dipergunakan sebagai
tempat sujud.
Bersih, tidak berasa, dan tidak
berbau,dan tidak berwarna
1 Air Bersih
Tersedia dengan jumlah yang
cukup
Mutu memenuhi persyaratan air

Air wudhu keluar melalui kran

– kran kusus.
Air mengalir lancar

saluran bersambung dengan

2 Air Limbah saluran pembuangan air kotor
umum yang kedap air.
Saluran Limbah Tertutup dan
tidak tergenang
Bersih dan tidak berbau
Kedap air dan tidak licin
Tersedia tempat sampah
3 Toilet/ WC
Terpisah antara toilet laki-laki
dan perempuan
Tertutup dan mudah diangkat
4 Tempat Sampah Ringan dan mudah dibersihkan

Total

Memenuhi syarat : ≥75% - 100%

Tidak memuhi syarat : < 75 %
PETUGAS

( .........................................)