BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Arthritis Reumatoid (AR) adalah suatu penyakit sistematik yang bersifatprogresif, yang
cenderung menjadi kronis dan menyerang sendi serta jaringanlunak. Artritis rheumatoid adalah
suatu penyakit autoimun dimana, secarasimetris persendian (biasanya sendi tangan dan kaki)
mengalami peradangansehingga menyebabkan terjadinya pembengkakan, nyeri, dan sering
kalimenyebabkan kerusakan pada bagian dalam sendi. Karakteristik artritisrheumatoid adalah
radang cairan sendi (sinovitis inflamatoir) yang persisten,biasanya menyerang sendi-sendi perifer
dengan penyebaran yang simetris (Junaidi, 2013).

Penderita artritis reumatoid di seluruh dunia telah mencapai angka 355 juta jiwa, artinya
1 dari 6 orang di dunia ini menderita artritis reumatoid.Organisasi kesehatan dunia (WHO)
melaporkan bahwa 20%, penduduk duniaterserang penyakit artritis reumatoid. Dimana 5-10%
adalah mereka yangberusia 5-20 tahun dan 20% mereka yang berusia 55 tahun. (Junaidi,2013)

Prevalensi penyakit sendi atau Rematik di Indonesia berdasar diagnosissebesar 11,9%

dan berdasar diagnosis atau gejala sebesar 24,7%. Prevalensiberdasarkan diagnosis tenaga
kesehatan tertinggi berada di Bali yaituberjumlah 19,3% dan terendah di Daerah Istimewa
Yogyakarta yaitu sebesar5,6%. Sedangkan prevalensi penyakit sendi di provinsi Sumatera
Selatanberdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 8,4% dan berdasarkandiagnosis atau
gejala sebesar 15,6% (Riskesdas, 2013).

Hasil dari Laporan Kesehatan Dinas Kesehatan Kota Palembang tahun2013, didapatkan
angka kejadian gangguan jaringan lunak lainnya (reumatik)menempati posisi keempat dari 10
penyakit terbesar di kota Palembangdengan jumlah penderita 45.153 jiwa sedangakan pada tahun
2014, didapatkanangka kejadian gangguan jaringan lunak lainnya (reumatik)
mengalamipeningkatan angka kejadian dengan jumlah penderita yaitu sebanyak 49.292 jiwa
kemudian pada bulan Januari sampai bulan April 2015, didapatkan angkakejadian gangguan
jaringan lunak lainnya (reumatik) menempati posisikeempat dari 10 penyakit terbesar di kota
Palembang dengan jumlah penderita18.260 jiwa.Puskesmas Basuki Rahmat Palembang
merupakan wilayah yang padatpenduduk dimana kasus Artritis Reumatoid sering terjadi pada
wilayahtersebut dengan total kunjungan pasien mencapai 1.000 sampai 2.000 jiwapada setiap
bulannya. Data dari Puskesmas Basuki Rahmat menunjukkanbahwa pada tahun 2013 penyakit
akut pada system otot dan jaringan pengikat,tulang sendi serta reumatik termasuk dalam urutan
ke-2 dari 10 penyakitterbesar dengan jumlah penderita sebanyak 3.499 jiwa. Sedangkan pada
tahun2014 terjadi peningkatan jumlah penderita penyakit akut pada system otot dan jaringan
pengikat, tulang sendi serta rematik yaitu sebanyak 3.562 jiwa (ProfilPuskesmas Basuki Rahmat
Palembang, 2014).

Dampak dari penyakit rematik adalah terganggunya aktivitas karenanyeri, tulang menjadi
keropos, terjadi perubahan bentuk tulang. Dari 100 jenisrematik, diketahui Artritis Reumatoid
yang dapat menyebabkan kecacatanyang paling parah pada penderitanya. Asupan makanan yang
kurang sehat,kurangnya berolahraga, stress dan lain sebagainya diketahui sebagai faktorpencetus
terjadinya rematik. Salah satu solusi untuk penyakit ini adalahdengan menjaga perilaku hidup
sehat baik dari aktivitas, seperti rajinberolahraga, dan memenuhi kebutuhan nutrisi dengan
sempurna dengan caramemenuhi asupan makanan yang bergizi, hal itu dianjurkan untuk
mengurangikekakuan pada sendi, dan untuk meminimalisirkan bagi yang sudah
menderitapenyakit rematik tidak berulang atau mengalami kekambuhan (Purwoastuti,2009).

Pada keluarga yang memiliki anggota keluarga dengan artritis reumatoidtentu saja akan
berdampak pada ekonomi keluarga tersebut karena kronisitasserta resiko kecacatan yang dialami
penderita menyebabkan banyaknyapengeluaran yang akan digunakan untuk meminimalisir
tingkat keparahanpenyakit. Selain itu, karena artritis reumatoid dapat menimbulkan
kelemahanyang disebabkan oleh serangan nyeri yang terus menerus, maka hal ini mengakibatkan
penderita tidak mampu untuk melakukan kegiatan sehari-harisecara mandiri. Hal tersebut tentu
saja menyebabkan penderita akan sangatbergantung pada keluarga untuk dapat melakukan
aktivitas sehari-hari sepertimandi, berjalan, buang air kecil dan lain sebagainya (Lukman, 2009).

Mengingat bahwa banyaknya penderita artritis reumatoid serta besarnyadampak yang

ditimbulkan dari penyakit ini, maka upaya promotif danpreventif sangat besar peranannya dalam
penanganan masalah artritisreumatoid yaitu melalui upaya binaan terhadap keluarga. Oleh
karena itu,dalam menanggulangi dampak tersebut, peran perawat sebagai pemberiasuhan
keperawatan, konselor, pendidik, atau peneliti agar keluarga dapatmengenal tanda bahaya dini
gangguan kesehatan pada anggota keluarganyasangat diperlukan sehingga apabila keluarga
tersebut mempunyai masalahkesehatan, mereka tidak datang ke pelayanan kesehatan dalam
keadaan kronis.Perawat keluarga juga memiliki peran yang sangat strategis dalampemberdayaan
kesehatan dalam sebuah keluarga sehingga keluarga mampumenjalankan 5 tugas kesehatan
keluarga yaitu mengenal masalah kesehatankeluarga, mengambil keputusan tindakan yang tepat
bagi keluarga, merawatanggota keluarga yang sakit, memodifikasi lingkungan untuk
menjaminkesehatan keluarga serta memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada denganbaik
sehingga upaya pencegahan maupun pengobatan dapat berjalan denganbaik (Harmoko, 2012)
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian

Artritis Reumatoid (AR) adalah suatu penyakit sistematik yangbersifat progresif,

yang cenderung menjadi kronis dan menyerang sendi serta jaringan lunak. Karakteristik
artritis rheumatoid adalah radang cairan sendi (sinovitis inflamatoir) yang persisten,
biasanya menyerang sendi-sendi perifer dengan penyebaran yang simetris (Junaidi,
2013).

Menurut Noer S (1997) dalam Lukman (2009), artritis reumatoid merupakan

suatu penyakit inflamasi sistemik kronik yang walaupunmanifestasi utamanya adalah
poliatritis yang progresif, akan tetapi penyakit ini juga melibatkan seluruh organ tubuh.

Artritis rheumatoid adalah penyakit inflamasi kronik dan sistemikyang

menyebabkan destruksi sendi dan deformitas serta menyebabkan disability. Penyakit ini
sering terjadi dalam 3-4 dekade ini pada lansia.Penyebab artritis rheumatoid tidak
diketahui, tetapi mungkin akibat penyakit autoimun dimulai dari interfalank proksimal,
metakarpofalankeal, pergelangan tangan dan pada tahap lanjut dapatmengenai lutut dan
paha (Fatimah, 2010).

B. Etiologi

Penyebab utama dari kelainan ini tidak diketahui. Ada beberapateori yang
dikemukakan mengenai penyebab arthtritis reumatoid, yaitu :

1. Infeksi streptokokus hemolitikus dan streptokokus non hemolitikus.

2. Endokrin.

3. Autoimun.

4. Metabolic
 5. Faktor genetik serta faktor pemicu

Pada saat ini, arthtritis reumatoid diduga disebabkan oleh faktorautoimun dan
infeksi. Autoimun ini bereaksi terhadap kolagen tipe II ;

1. Kelainan pada daerah artikulera.

2. Stadium I (stadium sinovitis).

3. Stadium II (stadium destruksi)

4. Stadium III (stadium deformitas).

Kelainan pada jaringan ekstra-artikulerPada jaringan ekstra-artikuler akan terjadi

perubahan patologis, yaitu:

a. Pada otot terjadi miopatib.

b. Nodul subkutanc.

c. Pembuluh darah perifer terjadi proliferasi tunika intima padapembuluh

darah perifer dan lesi pada pembuluh darah arterioldan venosad.

d. Terjadi nekrosis fokal pada sarafe.

e. Terjadi pembesaran limfe yang berasal dari aliran limfe sendi (Nurarif dan
Kusuma, 2013).

Sedangkan menurut Price (1995) dan Noer S, (1996), faktor-faktor yang berperan
dalam timbulnya penyakit Artritis Reumatoid adalah jeniskelamin, keturunan, lingkungan
dan infeksi (Lukman, 2009).

C. Patofisiologi

Pemahaman mengenai anatonomi normal dan fisiologi persendiandiartrodial atau

sinovial merupakan kunci untuk memahami patofisiologipenyakit reumatik. Fungsi
persendian sinovial memilki kisaran geraktertentu kendati masing-masing orang tidak
mempunyai kisaran gerakyang sama pada sendi-sendi yang dapat digerakkan.

Pada sendi sinovial yang normal, kartilago artikuler membungkusujung tulang

pada sendi dan menghasilkan permukaan yang licin sertaulet untuk gerakkan. Membran
sinovial melapisi dinding dalam kapsulafibrosa dan mensekresi cairan ke dalam ruangan
antar tulang. Fungsi dari cairan sinovial ini yaitu sebagai peredam kejut (shock absorber)
danpelumas yang memungkinkan sendi untuk bergerak secara bebas dalamarah yang
tepat.

Sendi merupakan salah satu bagian tubuh yang paling seringterkena inflamasi.
Meskipun memilki keankearagaman mulai darikelainan yang terbatas pada satu sendi
hingga kelainan multisistem yangsistemik, semua penyakit rematik meliputi inflamasi
dan degenerasidalam derajat tertentu yang bisa terjadi sekaligus. Inflamasi ini
akanterlihat pada persendian sebagai sinovitis. Pada penyakit rematikinflamatori,
inflamasi adalah proses primer dan degenerasi yang terjadimerupakan proses sekunder
yang timbul akibat pembentukan pannus(proliferasi jaringan sinovial). Inflamasi tersebut
merupakan akibat darirespon imun tersebut.

Sebaliknya, pada penyakit rematik degeneratif dapat terjadi prosesinflamasi yang

sekunder sinovitis ini biasanya lebih ringan sertamenggambarkan suatu proses reaktif,
dan lebih besar kemungkinannyauntuk terlihat pada penyakit lanjut. Pelepasan
proteoglikan tulang rawanyang bebas dari kartilago artikuler yang mengalami degenerasi
dapatberhubungan dengan sinovitis kendati faktor-faktor imunologi dapatpula terlibat
(Smeltzer dan Bare, 2002).Pada artritis reumatoid, reaksi autoimun terutama terjadi pada
jaringan sinovial. Proses fagositosis menghasilkan enzim-enzim dalamsendi. Enzim-
enzim tersebut akan memecah kolagen sehingga terjadiedema, proliferasi membran
sinovial, dan akhirnya membentuk panus.Panus akan menghancurkan tulang rawan dan
menimbulkan erosi tulang,akibatnya menghilangkan permukaan sendi yang akan
mengganggugerak sendi. Otot akan turut terkena karena serabut otot akan
mengalamiperubahan generatif dengan menghilangnya elastisitas otot dan
kekuatankontraksi otot (Lukman, 2009).
D. Pathway
E. Manifestasi Klinis

Gejala utama rematik biasa terjadi pada otot dan tulang, termasukdi dalamnya
sendi dan otot sendi. Gangguan nyeri yang terusberlangsung menyebabkan aktivitas
sehari-hari terhambat (Purwoastuti,2009).

Menurut Lukman (2009), ada beberapa manifestasi klinis yanglazim ditemukan

pada klien artritis reumatoid. Manifestasi ini tidakharus timbul sekaligus pada saat yang
bersamaan. Oleh karena itu,penyakit ini memiliki manifestasi klinis yang sangat
bervariasi.

1. Gejala-gejala konstitusional, misalnya lelah, anoreksia, berat badanmenurun,

dan demam. Terkadang dapat terjadi kelelahan yang hebat.

2. Poliarhtritis simetris, terutama pada sendi perifer, termasuk sendi-sendi di

tangan, namun biasanya tidak melibatkan sendi-sendiinterfalangs distal.
Hampir semua sendi diartrodial dapat terserang.

3. Kekakuan di pagi hari selama lebih dari satu jam, dapat bersifatgeneralisata
tetapi terutama menyerang sendi-sendi. Kekakuan iniberbeda dengan kekakuan
sendi pada osteoarthritis, yang biasanyahanya berlangsung selama beberapa
menit dan selalu kurang darisatu jam.

4. Arhtritis erosif, merupakan ciri khas artritis reumatoid padagambaran

radiologik. Peradangan sendi yang kronik mengakibatkanerosi di tepi tulang
dan dapat dilihat pada radiogram.

F. Komplikasi

Kelainan sistem pencernaan yang sering dijumpai adalah gastritisdan ulkus peptik
yang merupakan komplikasi utama penggunaan obatanti inflamasi non steroid (OAINS)
atau obat pengubah perjalananpenyakit DMARD (disease modifying antirheumatoid
drugs) yang menjadi faktor penyebab morbiditas dan mortalitas utama pada
artritisrheumatoid. Komplikasi saraf yang terjadi tidak memberikan gambaran yang jelas,
sehingga sukar dibedakan antara akibat lesi artikular dan lesineuropatik. Umumnya
 berhubungan dengan mielopati akibat ketidakstabilan vertebra servikal dan neuropati
iskemik akibat vaskulitis(Mansjoer, 1999).

G. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan penunjang ini tidak banyak berperan dalam diagnosisartirits

reumatoid, pemeriksaan laboratorium mungkin dapat sedikitmembantu untuk melihat
prognosis pasien, seperti :

1. Pemeriksaan Laju Endap Darah (LED) akan meningkat

2. Tes faktor reuma biasanya positif pada lebih dari 75% pasien artritisreumatoid
terutama bila masih aktif. Sisanya dapat dijumpai padapasien lepra, TB paru,
sirosis hepatis, penyakit kolagen dansarkoidosis

3. Leukosit normal atau meningkat sedikit

4. Trombosit meningkat

5. Kadar albumin serum turun dan globulin

6. Jumlah sel darah merah dan komplemen C menurun

7. Protein C-reaktif dan antibodi antinukleus (ANA) biasanya positif.

8. Laju sedimentasi eritrosit meningkat menunjukkan inflamasi.

9. Tes aglutinasi lateks menunjukkan kadar igG atau igM (faktor mayordari
rheumatoid) tinggi. Makin tinggi iter, makin berat penyakitnya.

10. Pemeriksaan sinar-X dilakukan untuk membantu penegakkandiagnosa dan

memantau perjalanan penyakit. Foto rontgenmenunjukkan erosi tulang yang
khas dan penyempitan rongga sendiyang terjadi kemudian dalam perjalanan
penyakit tersebut(Mansjoer, 1999 dan Rosyidi 2013).
H. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada pasien denganArthtritis Reumatoid

yaitu :

1. Langkah pertama dari program penatalaksanaan artritis reumatoidadalah

memberikan pendidikan kesehatan yang cukup tentangpenyakit kepada klien,
keluarganya, dan siapa saja yang berhubungan dengan klien. Pendidikan kesehatan
yang diberikanmeliputi pengertian tentang patofisiologi penyakit, penyebab,
danprognosis penyakit, semua komponen program penatalaksanaantermasuk
regimen obat yang kompleks, sumber-sumber bantuanuntuk mengatasi penyakit,
dan metode-metode yang efektif tentangpenatalaksanaan yang diberikan oleh tim
kesehatan.

2. Sejak dini, klien diberikan OAINS (Obat Anti Inflamasi NonSteroid) untuk
mengatasi nyeri sendi akibat inflamasi yang seringdijumpai. OAINS yang dapat
diberikan yaitu :

a. Aspirin, dengan ketentuan pasien umur <65 tahun dosisinya 3-4x 1g/hr,
kemudian dinaikkan 0.3-0,6 g per minggu sampai terjadiperbaikan atau
gejala toksik. Dosis terapi 20-30 mg/dlb.

b. Ibuprofen, naproksen, diklofenak, dan sebagainya3.

3. DMARD (disease modifying antirheumatoid drugs) digunakan untukmelindungi

rawan sendi dan tulang dari proses destruksi akibatarthtritis reumatoid ini. Jenis-
jenis yang digunakan yaitu : klorokuin(yang paling banyak digunakan, karena
harganya yang terjangkau),sulfasalazin, garam emas (gold standard bagi DMARD),
obatimunosupresif atau imunoregulator, dan kortikosteroid.

4. Rehabilitasi, tujuannya yaitu unttuk meningkatkan kualitas hidupklien. Beberapa

cara yang bisa dilakukan yaitu :

a. Pemakaian alat bidai untuk mengistirahatkan sendi yang sakit,kursi

roda, sepatu dan alat.
 b. Terapi mekanik.

c. Pemanasan : baik hidroterapi maupun elektroterapi.

d. Terapi mekanik.

5. Pembedahan, pembedahan ini dilakukan jika berbagai cara telahdilakukan dan tidak
berhasil serta ada alasan yang cukup kuat,sehingga dapat dilakukan pembedahan
(Mansjoer, 1999 danLukman, 2009).Perawatan dan pengobatan tradisional atau
obat luar juga bisa kitaberikan pada klien dengan Arthritis Reumatoid,yaitu sebagai
berikut :

a. Hindari faktor resiko seperti aktivitas yang berlebihan pada

sendi,faktor cuaca dan pola makan yang tidak sehat.

b. Olahraga yang teratur dan istirahat yang cukup, seperti

melakukansenam rematik.

c. Kompres panas dapat mengatasi kekakuan dan kompres dingin

dapatmembantu meredakan nyeri.

d. Pertahankan berat badan agar tetap normal.

e. Bila nyeri, lakukan relaksasi untuk mengurangi sakit.

f. Mengurangi dan menghindari makanan yang mengandung

purin,seperti bir dan minuman beralkohol, daging, jeroan, kembang
kol, jamur, bayam, asparagus, kacang-kacangan, sayuran seperti
daunsingkong (tidak semua jenis sayuran mempunyai efek kambuh
yangsama pada setiap orang).

g. Memakan buah beri untuk menurunkan kadar asam urat,

memakanmakanan seperti tahu untuk pengganti daging.

h. Banyak minum air untuk membantu mengencerkan asam urat

yangterdapat dalam darah sehingga tidak tertimbun sendi.
i. Lakukan latihan gerak sendi/ senam rematik (Maryam, dkk., 2010)
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan
a. Adanya keluhan sakit dan kekakuan pada tangan, atau pada tungkai.
b. Perasaan tidak nyaman dalam beberapa periode/waktu sebelum pasien mengetahui
dan merasakan adanya perubahan pada sendi.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi dan palpasi persendian untuk masing-masing sisi (bilateral), amati warna
kulit, ukuran, lembut tidaknya kulit, dan pembengkakan.
b. Lakukan pengukuran passive range of mation pada sendi-sendi sinovial.
c. Catat bila ada deviasi (keterbatasan gerak sendi)
d. Catat bila ada krepitasi
e. Catat bila terjadi nyeri saat sendi digerakkan
3. Lakukan inspeksi dan palpasi otot-otot skelet secara bilateral
a. Catat bia ada atrofi, tonus yang berkurang
b. Ukur kekuatan otot
c. Kaji tingkat nyeri, derajat dan mulainya
d. Kaji aktivitas/kegiatan sehari-hari
4. Riwayat Psiko Sosial
Pasien dengan RA mungkin merasakan adanya kecemasan yang cukup tinggi
apalagi pad pasien yang mengalami deformitas pada sendi-sendi karean ia merasakan
adanya kelemahan-kelemahan pada dirinya dan merasakan kegiatan sehari-hari menjadi
berubah. Perawat dapat melakukan pengkajian terhadap konsep diri klien khususnya
aspek body image dan harga diri klien.

B. Diagnosa Keperawatan
 Berdasarkan tanda dan gejala yang dialami oleh pasien dengan artritis ditambah
dengan adanya data dari pemeriksaan diagnostik, maka diagnosa keperawatan yang
sering muncul yaitu:
1. Nyeri berhubungan dengan perubahan patologis oleh artritis rhematoid.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan deformitas skeletal.
3. Gangguan Citra Tubuh / Perubahan Penampilan Peran berhubungan dengan
perubahan penampilan tubuh.
4. Intoleransi aktifitas sehari-hari berhubungan dengan terbatasnya gerakan.
C. Intervensi Keperawatan

Dx Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Selidiki keluhan nyeri,
perubahan patologis oleh keperawatan 2x24 jam maka catat lokasi dan intensitas
artritis rhematoid. di dapatkan kriteria hasil (skala 0-10).
yaitu:
2. Catat faktor-faktor yang

a. Menunjukkan nyeri mempercepat dan tanda-

hilang/ terkontrol tanda rasa sakit non verbal

b. Terlihat rileks, dapat (R/ Membantu dalam

tidur/beristirahat dan menentukan kebutuhan

berpartisipasi dalam manajemen nyeri dan

aktivitas sesuai keefektifan program)

kemampuan.
3. Berikan matras/ kasur
c. Mengikuti program keras, bantal kecil,.
farmakologis yang
diresepkan.

d. Menggabungkan
keterampilan relaksasi
dan aktivitas hiburan ke
dalam program kontrol
nyeri.
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Evaluasi/ lanjutkan
berhubungan dengan 2x24 jam maka di dapatkan pemantauan tingkat
deformitas skeletal. kriteria hasil: inflamasi/ rasa sakit pada
sendi
a. Mempertahankan fungsi
posisi dengan tidak 2. Pertahankan istirahat tirah

hadirnya/ pembatasan baring/ duduk jika

kontraktur. diperlukan jadwal

b. Mempertahankan ataupun aktivitas untuk

meningkatkan kekuatan memberikan periode

dan fungsi dari dan/ atau istirahat yang terus

kompensasi bagian tubuh. menerus dan tidur malam

hari yang tidak
c. Mendemonstrasikan terganmggu.
tehnik/ perilaku yang
memungkinkan 3. Bantu dengan rentang

melakukan aktivitas gerak aktif/pasif,

demikiqan juga latihan
resistif dan isometris jika
memungkinkan.
Gangguan Citra Tubuh / Setelah dilakukan tindakan 1. Dorong pengungkapan
Perubahan Penampilan Peran 2x24jam didapatkan kriteria mengenai masalah tentang
berhubungan dengan hasil : proses penyakit, harapan
perubahan penampilan tubuh.. masa depan.
a. Mengungkapkan
.
peningkatan rasa percaya 2. Diskusikan arti dari
diri dalam kemampuan kehilangan/ perubahan
untuk menghadapi pada pasien/orang
penyakit, perubahan pada terdekat.
gaya hidup, dan
3. Diskusikan persepsi
kemungkinan
pasienmengenai
keterbatasan.
bagaimana orang terdekat
 b. Menyusun rencana menerima keterbatasan.
realistis untuk masa
depan.

D. Implementasi

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang di hadapi ke status
kesehatan yang baik yang menggambarakan kriteria hasil yang di harapkan .

E. EVALUASI

Setelah melakukan intervensi dan implementasi maka pasien di harapkan bisa

sembuh
 BAB IV

PENUTUP

Kesimpulan
 DAFTAR PUSTAKA

Junaidi,I.(2013) Rematik dan Asam Urat . Jakarta : Bhuana Ilmu Populer

Fatimah, E. (2010) Psikologi perkembangan (perkembangan peserta didik). Bandung : Pustaka

Setia

Nurarif H. Amin & Kusuma Hardi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) NIC-NOC. Mediaction
Publishing.