Analisa data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS: droplet Bersihan jalan napas
1. Klien mengatakan batuk tidak efektif
Basil tuberculosis memasuki
berdahak sejak 8 bulan yang saluran nafas
lalu
Menembus mekanisme
2. Klien mengatakan memiliki pertahan system
pernapasan
riwayat batuh berdarah 2
bulan yang lalu berupak Berkolonisasi di saluran
nafas bawah
bercak-bercak
DO: Mengaktifkan respon imun
3. Dahak berwarna putih
Inflamasi
4. RR: 23x/menit
Peningkatan secret di
5. Terapi combivent 1x/hari dan
saluran pernafasan
pulmicort 0,5 mg/2mL
Bersihan jalan napas tidak
efektif
2 DS: Jamur, virus, protozoa Pola napas tidak efektif
1. Klien mengatakan keluhan
sesak sudah dirasakan sejak 1 Terhirup
minggu yang lalu
2. Klien mengatakan memiliki Masuk alveoli
kebiasaan tidur dengan 3-4
bantal Proses peradangan
DO:
3. RR: 23 x/ menit Eksudat dan serous masuk
4. Terdapat retraksi dinding dada dalam alveoli
5. Terapi O2 4 lpm, NC
6. SpO2 99% Konsolidasi di alveoli

Compliance paru menurun

Frekuensi napas meningkat


3 DS:
1. Klien mengeluh nyeri:
P : klien mengeluh nyeri
semakin parah ketika bergerak
Q: nyeri seperti tertimpa benda
berat, terasa tumpul
R: nyeri pada ulu hati
S: skala nyeri 6 (1-10)
T: nyeri terus-menerus, timbul
saat istirahat
Pola napas tidak efektif
Produksi sputum meningkat Nyeri akut
Akumulasi sputum dijalan
napas
Tertelan ke lambung
Lambung mengadakan
usaha untuk
menyeimbangkan asam basa

DO: Peningkatan asam lambung

2. Tampak meringis
3. Tampak terpasang infus pada Nyeri ulu hati
tangan sebelah kanan
4 DS: Peradangan pada bronkus Risiko deficit nutrisi
1. klien mengatakan mengalami
penurunan nafsu makan dan Malaise
penurunan BB 9 kg dalam 2
bulan terakhir Anoreksi
DO:
2. makan hanya sedikit (3-5 BB menurun
sendok)
3. nafsu makan klien tampak Resiko deficit nutrisi
menurun
4. diit lunak TKTP
5. wajah tampak sedikit pucat
6. persebaran rambut tidak
merata

5 DS: TB aktif Intoleransi aktifitas

1. Klien mengatakan merasa
 lemas Efek GI trak
DO:
2. Selama di rawat di RS Anoreksia
pemenuhan ADL klien di bantu
oleh keluarganya Asupan nutrisi tak adekuat
3. Pasien tidak mampu berjalan
dan naik tangga Cadangan energy menurun
4. Pasien tirah baring Kelemahan
5. Kekuatan otot
4 4 Intoleransi aktifitas
4 4
6. RR: 23x/menit
7. HR: 88x/menit
6 DS: Risiko Jatuh
1. Klien mengatakan lemas
DO:
2. Skor risiko jatuh 35 (risiko jatuh
ringan)
3. Mendapatkan terapi bedrest
4. Terpasang infus pada tangan
kanan klien
5. ADL tampak dibantu keluarga

Diagnosa keperawatan :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dnegan produksi secret meningkat dibuktikan
dengan Klien mengatakan batuk berdahak sejak 8 bulan yang lalu , Klien mengatakan memiliki
riwayat batuh berdarah 2 bulan yang lalu berupak bercak-bercak, Dahak berwarna putih, RR:
23x/menit, Terapi combivent 1x/hari dan pulmicort 0,5 mg/2mL
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan compliance paru menurun dibuktikan dengan Klien
mengatakan keluhan sesak sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, Klien mengatakan memiliki
kebiasaan tidur dengan 3-4 bantal, RR: 23 x/ menit, Terdapat retraksi dinding dada, Terapi O2 4
lpm, NC, SpO2 99%
3. Nyeri akut berhubungan dengan akumulasi sputum dijalan napas dibuktikan dengan Klien
mengeluh nyeri: P : klien mengeluh nyeri semakin parah ketika bergerak, Q: nyeri seperti tertimpa
benda berat, terasa tumpul, R: nyeri pada ulu hati, S: skala nyeri 6 (1-10), T: nyeri terus-menerus,
timbul saat istirahat, Tampak meringis, Tampak terpasang infus pada tangan sebelah kanan
4. Risiko deficit nutrisi dibuktikan dengan klien mengatakan mengalami penurunan nafsu makan dan
penurunan BB 9 kg dalam 2 bulan terakhir, makan hanya sedikit (3-5 sendok), nafsu makan klien
tampak menurun, diit lunak TKTP, wajah tampak sedikit pucat, persebaran rambut tidak merata
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dnegan Klien mengatakan merasa
lemas, Selama di rawat di RS pemenuhan ADL klien di bantu oleh keluarganya, Pasien tidak mampu
berjalan dan naik tangga, Pasien tirah baring, RR: 23x/menit, HR: 88x/menit
6. Risio jatuh dibuktikan dengan Klien mengatakan lemas, Skor risiko jatuh 35 (risiko jatuh ringan),
Mendapatkan terapi bedrest, Terpasang infus pada tangan kanan klien, ADL tampak dibantu
keluarga
 Rencana Keperawatan

No Diagnosis Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional

keperawatan
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Nafas
napas tidak selama 3x24 jam diharapkan bersihan  Observasi
efektif jalan nafas meningkat dengan kriteria 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
berhubungan
hasil: kedalaman, usaha nafas)
dnegan produksi
secret meningkat 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
1. Produksi Sputum
dibuktikan Gurgling, mengi, whezzing, ronkhi
dengan Klien 1 2 3 4 5 kering)
mengatakan Menurun meningkat 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
batuk berdahak 1 2 3 4 5  Terapeutik
sejak 8 bulan 4. Posisikan sewi fowler atau fowler
yang lalu , Klien
2. Dispnea 5. Berikan minum hangat
mengatakan
memiliki riwayat 6. Lakukan fisioterapi dada, bila perlu
1 2 3 4 5 7. Lakukan penghisapan lendir kurang dari
batuh berdarah 2
Menurun meningkat
bulan yang lalu 15 detik
1 2 3 4 5
berupak bercak- 8. Berikan hiperoksigenasi sebelum
bercak, Dahak melakukan penghisapan endotrakeal
berwarna putih, 3. Frekuensi nafas
9. Berikan oksigen, bila perlu
RR: 23x/menit,
Terapi combivent 1 2 3 4 5  Edukasi
1x/hari dan Memburuk membaik 10. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
pulmicort 0,5 1 2 3 4 5 jika tidak ada kontraindikasi
mg/2mL 11. Ajarkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian codein 3 x 10 mg

Latihan Batuk Efektif

 Observasi
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
nafas
4. Monitor input dan output cairan (mis.
Jumlah dan karakteristik)
 Terapeutik
5. Atur posisi semi fowler atau fowler
6. Pasang perekat dan bengkok dipangkuan
pasien
7. Buang secret pada tempat sputum
 Edukasi
8. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
9. Anjurkan tarik nafas dalam melalui
hidung selama 4 detik ditahan selama 2
detik kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
10. Anjurkan mengulangi teknik nafas dalam
hingga 3 kali
11. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik nafas dalam yang ketiga
No Diagnosis Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional
keperawatan
2 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi
efektif selama 3 x 24 jam di harapkan pola nafas  Observasi
berhubungan membaik dengan kriteria hasil:
dengan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
compliance paru 1. Dipsnea dan upaya napas
menurun 2. Monitor pola napas (seperti bradipneu,
dibuktikan 1 2 3 4 5 takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
dengan Klien Meningkat menurun
mengatakan Cheyne-stokes, Biot)
1 2 3 4 5
keluhan sesak 3. Palpasi kesimetrisan ekpansi paru
sudah dirasakan 4. Auskultasi bunyi napas
2. Penggunaan otot bantu nafas
sejak 1 minggu 5. Monitor hasil x-ray toraks
yang lalu, Klien 1 2 3 4 5
mengatakan Meningkat menurun  Terapeutik
memiliki 1 2 3 4 5
kebiasaan tidur 6. Atur interval pemantauan respirasi
dengan 3-4 sesuai kondisi pasien
bantal, RR: 23 x/ 3. Frekuensi nafas 7. Dokumentasikan hasil pemantauan
menit, Terdapat
retraksi dinding 1 2 3 4 5  Edukasi
dada, Terapi O2 4 Memburuk membaik
lpm, NC, SpO2 1 2 3 4 5 8. Jelaskan tujuan dan prosedur
99% pemantauan
9. Informasikan hasil pemantauan.
Pengaturan posisi

 Observasi
1. Monitor status oksigenasi sebelum dan
sesudah mengubah posisi
 Terapeutik
2. Tempatkan pada matras/tempat tidur
terapeutik yang tepat
3. Atur posisi yang disukai, jika tidak
kontraindikasi
4. Berikan bantal yang tepat pada leher
5. Posisikan untuk mempermudah
ventilasi/pefusi (misalnya
tengkurap/good lung down)
6. Motivasi terlibat dalam perubahan posisi,
sesuai kebutuhan
 Edukasi
7. Informasikan saat akan dilakukan
perubahan posisi
No Diagnosis Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional
keperawatan
3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
berhubungan selama 3x24 jam maka diharapkan  Observasi
dengan akumulasi tingkat nyeri menurun dengan kriteria 1. Identifikasi lokasim karateristik, durasi,
sputum dijalan
hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
napas dibuktikan
dengan Klien 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri
mengeluh nyeri: P 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
: klien mengeluh 4. Identifikasi faktor yang memperingan
2. Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
nyeri semakin Menurun nyeri
meningkat
parah ketika 5.2 Identifikasi
1 3 4 pengaruh
5 nyeri terhadap
bergerak, Q: nyeri 1 2 kualitas
3 4
hidup 5
seperti tertimpa Memburuk membaik
6. Monitor efek samping penggunaan
benda berat, 1 2 3 4 5
terasa tumpul, R: analgetik
nyeri pada ulu  Terapeutik
hati, S: skala nyeri 7. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
6 (1-10), T: nyeri mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
terus-menerus, hypnosis, akupresur, terapi music,
timbul saat
biofeedback, terapi pijat aroma, teknik
istirahat, Tampak
imajinasi terbimbing, kompres
meringis, Tampak
terpasang infus hangat/hingin, terapi bermain)
pada tangan 8. Control lingkungan yang memperberat
sebelah kanan rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan)
9. Fasilitasi istirahat dan tidur
10. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeridalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Edukasi
11. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
12. Jelaskan strategi meredakan nyeri
13. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
14. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
15. Anjurkan teknik nonfamakologis untuk
mengurangi nyeri
 Kolaborasi
16. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
No Diagnosis Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional
keperawatan
4. Risiko deficit Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nutrisi
nutrisi dibuktikan selama 3x24 jam maka diharapkan status
dengan klien nutrisi membaik dengan kriteria hasil:  Observasi
mengatakan 1. Identifikasi status nutrisi
mengalami 1. Porsi makan yang dihabiskan 2. Identifikasi makanan yang disukai
penurunan nafsu 3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
2. Verbalisasi keinginan untuk 1 2 nutrient
3 4 5
makan dan Sedang
penurunan BB 9 meningkatkan nutrisi 4. cukup
Monitormeningkat
bb
1 2 3 4 5
kg dalam 2 bulan 5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
terakhir, makan  Terapeutik
3. Nyeri abdomen 1 1.2 Lakukan
3 4oral hygiene
5 sebelum makan,
hanya sedikit (3-5
Cukup menurun sedang
jika diperlukan
sendok), nafsu
1 2.2 Berikan
3 4makanan5 tinggi serat untuk
makan klien 4. Nafsu makan
Cukup meningkat
mencegahcukupkonstipasi
tampak menurun, menurun
diit lunak TKTP, 1 3.2 Berikan
3 makanan
4 5 TKTP
1 2 3 4 5
wajah tampak  Edukasi
Cukup memburuk sedang
sedikit pucat, 1 1.2 Anjurkan
3 4posisi 5duduk, jika mampu
persebaran 2. Ajarkan diet yang diprogramkan
rambut tidak  Kolaborasi
merata 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkangoo
No Diagnosis Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional
keperawatan
5 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen energy
aktivitas selama 3x24 jam maka diharapkan
berhubungan toleransi aktivitas meningkat dengan
 dengan kriteria hasil:  Observasi
kelemahan 6. Monitor kelelahan fisik dan emosional
dibuktikan 5. Frekuensi nadi
7. Monitor pola dan jam tidur
dnegan Klien
8. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
mengatakan 6. Keluhan lelah 1 2 3 4 5
merasa lemas, selama melakukan
Cukup meningkat sedang aktivitas
Selama di rawat 1 Terapeutik
2 3 4 5
di RS pemenuhan 1 4.2 Berikan
3 4 aktivitas
5 distraksi yang
ADL klien di bantu 7. Dyspnea saat aktivitas Sedang cukup menurun
menenangkan
oleh keluarganya, 1 2 3 4 5
 Edukasi
Pasien tidak 1 2 3 4 5
8. Perasaan lemah 3. meningkat
Anjurkan sedang
tirah baring
mampu berjalan Cukup
dan naik tangga, 1 4.2 Anjurkan
3 4 melakukan
5 aktivitas secara
1 2 bertahap
3 4 5
Pasien tirah
baring, RR: Sedang cukup
5. Ajarkanmenurun
strategi koping untuk
23x/menit, HR: 1 2 mengurangi
3 4 kelelahan
5
88x/menit

No Diagnosis Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional

keperawatan
6 Risio jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen energy
dibuktikan selama 3x24 jam maka diharapkan
dengan Klien tingkat jatuh menurun dengan kriteria  Observasi
mengatakan 1. Identifikasi factor risiko jatuh (mis. Usia
hasil:
lemas, Skor risiko >65 tahun, penurunan tingkat kesadaran,
jatuh 35 (risiko 1. Jatuh dari tempat tidur deficit kognitif, hipotensi ortostatik,
jatuh ringan),
gangguan keseimbangan, gangguan
Mendapatkan 1 2 3 4 5
terapi bedrest, 2. Jatuh saat berdiri penglihatan, neuropati)
Cukup meningkat sedang
Terpasang infus 2. Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali
1 2 3 4 5
pada tangan 1 2 setiap
3 shift
4 atau5 sesuai dengan kebijakan
kanan klien, ADL institusi
Sedang cukup menurun
3. Djatuh saat duduk
tampak dibantu 1 3.2 Monitor
3 4kemampuan
5 berpindah dari
keluarga tenmpat tidur ke kursi roda dan
1 2 3 4 5
sebaliknya
Cukup meningkat sedang
 Terapeutik
1 2 3 4 5
1. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda
selalu dalam keadaan terkunci
2. Pasang handrall tempat tidur
3. Atur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah
4. Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan
pasien
 Edukasi
1. Anjurkan untuk memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
2. Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil
untuk memanggil perawat