KASUS 1 ‌

Seorang laki-laki berusia 32 tahun dibawake IGD karena kecelakaan 3 jam yang lalu.
Hasil pengkajian pasien tampak lemah, tidak sadar, terdapat fraktur terbuka femur kanan,
seluruh celana panjangnya tampak basah oleh darah, lecet pada kedua ekstremitas dan wajah.
TD 90/60 mmHg, frekuensi nadi 110 x/menit, frekuensi napas 30x/menit, CRT > 3 menit,
akral dingin. BB 65 kg, TB 168 cm. Saat ini pasien telah terpasang O2 nasal kanul 6 l/menit.
Hb 9 g%. Pasien direncanakan pemasangan IVFD dan transfusi.
SOAL :
Lakukan initial assessment pada pasien! (nilai 30)
Jawab :
Persiapan.
Pada tahap persiapan dibagi menjadi 2 keadaan yaitu: Fase pertama adalah tahap pra-
rumah sakit. Sedangkan fase yang kedua adalah fase rumah sakit.

Tahap  pra-rumah sakit.

Dalam persiapan pra-rumah sakit petugas diarahkan untuk dapat menstabilisaai,
fiksasi, & transportasi dengan benar serta mampu berkoordinasi dengan dokter maupun
perawat di RS yang dituju.
Tahap  rumahsakit.
Melaukan persiapan untuk menerima pasien sehingga dapat dilakukan tindakan &
resesusitasi dalam waktu yang cepat. Serta data-data dalam tahap pra-rumah sakit juga
dibutuhkan diantaranya waktu kejadian, mekanisme kejadian, serta riwayat pasien.
Primary Survey.
Sebelum melakukan tindakan kepasien terlebih dulu pakai APD (Alat Proteksi Diri)
karena kita harus tanamkan prinsip 3A yaitu Aman diri, aman lingkungan, & aman pasien.
Setelah memakai APD lalukan cek respon pasien dengan cara memanggil nama, menepuk
bahu, rangsang nyeri. Agar kita dapat mengetahui sejauh mana respon pasien terhadap
rangsang suara & rangsang nyeri, bahkan pasien tidak respon sama sekali.
A = Alert (sadar).
Pasien dapat dikatakan sadar apabila pasien mampu berorientasi terhadap tempat, waktu,
& orang. Penderita benar-benar mengetahui apa yang terjadi disekitarnya, dimana ia
berada, waktu itu, bahkan siapa anda. Hal ini digambarkan sebagai Alert (sadar).
V = Verbal (Responterhadapsuara).
Pasien ini dalam keadaan disorientasi tetapi masih bisa diajak bicara.
Bayangkan ketika ada pasien tidak bergerak maupun membuka mata, lalu anda berkata
"selamat pagi, nama bapak siapa?". Ketika itu juga pasien akan membuka mata / hanya
berkata "Huuuhh??!".
P = Pain (Respon terhadap rangsang nyeri).
Dalam keadaan ini, pasien hanya berespon terhadap rangsang nyeri.
Ketika anda menekan ujung kaki/kuku pasien, pasien akan merespon dengan menjauh /
menarik jarinya dari cubitan anda.
U = Unresponsive/TidakS adar.
Pasien tidak memberikan respon apa-apa, baik diberi rangsang suara maupun rangsang
nyeri.
 
Airway & Cervical Control.
Airway merupakan prioritas pertama, karena sumbatan airway merupakan penyebab
utama kematian bila dibandingkan dengan breathing & circulation. Oleh sebab itu, jalan nafas
harus selalu terbuka & tetap terjaga, biasanya yang menyebabkan kematian yang paling
sering adalah obstruksi jalan nafas total. Head tilt-chin lift/ jaw trust harus dilakukan agar
jalan nafas selalu terbuka, bersamaan dengan hal ini kita juga bisa melalukan look (lihat),
listen (dengarkan), & feel (rasakan). Walaupun look, listen. & feel merupakan pemeriksaan
pada breathing perlu diingat, bahwa setiap pasien yang dapat berbicara dengan jelas untuk
sementara menjamin bahwa jalan nafasnya tidak terdapat masalah. Tindakan pada pasien
gangguan airway:
 Gungling (miringkan, suction, finger sweep).
 Snoring (Head tilt-chin lift, jaw trust, OPA/NPA).
 Crowing (Airway definitif, intubasi, needle cricothiroidotomi).

Breathing.
Dengan jalan nafas yang baik maka akan menjamin ventilasi yang baik pula. Ventilasi
yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada, serta diafragma. Setiap
komponen ini harus di evaluasi dengan cepat. Ventilasi dapat dibilang baikapabila penderita
tidak sesak nafas, peranjakan dada simetris, tidak sianosis, tidak disertai suara, gurgling,
snoring, crowing. Cara melakukan look, listen, & feel adalah dengan cara melihat peranjakan
dada, mendengarkan suara nafas, serta merasakan hembusan nafas pasien. Cara melakukan
pemeriksaan untuk mengetahui apakah pasien mengalami gangguan breathing adalah:
 Inspeksi: untuk melihat ekspansi pernafasan.
 Auskultrasi: untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru.
 Perkusi: untuk menilai adanya udara/darah di dalam rongga pleura.
 Palpasi: untuk mengetahui apakah ada kelainan pada dinding dada yang mungkin
dapat mengganggu ventilasi. 
Circulation.
Cardiac Output (volume darah & curah jantung).
Perdarahan merupakan penyebab utama kematian pasca-bedah yang mungkin bisa
diatasi dengan terapi yang cepat & tepat di rumah sakit. Setiap keadaan hipotensi harus
dianggap disebabkan oleh hipovolemia, hingga terbukti sebalinya. Dengan demikian maka
sangat diperlukan penilaian yang cepat & status hemodinamika pasien. Ada tiga observasi
yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamika
pasien yaitu:
 Tingkat kesadaran.  
Jika terjadi penurunan darah, perfusi otak dapat berkurang, sehingga akan
mengakibatkan penurunan kesadaran (walaupun demikian kehilangan jumlah darah
yang banyak belum tentu mengakibatkan gangguan kesadaran).
 Warna kulit.
Warna kulit dapat membantu diagnosa hipovolemia & nadi.
 Nadi.
Nadi yang besar seperti arteri karotis, arteri femoralis harus diperiksa  bilateral, agar
dapat mengetahui kekuatan, kecepatan, & irama nadi. Jika nadi kecil & kuat biasanya
pada pasien syok.

Tekanan darah.
Jangan terlalu percaya pada tekanan darah dalam menentukan syok karena tekanan
darah yang sebelumnya belum diketahui serta diperlukan kehilangan darah lebih dari 30%
agar dapat terjadi penurunan tekanan darah.
Perdarahan.
Cara penanganan awal perdarahan adalah dengan meninggikan ekstremitas  + 45
derajat, jika tidak ada respon maka cari sumber perdarahan & hentikan, lalu tambah lagi
cairan kristaloid, bila tidak berhasil juga maka berikan tranfusi darah type spesifik. Langkah-
langkah ini juga dilakukan pada pasien syok dengan perdarahan dalam (internal), sedangkan
pada perdarahan luar (eksternal) lakukan balut tekan / balut cepat, elevasi daerah yang luka /
kombinasi dengan penekanan pada arteri yang besar. Jangan menggunakan dengan torniquet
karena dapat merusak jaringan (sekarang sudah tidak direkomendasikan lagi). Apabila pasien
dengan fraktur dibeberapa bagian maka lakukanlah pembidaian.

Disability.
Langkah selanjutnya setelah sirkulasi adalah disability (di evaluasi keadaan neurologi
ssecara cepat, yang dinilai adalah tingkat kesadaran) menggunakan AVPU atau GCS, reaksi
pupil serta motorik dari masing-masing anggota gerak.

Cara penilaian GCS secara sederhana.

Eye
Buka mata spontan 4
Buka mata terhadap suara 3
Buka mata terhadap nyeri 2
Tidak buka mata 1
Verbal
Bicara biasa                     5
Bicara mengacau 4
Hanya kata-kata 3
Hanya suara 2
Tidak ada respon 1

Motorik
Mengikuti perintah         6
Melokalisir nyeri 5
Menjauh dari nyeri 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi abnormal 2
Tidak ada respon 1
Tabel 1. Penilaian GCS.
Exposure.
Prinsip exposure adalah membuka semua pakaian pasien untuk mencari apakah ada
sumber perdarahan ataukah terdapat luka yang lain. Eksposure dilakukan di rumah sakit
tetapi dimana perlu untuk dilakukan contoh untuk pemeriksaan fisik thorax., penting untuk
mempertahankan suhu tubuh pasien agar pasien tidak mengalami kedinginan maka harus
dipakaikan selimut yang hangat, ruangan yang cukup hangat serta diberikan cairan vena yang
sudah dihangatkan.

Folley Catether.
Catether urine di pasang agar dapat mengtahui keadaan hemodinamika pasien, untuk
mengetahui balance cairan (intake dan output) .

Kontra indikasi pemasangan catether adalah:

 RT ; Prostat meninggi.
 Hematoma skrotum.
 Terdapat darah pada uretra.
Urine normal pada:
Dewasa : 0,5 - 1 cc/kg BB/jam (30 sampai 50 cc/jam)
Gastric Tube.
Dalam melakukan pemasangan NGT harus dapat mencegah diantaranya distensi
lambung, mencegah mundah, serta memudahkan untuk memasukkan obat, makanan maupun
minuman.
Heart Monitor.
Monitor EKG dianjurkan dipasang pada setiap pasien dengan trauma, agar dapat
mengetahui keadaan gannguan pada jantung.

Secondary Survey.
Head to toe..
Tanda-tanda vital.
Anamnesis.
A : Alergi
M : Mekanisme dan sebab trauma
M : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini)
P : Past illness
L : Last meal (makan minum terakhir)
E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.
Pemeriksaan penunjang: Fotorontgen, laboratorium.
Persiapan rujukan.
2. Hitung kebutuhan cairan pada pasien ! (nilai 40)
Jawab :
Rumus Holliday & Segard

BB 10 Kg Pertama = 1 liter cairan

BB 10 Kg Kedua = 0, 5 liter cairan
BB >>10 Kg = 20 mL X sisa BB

BB Pasien = 65 Kg
Maka : BB 10 Kg Pertama = 1000 CC Cairan
BB 10 Kg Kedua = 500 CC Cairan
BB >>10 Kg = 20 mL X sisa BB
45 Kg terakhir = 20 mL X 45 Kg
= 900 CC Cairan
Jadi total cairan yang dibutuhkan = 1000 CC + 500 CC + 900 CC
= 2.400 mL/ 2, 4 L
3. Apakah masalah keperawatan yang muncul pada pasien? (minimal 3 nilai 30)
Jawab :

ANALISIS MASALAH
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Fraktur Gangguan pertukaran gas
- ↓
Diskontinuitas tulang
↓
DO : Lepasnya lipid pada sum-sum
tulang
- TD : 90/60 mmHg, N
↓
- Nadi 110 x/menit, Terabsorbsi masuk kealiran
- frekuensi napas30x/menit, darah
↓
- pasien telah terpasang O2 nasal kanul 6 Emboli
l/menit. ↓
Oklusi arteri paru
- Hb 9 g%.
↓
- Akral dingin Nekrosis Jaringan paru
↓
Luas permukaan paru
menurun
↓
Penurunan laju difusi

2. DS : Diskontinuitas tulang Nyeri Akut

- ↓
 DO : Pergeseran fragmen tulang
- TD : 90/60 mmHg, N dan terjadi proses inflamasi
↓
- Nadi 110 x/menit, Menekan ujung saraf bebas
- frekuensi napas30x/menit, ↓
Noniseptor
- CRT > 3 menit,
↓
- akral dingin. Merangsang medulla spinalis
- BB 65 kg, ↓
Pesan di sampaikan ke
- TB 168 cm korteks serebri
↓
Nyeri akut

3. DS : Diskontuinitas tulang Resiko infeksi

- ↓
Perubahan jaringan sekitar
DO : ↓
- TD : 90/60 mmHg, N Kerusakan fragmen tulang
↓
- Nadi 110 x/menit,
Deformitas tulang
- frekuensi napas30x/menit, ↓
- CRT > 3 menit, Gangguan fungsi ekstremitas
↓
- akral dingin. Terapi dengan
- BB 65 kg, pemasangan pen
↓
- TB 168 cm
Resiko infeksi
 4. DS : Cedera jaringan atau kulit Kerusakan integritas kulit
- ↓
Diskontinuitas tulang
DO : ↓
- TD : 90/60 mmHg, N Perubahan jaringan sekitar
↓
- Nadi 110 x/menit,
Spasme otot
- frekuensi napas30x/menit, ↓
- CRT > 3 menit, Peningkatan tekanan kapiler
↓
- akral dingin. Pelepasan histamine
- BB 65 kg, ↓
Protein plasma hilang
- TB 168 cm
↓
Edema
↓
Penekanan pembuluh darah
↓
Kerusakan integritas kulit

Priorotas Masalah:
1. Gangguan pertukaran gas
2. Nyeri Akut
3. Resiko infeksi
4. Kerusakan integritas kulit
Diagnosa Keperawatan:
 1. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencederaan fisik (Inflamasi)
3. Resiko Infeksi ditandai dengan kerusakan integritas kulit
4. Resiko Infeksi ditandai dengan kerusakan integritas kulit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan
SLKI SIKI Rasional
Kode Dx.
D.0003 Gangguan Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Respirasi - Meningkatkan
Pertukaran Gas
keperawatan maka nyeri berkurang Observasi ventilasi alveolar dan
berhubungan
dengan dengan kriteria hasil : - Monitor frekuensi, irama, perfusi.
ketidakseimbangan
- Tingkat kesadaran meningkat kedalaman dan upaya napas
ventilasi-perfusi.
- Pola napas membaik - Monitor pola napas (seperti - Reposisi
- Frekuensi napas membaik bradipnea, takipnea, meningkatkan
DS :
hiperventilasi, kussmaul, drainase sekret dan
- cheyne-stokes, biot, ataksik) menurunkan kongesti
- Monitor adanya produksi paru.
sputum
DO :
- Monitor adanya sumbatan jalan - Mencegah terjadinya
- TD : 90/60 napas pembekuan darah
mmHg, N - Palpitasi kesimetrisan ekspansi pada keadaan
- Nadi 110 paru tromboemboli.
 x/menit, - Auskultasi bunyi napas Kortikosteroid telah
- frekuensi - Monitor saturasi oksigen menunjukkan
napas30x/menit - Monitor nilai AGD keberhasilan untuk
, mencegah/mengatasi
- pasien telah Terapeutik emboli lemak
terpasang O2 - Atur Interval pemantauan
nasal kanul 6 respirasi sesuai kondisi pasien - Penurunan PaO2 dan
l/menit. - Dokumentasi hasil pemantauan peningkatan PCO2
- Hb 9 g%. menunjukkan
- Akral dingin Terapi Oksigen gangguan pertukaran
Observasi gas; anemia,
- Monitor kecepatan aliran hipokalsemia,
oksigen peningkatan LED dan
- Monitor posisi alat terapi kadar lipase, lemak
oksigen darah dan penurunan
- Monitor aliran oksigen secara trombosit sering
periodik dan pastikan fiksasi berhubungan dengan
yang diberikan cukup emboli lemak.
- Monitor efektifitas terapi
oksigen - Adanya takipnea,

- Monitor tanda-tanda dispnea dan

hipoventilasi perubahan mental

 - monitor integritas mukosa merupakan tanda dini
hidung akibat pemasangan insufisiensi
oksigen pernapasan, mungkin
menunjukkan
Terapeutik terjadinya emboli
- Bersihkan secret pada mulut, paru tahap awal.
hidung, dan trakea
- Pertahankan kepatenan jalan
napas
- Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
- Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
Kalaborasi
- Kalaborasi penentuan dosis
oksigen

Pemberian analgesik
 Observasi
- Identifikasi karakteristik nyei
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis
analgesik dengan tingkat
keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
- Monitor efektifitas analgesik

Kalaborasi
- Kalaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesik sesuai indikasi

D.0077 Nyeri Akut Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri - Untuk membantu
berhubungan mengkaji kebutuhan
keperawatan maka nyeri berkurang Observasi
dengan agen intervensi, dapat
pencederaan fisik dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi, karakteristik, mengidentifikasikan
(Inflamasi) terjadinya komplikasi
- Keluhan nyeri sedang durasi, frekuensi, kualitas,
DS : - Meringis menurun intensitas nyeri
- Perubahan frekuensi
- Berfokus pada diri sendiri - Identifikasi skala nyeri jantung atau tekanan
-
menurun - Identifikasi respon nyeri non darah menunjukkan
DO : - Penggunaan analgesik sedang verbal bahwa pasien
- Identifikasi faktor yang mengalami nyeri
- TD : 90/60
memperberat dan memperingan Duduk tinggi
mmHg, N -

nyeri memungkinkan
- Nadi 110 ekspansi paru dan
- Identifikasi pengaruh nyeri pada
x/menit, memudahkan
kualitas hidup pernafasan
- frekuensi
- Monitor efek samping
napas30x/menit - Untuk meningkatkan
penggunaan analgetik ventilitas maksimal
,
Terapeutik dan oksigenasi
- CRT > 3 menit,
- Kontrol lingkungan yang
- akral dingin. - Untuk meningkatkan
memperberat rasa nyeri kemampuan koping
- BB 65 kg,
- Pertimbangkan jenis dan sumber pasien terhadap nyeri
- TB 168 cm
nyeri dalam pemilihan strategi - Untuk
  meredakan
nyeri
meredahkan nyeri

Kalaborasi
- Kalaborasi pemberian analgetik

Pemberian analgesik
Observasi
- Identifikasi karakteristik nyei
 - Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis
analgesik dengan tingkat
keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
- Monitor efektifitas analgesik

Kalaborasi
- Kalaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesik sesuai indikasi

D.0142 Resiko Infeksi Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Infeksi - Untuk mengetahui
ditandai dengan adanya tanda-tanda
keperawatan maka nyeri berkurang Observasi
kerusakan infeksi
integritas kulit dengan kriteria hasil : - Monitor tanda dan gejala infeksi
DS : Perubahan frekuensi
- Perfusi jaringan meningkat local dan sistemik -

jantung atau tekanan

- - Kerusakan jaringan menurun Terapeutik
darah menunjukkan
- Kerusakan lapisan kulit menurun - Berikan perawatan kulit pada bahwa pasien
DO :
- Pendarahan menurun area edema mengalami nyeri
- TD : 90/60 - Nekrosis menurun - Cuci tangan sebelum dan -  Untuk meminimalkan
mmHg, N terjadinya infeksi
sesudah kontak dengan pasien
- Nadi 110 dan lingkungan pasien
x/menit, - - Untuk membantu
mengurangi
- frekuensi Manajemen Jalan Napas terjadinya infeksi
napas30x/menit Observasi
, - Monitor pola napas (frekuensi,
- CRT > 3 menit, kedalaman, usaha napas)
- akral dingin. - Monitor sputum (jumlah, warna,
- BB 65 kg, aroma)
- TB 168 cm
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan chin-
lift ( jaw-thrush jika curiga
trauma servikal)
- Posisikan semi-fowler atau
fowler
- Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
 Kalaborasi
- Kalaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
D.0192 Gangguan Setelah dilakukan intervensi Perawatan integritas kulit - Meminimalkan resiko
Integritas Kulit/ terjadinya kerusakan
keperawatan maka nyeri berkurang Observasi
Jaringan kulit (dekubitus)
berhubungan dengan kriteria hasil : - Identifikasi penyebab gangguan
dengan penurunan Posisi yang tidak
- Perfusi jaringan meningkat integritas kulit (mis. Perubahan -
mobilisasi
tepat dapat
DS : - Kerusakan jaringan menurun sirkulasi, perubahan status
menyebabkan cedera
- Kerusakan lapisan kulit menurun nutrisi, penurunan kelembapan, kulit
-
- Pendarahan menurun suhu lingkungan ekstrim,
DO : - Meminimalkan
- Nekrosis menurun penurunan mobilitas ) tekanan pada area
- TD : 90/60 Terapeutik yang terpangan pen

mmHg, N - Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah

- Mencegah terjadinya
- Nadi 110 baring kerusakan kulit
x/menit,
- Mempercepat proses
- frekuensi Perawatan Luka penyembuhan
napas30x/menit Observasi

, - Monitor karakteristik luka (mis.

- CRT > 3 menit, Drainase, warna, ukuran, bau)

- akral dingin. - Monitor tanda-tanda infeksi

- BB 65 kg, Terapeutik
- TB 168 cm - Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
- Bersihkan dengan cairan NaCl
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi
setiap2 jam atau sesuai dengan
kondisi pasien
Kalaborasi
- Kalaborasi prosedur
debridement (mis. Enzimatik,
biologis, mekanis, autolitik), jika
perlu
- Kalaborasi pemberian antibiotic,
jika perlu