PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA
PUSKESMAS TUGU TELP. (0355) 792350
Jl. Raya Ponorogo km 07 Tugu Kode Pos (66352)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB (SPT)

Sehubungan dengan pengeluaran biaya BLUD Puskesmas Tugu Bulan Maret Tahun 2020
sebesar Rp. 101.290.927,- ( Seratus Satu Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Ribu Sembilan Ratus Dua
Puluh Tujuh Rupiah ) yang berasal dari pendapatan : Asli Daerah dan Pendapatan Lain yang Sah
adalah tanggungjawab kami.
Pengeluaran biaya tersebut diatas telah dilaksanakan dan dikelola berdasarkan sistem
pengendalian intern yang memadai dalam kerangka pelaksanaan DPA, dan dibukukan sesuai dengan
Standar Akutansi yang berlaku pada BLUD dan bukti-bukti yang berlaku pada BLUD dan bukti-bukti
pengeluaran ada pada kami.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk mendapatkan pengesahan biaya BLUD
Puskesmas Tugu.

Trenggalek, 02 -04 -2020

Pimpinan BLUD

dr. YENNY SURVIANINGTYAS

NIP. 19750626 2009 03 2 004
101290927
Err:511

Seratus Satu Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Ribu Sembilan Ratus Dua Puluh Tujuh Rupiah
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN FUNGSIONAL BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
(SPJ BELANJA)

BLUD : PUSKESMAS TUGU

Pemimpin BLUD : dr. YENNY SURVIANINGTYAS
Bendahara Umum : ANIK WAHYU WIDYASTUTI, S.Sos
Tahun Anggaran : 2020
Bulan : Maret

SPJ Sisa Pagu

Kode Rekening Uraian Pagu
s/d Bulan Lalu Bulan ini s/d Bulan ini Anggaran

5 ALOKASI BIAYA 2,398,000,000 176,188,836 171,281,927 347,470,763 2,050,529,237

5.2 Belanja Langsung
5.2.1 Belanja Pegawai 1,438,800,000 121,573,900 101,316,000 222,889,900 1,215,910,100
5.2.1.05.01 Belanja Pegawai BLUD Puskesmas Tugu -
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 551,540,000 54,614,936 69,065,927 123,680,863 427,859,137
5.2.2.25.01 Belanja Barang dan Jasa BLUD Puskesmas Tugu -
5.2.3 Belanja Modal 407,660,000 - 900,000 900,000 406,760,000
5.2.3.31.01 Belanja Modal BLUD Puskesmas Tugu

Trenggalek, 02 -04 -2020

Mengetahui
Pimpinan BLUD Bendahara Umum

dr. YENNY SURVIANINGTYAS ANIK WAHYU WIDYASTUTI, S.Sos

NIP. 19750626 2009 03 2 004 NIP. 19650311 198903 2 001
101,290,927

33,045,000
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
PUSKESMAS TUGU
LAPORAN PENGELUARAN BIAYA BLUD
BULAN MARET TAHUN 2020

Pengeluaran
Kode Rekening Uraian Realisasi
Anggaran
s/d Bulan Lalu Bulan ini s/d Bulan ini Kurang/Lebih

5.2 ALOKASI BIAYA 2,398,000,000 176,188,836 171,281,927 347,470,763 2,050,529,237

5.2.1.05.01 Belanja Pegawai BLUD 1,438,800,000 121,573,900 101,316,000 222,889,900 1,215,910,100
5.2.2.25.01 Belanja Barang dan Jasa BLUD 551,540,000 54,614,936 69,065,927 123,680,863 427,859,137
5.2.3.31.01 Belanja Modal BLUD 407,660,000 - 900,000 900,000 406,760,000

Trenggalek, 02 -04 -2020

Mengetahui
Pimpinan BLUD Bendahara Umum

dr. YENNY SURVIANINGTYAS ANIK WAHYU WIDYASTUTI, S.Sos

NIP. 19750626 2009 03 2 004 NIP. 19650311 198903 2 001
 REALISASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN PAJAK DAERAH, PPh 21, PPh 22, PPh 23 DAN PPn

TAHUN ANGGARAN : 2020

BULAN : TRIBULAN I
Bendahara Pengeluaran Pembantu BLUD :WIJI LESTARI
UNIT KERJA :PUSKESMAS TUGU

NO PENERIMAAN PENGELUARAN
BULAN
Pajak Daerah PPN PPh 21 PPh 22 PPh 23 Jumlah Pajak Daerah PPN PPh 21 PPh 22 PPh 23
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14

1 Januari - - - - - - - - - - -
2 Peruari - - - - - -
3 Maret 543,000 3,983,732 4,371,997 610,431 148,643 9,657,803 543,000 3,983,732 4,371,997 610,431 148,643
4 April - - - - - - - - - - -
5 Mei - - - - - - - - - - -
6 Juni - - - - - - - - - - -
7 Juli - - - - - - - - - - -
8 Agustus - - - - - - - - - - -
9 September - - - - - - - - - - -
10 Oktober - - - - - - - - - - -
11 Nopember - - - - - - - - - - -
12 Desember - - - - - - - - - - -

JUMLAH 543,000 3,983,732 4,371,997 610,431 148,643 9,657,803 543,000 3,983,732 4,371,997 610,431 148,643

Mengetahui Trenggalek, 02 -04 -2020

Pimpinan BLUD Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. YENNY SURVIANINGTYAS WIJI LESTARI

NIP. 19750626 2009 03 2 004 NIP. 19730305 199301 2 005
 Sisa yang blm
Jumlah disetor
16 17

9,657,803 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-

9,657,803 -

embantu

005