DAFTAR BERKAS PERSYARATAN PERIZINAN

Dasar Hukum : Peraturan Bupati Kampar Nomor 04 Tahun 2017 tentang Pelimpahan
Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kampar

Jenis Izin : Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Sehubungan dengan adanya permohonan penerbitan perizinan, telah diverifikasi kelengkapan dan
kebenaran berkas persyaratannya untuk dapat diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Adapun data permohonan penerbitan perizinan adalah sebagai tersebut :

Atas Nama : ____________________________________________________________
Alamat :
____________________________________________________________
No. Telp/HP : ____________________________________________________________

Daftar kelengkapan persyaratan :

TIDAK
NO JENIS PERSYARATAN ADA KETERANGAN
ADA
1 Permohonan di atas materai;
2 Nomor Induk Berusaha (NIB) dari OSS
3 Izin Lingkungan sesuai dengan aturan yang berlaku;
4 Rekomendasi Desa dan Rekomendasi Camat
setempat;
5 Surat keterangan persetujuan batas simpadan dan
status tanah;
6 Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
7 Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar;
8 Surat Kuasa (jika pemohon bukan pemilik
tanah/bangunan);
9 Sertifikat atau tanda bukti kepemilikan tanah;
10 Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun
terakhir;
11 Gambar rencana bangunan lengkap dan site plan
dalam kertas ukuran A3;
12 Surat Penunjukan Pelaksanaan dan Pengawasan
Bangunan (khusus PIMB yang diajukan oleh
perusahaan pengembang atau yang dipersamakan).
13 Akta Perusahaan beserta pengesahannya, dan SIUP
TDP (untuk yang berbadan hukum)
14
15

KASI. PENYELENGGARAAN
BACK OFFICE FRONT OFFICE
PELAYANAN PERIZINAN

( …………………………. ) ( …………………………. ) ( …………………………. )

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
CATATAN KEKURANGAN BERKAS :
1. ……………………… 1. ……………………… 1. ………………………
2. ……………………… 2. ……………………… 2. ………………………
3. ……………………… 3. ……………………… 3. ………………………
4. ……………………… 4. ……………………… 4. ………………………
5. ……………………… 5. ……………………… 5. ………………………
No. Agenda :
Bangkinang, / / 20
Kepada YTH :
Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak BUPATI KAMPAR
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Cq. Bapak Kepala
DPM-PTSP
Kabupaten Kampar
Di -
Bangkinang Kota

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat memberikan surat Izin
Mendirikan Bangunan di atas tanah dengan Surat Tanda Bukti Kepemilikan :
Jenis surat tanah (sertifikat) : …………………………………………………………………………
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
Lokasi : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Adapun ukuran dan konstruksi dari bangunan yang didirikan adalah sebagai berikut :
I. UKURAN : ………………………………………………………….
II. JENIS BANGUNAN : ………………………………………………………….
III. KONSTRUKSI
a. Pondasi terbuat dari : ………………………………………………………….
b. Kerangka bawah terbuat dari : ………………………………………………………….
c. Lantai terbuat dari : ………………………………………………………….
d. Dinding terbuat dari : ………………………………………………………….
e. Plafond terbuat dari : ………………………………………………………….
f. Atap terbuat dari : ………………………………………………………….
Untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan bersama ini kami lampirkan :
1. Permohonan di atas materai;
2. Izin Lingkungan sesuai dengan yang berlaku;
3. Rekomendasi Desa dan Rekomendasi Camat setempat;
4. Surat keterangan persetujuan batas simpadan dan status tanah;
5. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
6. Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar;
7. Surat Kuasa (jika pemohon bukan pemilik tanah/bangunan);
8. Sertifikat atau tanda bukti kepemilikan tanah;
9. Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir;
10. Gambar rencana bangunan lengkap dan site plan;
11. Surat Penunjukan Pelaksanaan dan Pengawasan Bangunan (khusus PIMB yang
diajukan oleh perusahaan pengembang atau yang dipersamakan).
Demikian surat permohonan ini saya buat, sekiranya Bapak dapat mempertimbangkannya dan
atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih
Hormat saya
Materai
Rp 6.000 dan
stempel
perusahaan

( )
 SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN SIMPADAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ………………………….. 2. Nama : …………………………..
No. KTP : ………………………….. No. KTP : …………………………..
Umur : ………………………….. Umur : …………………………..
Pekerjaan : ………………………….. Pekerjaan : …………………………..
Alamat : ………………………….. Alamat : …………………………..

3. Nama : ………………………….. 4. Nama : …………………………..

No. KTP : ………………………….. No. KTP : …………………………..
Umur : ………………………….. Umur : …………………………..
Pekerjaan : ………………………….. Pekerjaan : …………………………..
Alamat : ………………………….. Alamat : …………………………..

Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan tidak akan mengadakan tuntutan apapun
dikemudian hari atas didirikannya bangunan ....................................... atas nama :
1. Nama : …………………………………………………………………………
2. Umur : …………… tahun
3. Pekerjaan : …………………………………………………………………………
4. Alamat : …………………………………………………………………………
5. Lokasi Bangunan : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Yang berbatasan langsung dengan tanah kami, masing-masing berjarak :
Sebelah utara : ................................................ jarak ....................... m
Sebelah Timur : ................................................ jarak ....................... m
Sebelah Selatan : ................................................ jarak ....................... m
Sebelah Barat : ................................................ jarak ....................... m
Masing-masing jarak tersebut diatas di ukur dari sisi bangunan paling luar ke batas tanahnya.
Demikian Surat Keterangan Persetujuan Simpadan ini dibuat untuk keperluan pengurusan Izin
Mendirikan Bangunan
......................................, ...... / ...... / 20
Yang memberi persetujuan :
NAMA TANDA TANGAN

1. ................................................ ( )

2. ................................................ ( )

3. ................................................ ( )

4. ................................................ ( )
Mengetahui :
Ketua RT Ketua RW

Materai Materai
Rp 6.000 Rp 6.000
dan stempel dan stempel

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH
1. Data Pemilik / Pemegang Hak :
a. Nama :
b. Umur : Tahun
c. Pekerjaan :
d. Alamat :

e. Bertindak atas nama :

(bila berbadan hukum)
f. Jabatan (bila berbadan hukum) :

2. Status Hak / Surat Keterangan Pemilik :

Tanah

3. Surat Tanda Bukti Hak / Surat Tanda Bukti

Kepemilikan Tanah
a. Tanggal :
b. nomor :
c. Nama Pejabat yang mengeluarkan :
d. Jabatan Pejabat yang mengeluarkan :

4. Letak lokasi dan batas simpadan tanah

a. Lokasi Jalan :
RT/RW, Dusun :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
b. Batas Sebelah UTARA dengan : ............................ Berjarak ................
meter
Sebelah TIMUR dengan : ............................ Berjarak ................
meter
Sebelah SELATAN dengan : ............................ Berjarak ................
meter
Sebelah BARAT dengan : ............................ Berjarak ................
meter

5. Luas Tanah : m²

6. Riwayat Tanah :
a. Dimiliki sejak tahun :
b. Cara memperoleh :
c. Nama pemilik sebelumnya :

7. Lain-lain :

Tanah tersebut di nyatakan dalam status :

1. Tidak dalam sengketa
2. Tidak pernah diwakafkan atau dipindah tangankan
3. Tidak masuk dalam pelepasan hak atas tanah yang terkena rencana pelebaran jalan atau
fasilitas umum lainnya
Apabila dikemudian hari terdapat tuntutan dari pihak-pihak tertentu, maka semua resiko
sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya, tanpa melibatkan Pemerintah Kabupaten Kampar
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
No. Reg. : ......................................, ...... / ...... / 20
Tanggal :
Mengetahui Yang membuat pernyataan status tanah
Kepala Desa / Lurah Pemilik / Pemegang Hak
Materai
Rp 6.000 & stempel
perusahaan

( ) ( )