DATA SARANA / PERSONALIA MAJLIS TAKLIM

I. Identitas Kegiatan Majlis Taklim

1. Nama Majlis Taklim : …………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan : …………………………………………………………………..
3. Alamat Majlis Taklim : …………………………………………………………………..

II. Status Tanah : Milik / Yayasan / Wakaf / Sewa

III. Gedung / Tempat Belajar : Gedung Khusus / Rumah Pribadi / Masjid / Musholla / Madrasah
Dengan Ukuran : ………………………………………………

IV. Methode yang dipakai : Methode ……..............................................................................

V. Buku Penunjang Methode : Ada / Tiak Ada. Jumlah ………………………………………

VI. Keadaan Jama’ah :

1. Usia : ……. Orang, Laki-laki ….. Orang, Wanita ……
2. Usia : ……. Orang, Laki-laki ….. Orang, Wanita ……
3. Usia Remaja : ……. Orang, Laki-laki ….. Orang, Wanita ……
4. Usia Dewasa : ……. Orang, Laki-laki ….. Orang, Wanita ……

VII. ADMINISTRASI
1. Buku Induk : Ada / Tidak Ada
2. Buku Absensi : Ada / Tidak Ada
3. Buku Kegiatan Santri : Ada / Tidak Ada

VIII. Keadaan Guru / Ustadzah

No Nama Guru / Ustadz / Ustadzah
1
2
3
4

Bekasi, ……………………..

Pimpinan Majlis Taklim

( ……………………… )
 FORMULIR PENDAFTARAN MAJELIS TAKLIM
KABUPATEN BEKASI

Nomor : ………………………………..
Lampiran : ………………………………..

Pendaftaran Penyelenggaraan Majelis Taklim

Kepada :
Yth. Kepala Kementerian Agama
Kantor Kabupaten Bekasi

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pimpinan / Pembina Majlis Taklim :

Nama : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
: ……………………………………..
No. Reg : ……………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan Pendaftaran Majlis Taklim yang berlokasi di

Kp. …………………………………. RT. ………. RW. ………. Desa / Kel……………………..
Kecamatan ……………………… Kabupaten Bekasi dengan Nama Majlis Taklim ……………
………………………….. didirikan pada Tanggal ………. Bulan ……….. Tahun …………….

Demikian data profil Majlis Taklim …………………………. ini kami lampirkan juga data
sarana dan personalia sebagaimana terlampir.

Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Bekasi, ………………………..
Mengetahui
Penyuluh Agama Islam Pimpinan / Pembina
Kecamatan Babelan Majlis Taklim

( ZUBAEDAH, S.H.I ) ( …………………………….. )

NIP. 19800626200501 2 013