LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. J DENGAN

STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

DISUSUN OLEH:
PRIMA ALFIANITA
(P1337420616019)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2020
 PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

LAPORAN KASUS KELOLAAN

1. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Umur : 60 tahun
Alamat : Bawen, Kab. Semarang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Tanggal masuk/jam : 27 Februari 2020 pukul 20.30 WIB
Tanggal pengkajian : 3 Maret 2020 pukul 20.30 WIB
Diagnosa medis : SNH, Hipertensi, Aritmia,
No. register : 134073-2xxx
Jaminan : Umum
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Alamat :Bawen, Kab.
Semarang
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan klien: Anak
3. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Keluarga klien mengatakan klien dibawa ke IGD RSUD Ambarawa pada hari
kamis tanggal 27 Februari 2020 pukul 20.30 WIB setelah terjatuh di kamar mandi
di rumahnya. Klien pada saat itu masih sadar tetapi mengalami gangguan berbicara
dan mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kiri dan kanan, di IGD telah
dilakukan pemeriksaan EKG, GDS, cek darah lengkap, klien mendapat terapi
farmakologi berupa Piracetam, Citicolin 500mg, Infus Ringer Asering 20 tpm, klien
terpasang DC kateter, dan terpasang nasal kanul 3lpm. Setelah klien mendapat
perawatan di IGD, klien dipindahkan ke ruang Asoka RSUD Ambarawa. Pada hari
minggu, klien mengalami penurunan kesadaran, dan dibawa ke ICU pada tanggal 2
Maret 2020 pukul 13.30 WIB.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien tidak memiliki penyakit menular seperti TB, hepatitis, dan HIV. Namun
klien memiliki penyakit kronis hipertensi.
3. Riwayat Keperawatan Keluarga
Keluarga klien tidak memiliki penyakit menular seperti TB, hepatitis, dan HIV.
Namun salah satu adik klien memliki penyakit kronis yang sama yaitu hipertensi.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pengkajian Primer
1) Airway
Klien mengalami sumbatan pada jalan nafas terdapat secret kental
berwarna putih, tidak terdapat suara snoring, maupun stridor, tetapi terdengar
gurgling.
2) Breathing
RR : 33x/menit, terpasang alat bantu nafas Non Rebreathing Mask dengan
6 liter permenit pengembangan dada simetris namun ada kelemahan otot
pernapasan, tidak ada reflek batuk, menggunakan otot bantu pernapasan.
3) Circulation
TD : 157/95 mmHg, HR : 135 x/menit, SpO2 : 99 %, S : 36,8℃, Capillary
Refill Time : <2 detik, akral hangat, tidak sianosis, pitting edema : baik, tidak
ada distensi vena jugularis, tidak ada suara jantung tambahan seperti gallop
maupun murmur, tidak ada perdarahan,
4) Disability
Terjadi paralisis pada ektremitas kiri dan kanan, terdapat kelemahan otot,
GCS: Nilai GCS 7: E2V2M3. Tingkat kesadaran sopor.
Pupil isokor, kanan: 1, kiri: 1, reaksi positif.
5) Eksposure
Tidak terdapat jejas pada tubuh pasien.

b. Pengkajian Sekunder (HEAD TO TOE)

1) Kepala
Mesencephalon, kulit kepala kotor, pertumbuhan rambut merata, tidak ada lesi,
benjolan maupun nyeri tekan
a) Mata
Inspeksi : refleks terhadap cahaya baik +2/+2, pupil isokor, kelopak mata
tidak ptosis, sklera tidak ikterik, conjuctiva tidak anemis
b) Telinga
 Inspeksi : simetris, bersih tidak ada serumen, tidak terdapat lesi, dan fungsi
pendengaran kurang.
c) Hidung
Inspeksi : tidak ada deviasi posisi pada septum nasi, tidak bernapas dengan
cuping hidung
d) Mulut dan Bibir
Inspeksi : bentuk bibir normal, tidak terdapat bengkak, mukosa bibir
kering, bibir berwarna merah muda, ada stomatitis, gigi kotor, lidah
tampak kotor, tidak ada caries.
e) Leher
Inspeksi : tidak ada distensi vena jugularis, bentuk leher normal
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
2) Thorax
a) Paru – paru
Inspeksi : simetris, tidak terdapat jejas, pergerakan dada simetris,
terdapat tarikan dinding dada
Palpasi : Tactile fremitus bergetar sama kuat pada dada kanan dan
kiri yang disebut simetris
Perkusi : seluruh lapang paru sonor
Auskultasi : suara ronki
b) Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula, tidak ada massa
P :
Batas atas ICS 3 parasternum dextra dan sinistra
Batas bawah ICS 5 parasternum dextra dan sinistra sampai ICS 5 Axila
anterior sinistra
Batas kanan ICS 3 parasternum dextra dan sinistra sampai ICS 5
parasternum dextra
Batas kiri ICS 3 parasternum sinistra sampai ICS 5 Axila anterior sinistra
A : Suara jantung I,II regular. Murmur (-), Gallop (-).
 Bunyi katup mitral (ICS 5 midclavicula)
Bunyi katup trikus (ICS 4 parasternum sinistra)
Bunyi katup pulmonal (ICS 2 midclavicula sinistra / parasternum)
Bunyi katup aorta (ICS 2 midclavicula dekstra / parasternum)
c) Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen datar
Auskultasi : terdapat suara bising usus 13x/menit
Perkusi : terdengar timpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di semua kuadran
d) Ekstremitas atas dan bawah
1. Ektremitas atas : ada paralisis kiri dan kanan, tidak terdapat bekas
trauma, Terpasang infus hari ke-3.
2. Ekstremitas bawah : ada paralisis kanan kiri, tidak terdapat bekas
trauma, tidak terdapat oedem pada kaki kanan dan kiri.
Pergerakan : lemah
Penilaian mobilisasi
Tingkat
Kategori
Aktivitas/Mobilisasi
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh.
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat.
Memerlukan bantuan atau pengawasan
Tingkat 2
orang lain.
Memerlukan bantuan, pengawasan orang
Tingkat 3
lain, dan peralatan.
Sangat tergantung dan tidak dapat
Tingkat 4 melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan.
Klien dalam tingkat 4 dalam melakukan aktivitas

e) Kuku dan kulit

Tidak terdapat sianosis, tidak ada lesi, turgor kulit baik, tidak terdapat
ekimosis (bintik merah).
5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Foto Thorax
2 Maret 2020
- Hasil pemeriksaan kardiomegali
- Cenderung gambaran pneumonia masih mungkin dengan underlying TB paru.
b. CT Scan Kepala
28 Februari 2020
- Tampak lesi hipodens para crus posterior capsula interna kanan kiri, sentrum
semi ovale kanan
- Sulci corticalis dan fissure sylvii melebar ringan, terutama kiri
- Diferensisasi white grey meter normal
- Tak tampak midline shifting
- Tak tampak pelebaran ventrikel lateralis 3 dan 4
- Sisterna perimesensefalic normal
- Batang otak dan serebelum normal
- Tak tampak kesuraman/penebalan mukosa sinus paranasales dan mastoid air
cells

Kesan
- Infark lakuner pada crus posterior capsula interna kanan kiri, sentrum semi
ovale kanan
- Tak tampak perdarahan maupun peningkatan TIK
- Awal aging atrofi
6. PEMERIKSAAN EKG
Tanggal pemeriksaan: 2 Maret 2020
Hasil:
Sinus Takikardi HR 135 bpm, normoaxis
7. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal pemeriksaan: 3 Maret 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI

Darah Rutin
Hemoglobin 14.2 13.2-17.3 g/dL
Lekosit 8.1 3.8-10.6 ribu
Eritrosit 5.13 4.4-5.9 juta
Hematokrit 43.6 40-52 %

MCV 85.1 82-98 fL

MCH 27.6 32-37 pg
MCHC 32.5 32-37 g/dL
RDW 15.6 10-16 %
Tromobosit 187 150-400 ribu

PDW 12.2 10-18 %

MPV 10.4 7-11 Mikro m3
PCT 0.194 0.2-0.5 %
KIMIA KLINIK
Albumin 3,4 3,5 – 5,2 g/dL
Ureum 46 19 – 44 mg/dL
Creatinin 1,08 0,6 – 1,1 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 136.84 135.0-145.0 mmol/L
Kalium 3.87 3.50-5.5 mmol/L
Clorida 101,80 96 – 106 mmol/L

8. TERAPI OBAT
 TERAPI RUTE FUNGSI
Cairan kristaloid untuk hidrasi
Ringer Asetat 20 tpm Intravena cairan dan memenuhi kebutuhan
elektrolit
Meningkatkan senyama kimia
otak (phospholipid
Citicolin 500 mg /12 jam Intravena phosphatidylcholine) dalam
meningkatkan aliran darah dan
oksigen di otak
Meningkatkan kemampuan
kognitif tanpa menimbulkan
Piracetam 3gr/8 jam Intravena
rangsangan pada otak dan tidak
menyebabkan rasa kantuk
Paracetamol (jika suhu
Intravena Sebagai antipiretik dan analgesik
diatas 37,5)
Obat untuk mengurangi asam
Ranitidin 50 mg/12 jam Intravena
lambung
Meredakan peradangan, dapat
Methylprednisolon 125 mg/
Intravena digunakan juga untuk
8 jam
meredakan reaksi alergi
Levofloxacin 500 mg/24 Antibiotik akibat bakteri seperti
Intravena
jam penumonia
Mengatasi infeksi berbagai
Ceftriaxon 2gr/12 jam Intravena
bakteri
Candesartan 1x16mg Oral Menurunkan tekanan darah
Mengurangi intensitas serangan
Nitrokaf 2,5 mg/12 jam Oral
angina
Menurunkan kejadian trombotik
Clopidogrel 1x 16 mg Intervena
(pembentukan plak)
Mengatasi ketidakteraturan
Kendaron 200mg/8 jam Oral irama jantung pada pasien
aritmia
 DAFTAR MASALAH
N TANGGAL / MASALAH
DATA FOKUS ETIOLOGI TTD
O JAM KEPERAWATAN
1. 3 Maret 2020 Data Subjektif Infark lakuner Ketidakefektifan
pukul - pada crus perfusi jaringan otak
Data Objektif posterior
20.45 WIB Circulation capsula interna
TD : 157/95 mmHg, HR : 135 kanan kiri
x/menit dan kekuatan nadi lemah
Disability
paralisis pada ektremitas kanan
kiri
Nilai GCS 7: E2V2M3
Kesadaran sopor
CT Scan Kepala
Tampak lesi hipodens para crus
posterior capsula interna kanan
kiri, sentrum semi ovale kanan
Sulci corticalis dan fissure sylvii
melebar ringan, terutama kiri
Infark lakuner pada crus posterior
capsula interna kanan kiri,
sentrum semi ovale kanan
2. 3 Maret 2020 Data objektif Produksi Ketidakefektifan
pukul 20.50 Airway sputum bersihan jalan napas
Klien mengalami sumbatan pada berlebihan
jalan nafas terdapat secret kental
berwarna putih, tidak terdapat
suara snoring, maupun stridor,
tetapi terdengar gurgling.

Breathing
RR : 33x/menit, SPO2: 98%, ada
kelemahan otot pernapasan, tidak
ada reflek batuk, menggunakan
otot bantu pernapasan. Auskultasi
paru : suara ronki
Foto Thorax
Gambaran bronkopneumonia
 PERUMUSAN DIAGNOSA
a. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan Infark lakuner pada crus
posterior capsula interna kanan kiri
2) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi sputum
berlebihan

b. Prioritas Masalah
N DIAGNOSA TANGGAL
TTD
O KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Ketidakefektifan perfusi jaringan 3 Maret 2020 Belum
otak berhubungan dengan Infark teratasi
1.
lakuner pada crus posterior
capsula interna kanan kiri
Ketidakefektifan bersihan jalan 3 Maret 2020 Belum
2. napas berhubungan dengan teratasi
produksi sputum berlebihan
 PERENCANAAN
TUJUAN DAN
N
TGL/ JAM DIAGNOSA HASIL YANG INTERVENSI TTD
O
DIHARAPKAN
1. 3 Maret Ketidakefektifan Setelah dilakukan - Monitor TTV tiap jam
2020 perfusi jaringan asuhan selama 2x24 - Monitor ukuran pupil,
pukul 21.00 otak berhubungan jam ketidakefektifan ketajaman, kesimetrisan
WIB dengan Infark perfusi jaringan otak dan reaksi
lakuner pada crus teratasi dengan - Monitor tekanan
posterior capsula kriteria hasil: intrakranial dan respon
interna kanan kiri a. Tekanan systole neurologis
(100-130 mmhg) dan - Catat perubahan pasien
diastole (60-80 dalam merespon
mmhg) stimulus
b. Pupil isokor +2 - Monitor status cairan
c. GCS >8 atau - Pertahankan parameter
minimal E3V2M3 hemodinamik
d. Tidak kejang - Tinggikan kepala 0-45
e. Suhu tubuh 36,5-37 derajad tergantung pada
℃ kondisi pasien dan order
medis
2. 3 Maret Ketidakefektifan Setelah dilakukan - Posisikan semi fowler
2020 bersihan jalan indakan keperawatan - Auskultasi suara nafas,
Pukul 21.00 napas berhubungan selama 3x24 jam, catat adanya suara
WIB dengan produksi pasien menunjukkan tambahan
sputum berlebihan keefektifan jalan nafas - Kolaborasikan
dibuktikan dengan pemberian antibiotik 
kriteria hasil : - Atur intake untuk cairan
a. RR 12-20x/menit, mengoptimalkan
tidak ada ronki keseimbangan.
b. tidak menggunakan - Monitor TTV, respirasi
otot bantu pernapasan dan status O2
c. saturasi oksigen - Lakukan fisioterapi
>95% dada bila perlu
d. tidak aspirasi - Lakukan suction rutin
 IMPLEMENTASI
NO. DIAGNOSA
NO TGL IMPLEMENTASI Respon TTD
KEP.
1. 3 Maret 01, 02 Memonitor Tanda Tanda Objektif
2020 Vital tiap jam TD: 157/95mmHg
Pukul HR: 135
21.05 Suhu: 36,5oC
TD : 157/95 mmHg,
HR : 135 x/menit

Pukul 02 Memonitor respirasi dan Objektif

21.10 status O2 RR: 33x/menit
SPO2: 99%

Pukul 02 Melakukan pemeriksaan Objektif

21.15 auskultasi suara napas Terdengar suara ronki

Pukul 01 Monitor ukuran pupil, Objektif

21.20 kesimetrisan dan reaksi Ukuran pupil kanan kiri
+ 2.
Isokor
Reaksi positif

Pukul 01 Monitor tekanan Objektif

21.25 intrakranial dan respon Nilai GCS 7: E2V2M3
neurologis Kesadaran sopor
Hasil Pemeriksaan CT
Scan: tidak terdapat
peningkatan tekanan
intra kranial
 Melakukan tindakan Objektif
21.30 01,02 Kolaborasi pemberian Obat oral maupun injeksi
terapi farmakologi dapat masuk tanpa reaksi
Obat antihipertensi: alergi.
Candesartan 1x16 mg
Antitrombotik: CPG
1X75 mg
Antiinflamasi:
Methylprednisolon 125
mg
Antibiotic: Levofloxacin
500mg

Pukul 01,02 Memonitor TTV Objektif

22.00 TD: 140/80 mmHg
MAP: 110 mmHg
HR: 90 x/menit
RR: 24 x/menit

Pukul 01,02 Memonitor TTV Objektif

23.00 TD: 145/90
MAP: 108 mmHg
HR: 86x/menit
RR: 28x/menit

Pukul 01,02 Memonitor TTV Objektif

24.00 TD: 145/85 mmhg
MAP: 105mmHg
HR: 90x/menit
RR: 24x/menit
4 Maret 01,02 Memonitor TTV Objektif
2020 TD: 140/85 mmhg
Pukul MAP: 103mmHg
01.00 HR: 85x/menit
RR: 22x/menit

Pukul 01,02 Memonitor TTV Objektif

02.00 TD: 140/90 mmhg
MAP: 106mmHg
HR: 90x/menit
RR: 24x/menit

Pukul 01,02 Memonitor TTV Objektif

03.00 TD: 143/85 mmhg
MAP: 105mmHg
HR: 90x/menit
RR: 28x/menit

01,02 Memonitor TTV

Pukul Objektif
04.00 TD: 143/83 mmhg
MAP: 103mmHg
HR: 80x/menit
RR: 27x/menit

Pukul
01,02
05.00 Memonitor TTV Objektif
TD: 150/95 mmhg
MAP: 113mmHg
HR: 85x/menit
RR: 28x/menit

01,02
Pukul Memonitor TTV Objektif
06.00 TD: 140/80 mmhg
MAP: 100mmHg
HR: 112x/menit
RR: 26x/menit
Suhu: 36,8oC
O2

Pukul Monitor status respirasi Objektif

06.05 dan O2 RR: 26x/menit
SPO2: 99%
02

06.10 Melakukan Tindakan Objektif

fisioterapi dada dan Terdapat secret berwarna
sucion rutin putih yang tersedot
5 Maret 01,02 Memonitor TTV Objektif
2020 TD: 138/87 mmhg
Pukul MAP: 104mmHg
07.00 HR:94x/menit
RR: 21x/menit
Suhu: 36,5oC

Pukul 01 Memonitor tingkat Objektif

07.05 kesadaran dan reaksi Nilai GCS 7: E2V2M3
pupil Kesadaran sopor
Pupil isokor, +2

Pukul 01,02 Memonitor TTV Objektif

08.00 TD: 151/100 mmhg
MAP: 117mmHg
HR:103x/menit
RR: 21x/menit
Pukul 01,02 Melakukan tindakan Objektif
08.05 kolaborasi pemberian Obat dapat masuk tanpa
terapi farmakologi reaksi alergi
Aritimia: kendaron
200mg
Piracetam 400mg
Citicoline 500mg
Ranitidine
Methylprednisolon
125mg

Pukul 01,02 Memonitor TTV Objektif

09.00 TD: 145/108 mmhg
MAP: 120mmHg
HR:103x/menit
RR: 21x/menit

Pukul 01,02 Memonitor TTV Objektif

10.00 TD: 161/124 mmhg
MAP: 136mmHg
HR:104x/menit
RR: 26x/menit

Pukul 01,02 Memonitor TTV Objektif

11.00 TD: 134/111 mmhg
MAP: 118mmHg
HR:103x/menit
RR: 33x/menit

Pukul
12.00 01,02 Memonitor TTV Objektif
TD: 151/100 mmhg
MAP: 117mmHg
HR:103x/menit
RR: 21x/menit
Pukul
13.00 01,02 Memonitor TTV Objektif
TD: 155/110 mmhg
MAP: 125mmHg
HR:95x/menit
RR: 19x/menit
Suhu: 36,5
 EVALUASI
TANGGAL DIAGNOSA
NO EVALUASI TTD
/ JAM KEPERAWATAN
1 4 Maret 2020 Ketidakefektifan S:-
Pukul 07.00 perfusi jaringan otak O
berhubungan dengan Nilai GCS 7 E3V1M3
Infark lakuner pada Tingkat kesadaran Sopor
crus posterior Akral hangat
capsula interna Pupil isokor +2
kanan kiri TD: 140/80 mmhg
MAP: 100mmHg
HR: 112x/menit
RR: 26x/menit
Suhu: 36,8oC
SPO2: 99%
Klien terpasang NGT, DC dan Infus Ring-As 20
tpm
Balance cairan: +330,25
A:
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
Monitor TTV tiap jam
Monitor ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan
dan reaksi
Monitor tekanan intrakranial dan respon
neurologis
Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulasi
Pertahankan parameter hemodinamik
4 Maret 2020 Ketidakefektifan S:-
Pukul 07.00 bersihan jalan napas O
 berhubungan dengan SpO2: 99%
produksi sputum Menggunakan otot bantu pernapasan
berlebihan Tidak terjadi aspirasi
RR 26x/menit x/menit
Ronki di lobus paru
Terdengar suara gurgling
Terdapat akumulasi sekret berwarna putih.
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan secret
Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Lakukan suction

5 Maret Ketidakefektifan S:-

pukul 14.00 perfusi jaringan otak S:-
berhubungan dengan O
Infark lakuner pada Nilai GCS E3V2M3
crus posterior Tingkat kesadaran Sopor
capsula interna Akral hangat
kanan kiri Pupil isokor +2
TD: 155/110 mmhg
MAP: 125mmHg
HR:95x/menit
RR: 19x/menit
Suhu: 36,5
 Klien terpasang NGT, DC dan Infus Ring-As 20
tpm
Balance cairan: 157,5
A:
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
Monitor TTV tiap jam
Monitor ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan
dan reaksi
Monitor tekanan intrakranial dan respon
neurologis
Monitor status cairan
Pertahankan parameter hemodinamik
5 Maret 2020 Ketidakefektifan S:-
pukul 14.00 bersihan jalan napas O
berhubungan dengan SpO2: 100%
produksi sputum Menggunakan otot bantu pernapasan
berlebihan Tidak terjadi aspirasi
RR 19 x/menit
Ronki di lobus paru
Terdengar suara gurgling
Terdapat akumulasis sekret berwarna putih.
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
Berikan bronkodilator
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan secret
Lakukan suction