ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN “TN.

KS”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR+CLOSE FRAKTUR RADIUS-ULNA
DEXTRA DISTAL+OPEN FRAKTUR TIBIA-FIBULA
PROXIMAL DEXTRADI RUANG IGD RSUD BANGLI
TANGGAL 24 JANUARI 2020

I. Identitas Pasien
Nama : Tn “KS”
Umur : 31 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Hindu
Alamat : Br. Kembangsari
Tanggal Masuk RS : 24 Januari 2020
Jam kedatangan : 15.00 WITA
Jam Pengkajian : 15.15 WITA
Alasan Masuk : Kecelakaan lalu lintas, nyeri pada kaki dan tangan kanan
Diagnosa Medis : CKR+Close fraktur radius-ulna dextra distal+of tibia-
fibula proximal dextra

Initial Survey
A (alertness) :+
V (verbal) :-
P (pain) :-
U (unrespons) :-

Warna Triase: P1, P2, P3, P4, P5

II. PENGKAJIAN PRIMER / SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI

A. Airway dan Control Servikal
1. Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran : CM
Pernafasan : Teratur
Upaya bernafas : Ada, paten
 Benda asing di jalan nafas : Tidak ada
Bunyi Nafas : Vesikuler
Hembusan Nafas : Ada
2. Diagnosa Keperawatan
-
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-
B. Breathing
1. Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan : Spontan(+), snoring (-), gurgling (-), stridor (-)
Frekwensi Pernafasan : 20x/menit
Retraksi Otot Bantu Nafas : Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
Kelainan Dinding Thoraks : Simetris +/+, perlukaan (-), jejas (-), trauma (-)
Bunyi Nafas : Vesikuler
Hembusan Nafas : Ada
2. Diagnosa Keperawatan
-
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran : CM
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill : < 2 detik
Tekanan Darah :-
Nadi Radial/carotis : Teraba kuat, 80x/menit
Suhu : 36,20C
Akral Perifer : Hangat
 Turgor kulit : Elastis
Nyeri : Ada
P (Provokatif/penyebab) : Pasien mengatakan terjatuh saat mengendarai
sepeda motor, tetapi belum diketahui pasti
penyebab dan posisi jatuh pasien
Q (Quality/kualitas) : Pasien mengatakan nyerinya terasa seperti diiris
dan tertusuk-tusuk
R (Region/daerah) : Pasien mengatakan nyerinya di rasa pada
tangan dan kaki kanan
S (Severity/skala) : Pasien mengatakan nyeri yang dirasa berada pada
skala 5
T (Timing/waktu) : Pasien mengatakan nyerinya terasa terus menerus
2. Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut
3. Intervensi / Implementasi
a. Monitor tanda-tanda vital
b. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi.
c. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi untuk mengurangi nyeri
d. Kolaborasi dalam pemasangan infus, pengambilan sampel darah dan
pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
4. Evaluasi
S :
Pasien mengatakan nyerinya masih terasa namun sudah berkurang dari
sebelumnya menjadi skala 3
O :
 Pasien tampak tenang dan kooperatif
 Pasien tampak mampu mengontro nyeri
 Tanda-tanda vital :
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,20C
 RR : 20x/menit
SpO2 : 98%
A : Nyeri Akut
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Ajarkan teknik relaksasi berupa teknik relaksasi nafas dalam dan teknik
distraksi berupa pengalihan dengan mengobrol dengan keluarga untuk
mengurangi nyeri yang dirasakan
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik
D. Disability
1. Pemeriksaan Neurologis
GCS : E4V5M6
Reflex Fisiologis : Positif
Reflex Patologis : Negatif
111 444
Kekuatan Otot : 111 444
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya : Ada
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan mobilitas fisik
3. Intervensi / Implementasi
a. Monitoring vital sign
b. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
c. Lakukan pemasangan bidai
d. Bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
e. Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian KIE kepada pasien tentang
tindakan selanjutnya berupa rontgen, pemberian medikasi dan tindakan
untuk menangani fraktur
4. Evaluasi
S :-
O :
- Pasien tampak tenang dengan posisi supinasi
 - Tampak terpasang bidai pada ektremitas atas dan bawah bagian kanan
- Tanda-tanda vital :
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,20C
RR : 20x/menit
SpO2 : 98%
A : Gangguan mobilitas fisik
P : Lanjutkan intervensi
- Rencana Rujuk ke RSUD Sanjiwani Gianyar
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik
E. Exposure
Deformitas :-
Edema :-
Laserasi :-
Frakture : +, Terdapat patah tulang tertutup pada tangan kanan dan patah
tulang terbuka pada kaki kanan.

III. PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

(dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)
Pengkajian Mekanisme Cedera (SAMPLE)
S (Sign and symptoms) :
Pasien tampak menahan nyeri
A (Allergies) :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan,
minuman, cuaca maupun binatang
M (Medications) :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sedang dalam mengkonsumsi obat-obatan
kejiwaan
P (Part Illnes) :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti
yang sekarang dialami. Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit
kejiwaan
L (Last meal) :
Pasien mengatakan terakhir makan pukul 09.00 WITA dan terakhir minum pukul 13.00
WITA

E (Event) :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami nyeri setelah terjatuh
mengendarai sepeda motor. Pasien merasa nyeri pada tangan dan kaki kanan dan diajak
oleh warga yang sedang melintas dijalan ke IGD RSUD Bnagli untuk mendapatkan
pertolongan
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada tangan dan kaki kanan
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Bangli diantar oleh warga tanggal 24 Januari
2020 pukul 15.00 WITA dengan keluhan nyeri pada tangan dan kaki kanan
setelah terjatuh saat mengendarai sepeda motor. Nyeri dirasakan terus-
menerus, seperti diiris dan ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 5 (0-10) dan
pasien tampak meringis.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit kejiwaan dan
saat ini sedang dalam masa perawatan kejiwaan di rumah
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga pasien tidak ada yang
menderita penyakit keturunan.
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
Nyeri pada tangan dan kaki kanan karena terjatuh saat mengendarai sepeda
motor. Riwayat pingsan(+), mual dan muntah tidak dialami.
3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala :
Bentuk kepala normochepal dan simetris, tidak terdapat lesi atau kelainan
pada tulang kepala, ubun-ubun menutup, rambut berwarna hitam.
Kulit Kepala :
Kulit kepala bersih

Mata :
Mata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat edema pada
palpebra, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor dengan
diameter 2-3 mm dan miosis saat terkena cahaya. Kornea jernih dan refleks
kornea baik, sianosis pada mata bagian bawah.
Telinga :
Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan
bentuk, ukuran sedang atau normal, pada lubang telinga tidak terdapat
perdarahan atau pengeluaran cairan. Pada ketajaman pendengaran baik.
Hidung :
Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang hidung simetris kanan
dan kiri, posisi septum nasi tegak di tengah, mukosa hidung lembab, tidak
ditemukan adanya sumbatan, tidak terdapat epistaksis serta tidak ada
pernafasan cuping hidung, tampak terpasang nasal canula dengan O2 3lpm
Mulut dan Gigi :
Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, mulut
berbau. Keadaan gusi dan gigi kurang bersih, lidah kotor dan pada orofaring
tidak terdapat peradangan dan pembesaran tonsil.
Wajah :
Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit agak kecoklatan tidak
ikterik dan sianosis.
b. Leher :
Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak ada
penyimpangan. Tiroid tidak ada pembesaran. Pasien dapat berbicara, vena
jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 80
 x/menit. Pasien tidak menggunakan otot bantu pernapasan, tampak terpasang
neck collar pada pasien.
c. Dada/thoraks
- Paru-paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, tidak
terdapat jejas, tidak terdapat penggunaan alat bantu pernafasan yaitu otot
sternokleidomastoid dan otot pektoralis. Irama pernafasan normal dengan
frekuensi 20 x/menit.
Palpasi : Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdapat suara nafas vesikuler
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media clavicularis
sinistra
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bunyi jantung I terdengar pada katup mitral dan
trikuspidalis di ICS IV linea sternal sinistra dan ICS V midclavicula
sinistra. Bunyi jantung II terdengar pada katup aorta di ICS II mid sternal
dextra dan pulmonalis di ICS II mid sternal sinistra, tidak ada bunyi
jantung tambahan atau murmur
d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak
adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan pembuluh darah vena pada
abdomen
Auskultasi : Terdengar bising usus 10 x/menit
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada,
tanda ascites tidak ada
Perkusi : Suara abdomen tympani
e. Pelvis
Inspeksi : Tidak terlihat benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 f. Perineum dan Rektum : Tidak dikaji
g. Genetalia : Tidak terpasang kateter
h. Ekstermitas
Status Sirkulasi : Nadi radialis teraba 80 x/menit, CRT <2 detik, akral
hangat
Keadaan Injury : Terdapat patah tulang tertutup pada tangan kanan dan
patah tulang terbuka pada kaki kanan. ROM terbatas
i. Neurologis
Fungsi Sensorik : Baik
Fungsi Motorik : Baik
4. Hasil Laboratorium
a. Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 24 Januari 2020 Pukul 15.10
WITA di Ruang UGD
Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

WBC 10.2 10^9/l 3.50-10.0

LYM 3.2 31.2 10^9/l % 0.5-5.0 20.0-50.0

MID 0.3 3.4 10^9/l % 0.1-1.5 2.00-15.00

GRA 6.7 65.4 10^9/l % 1.2-8.0 35.00-80.00

HGB 11.5 g/dl 11.5 - 16.5

MCH 30.0 Pg 25.0 - 35.0

MCHC 33.0 g/dl 31.0 - 38.0

RBC 3.84 10^12/l 3.50 - 5.50

MCV 90.9 fl 75.0 - 100

HCT 34.9 % 35.0 - 55.0

RDW 66.6 13.9 Fl % 30-150 11 - 16

PLT 306 10^9/l 150.- 400.

MPV 7.3 fL 8.0 -11.0

PDWa 10.0 Fl 0.1 – 99.9

PCT 0.22 % 0.01 – 9.99
 P-LCR 9.6 % 01 - 99.9

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

Creatinine 0.92 mg/dL 0.6 – 1.1

Glucose 127 mg/dL 75 – 115

Urea UV 23 mg/dL 10 – 50

5. Terapi Dokter
a. IVFD RL Loading 500 cc 20 tpm
b. Piracetam 3 gram (IV)
c. Ketorolac 30 mg (IV)
d. Ranitidin 4mg (IV)
e. Tetagam (IV)

IV. ANALISIS DATA

No Data Fokus Analisis Masalah
1 Data Subyektif : Trauma Nyeri Akut
Pasien mengeluh nyeri pada
tangan kanan dan kiri dengan Fraktur tertutup
skala nyeri 5 (0-10), nyeri
dirasakan terus-menerus Pergeseran fragmen
seperti diiris dan ditusuk-tusuk tulang
Data Obyektif :
a. Pasien tampak meringis Merangsang saraf nyeri
b. Pasien tampak atau terjadi spasme otot
menahan rasa sakit  
c. Tanda-tanda vital
TD : 90/60 mmHg Nyeri akut
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,20C
RR : 20x/menit
SpO2 : 98%
 2 Data Subyektif : Trauma Gangguan
- mobilitas fisik
Fraktur tertutup
Data Obyektif :
a. Pasien tampak Diskontinuitas tulang
terbaring di tempat
tidur Perunaham jaringan
b. ROM terbatas tulang
c. Terpasang bidai pada
ektremitas bawah Deformitas
kanan
d. ADLs dibantu oleh Gangguan fungsi
keluarga atau perawat
Gangguan mobilitas
fisik

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri pada tangan kanan dan kiri dengan skala nyeri 5 (0-10), nyeri
dirasakan terus-menerus seperti diiris dan ditusuk-tusuk. Pasien tampak
meringis, pasien tampak menahan rasa sakit, tanda-tanda vital ; TD : 90/60
mmHg, nadi : 80x/menit, suhu : 36,20C, RR : 20x/menit, SpO2 : 98%
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskoloskeletal
ditandai dengan pasien tampak terbaring di tempat tidur, ROM terbatas,
terpasang bidai pada ektremitas bawah kanan, ADLs dibantu oleh keluarga atau
perawat.

VI. RENCANA KEPERAWATAN / INTERVENSI

N RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
O
TUJUAN INTERVENSI
1 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan SIKI
keperawatan selama 1x6 jam Manajemen Nyeri
diharapkan nyeri pasien Observasi
menurun dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi,
SLKI karakteristik, durasi,
Tingkat Nyeri frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri pasien intensitas dan skala
menurun nyeri
2. Pasien mampu mengontrol - Identifikasi respons
nyeri nyeri non verbal
3. Meringis pasien menurun - Identfikasi faktor yang
4. Sikap protektif menurun memperberat dan
5. Vital sign dalam batas memperingan nyeri
normal Terapeutik
Nadi : 80-100x/menit - Berikan teknik non
Suhu : 36,5-37,50C farmakologis untuk
RR : 16-20x/menit mnegurangi rasa nyeri
SpO2 : >95% (teknik relaksasi nafas
dalam)
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
dengan mengajarkan
teknik non farmakologis
Kolaborasi
- Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
2 Gangguan mobilitas fisik Setelah diberikan asuhan SIKI
keperawatan selama 1x6 jam Pembidaian
diharapkan aktivitas fisik Observasi
pasien meningkat dengan - Monitor bagian distal
kriteria hasil : area cedera (nadi, CRT)
SLKI - Identifikasi bidai yang
Mobilitas Fisik sesuai (ukuran)
1. Memverbalisasikan Terapeutik
perasaan dalam - Pasang bidai pada
meningkatkan kekuatan posisi anatomis
dan kemampuan berpindah - Minimalkan pergerakan
2. Gerakan terbatas menurun pada area yang cedera
3. Nyeri menurun (dari skala Edukasi
4/10 menjadi skala 3/10) - Jelaskan tanda dan
gejala sindrom
 kompartemen (nyeri
hebat, kesemutan, rasa
seperti terbakar, warna
pucat pada area cedera
dan dingin)
- Anjurkan membatasi
gerak pada area cedera
Dukungan Mobilisasi
Observasi
- Identifikasi adanya
nyeri atau keluhan fisik
lainnya
- Identifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan
Terapeutik
- Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam ADLs

VII. PELAKSANAAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

HARI/TGL/ No. DX IMPLEMENTASI RESPON PARAF
JAM
Jumat, 24 1,2 - Mengkaji keluhan pasien DS :
Januari 2020 - Memonitor tanda vital Pasien mengeluh nyeri
Pukul 15.10 pasien pada tangan dan kaki
WITA kanan akibat terjatuh saat
mengendarai sepeda motor
DO :
Tanda-tanda vital
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,20C
RR : 20x/menit
SpO2 : 98%
1 - Menentukan lokasi, DS :
karakter, kualitas, dan pasien mengeluh nyeri
derajat nyeri, observasi pada tangan kanan dan kiri
isyarat– isyarat dengan skala nyeri 5 (0-
 nonverbal dari 10), nyeri dirasakan terus-
ketidaknyamanan menerus seperti diiris dan
- Menjelaskan penyebab ditusuk-tusuk.
terjadinya nyeri DO :
Pasien tampak meringis,
Pasien tampak menahan
rasa sakit
1,2 - Memonitor bagian distal DS :
area cedera (nadi, CRT) - Pasien dan keluarga
- Mengidentifikasi ukuran mengatakn bersedia
bidai yang sesuai untuk dilakukan
- Melakukan tindakan pemasangan bidai
delegatif dalam dan neck collar
pemasangan bidai dan - Pasien dan keluarga
neck collar bersedia untuk
- Mengajarkan pasien diajarkan teknik
untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam
relaksasi nafas dalam DO :
- Nadi : 80x/menit
- CRT : <2 detik
- Terpasang bidai pada
kaki kanan dengan
posisi anatomis
- Pasien dan keluarga
tampak kooperatif
saat dijelaskan
mengenai teknik
relaksasi nafas dalam
1 - Melakukan tindakan DS :
delegatif dalam Pasien mengatakan
pemasangan infuse dan bersedia untuk diberikan Wahyu
pemberian obat : obat dan pasang infus
a. Piracetam 3 gram (IV) DO :
 b. Ketorolac 30 mg (IV) - Tampak terpasang IVFD
c. Ranitidin 4mg (IV) RL loading 500 cc
d. Tetagam - Obat masuk, alergi (-)
-
1,2 - Mengantar pasien untuk DS :
melakukan pemeriksaan Pasien dan keluarga
radiologi bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan radiologi
DO :
Pasien dan keluarga
tampak kooperatif

2 - Menjelaskan tanda dan DS :

gejala sindrom Keluarga dan pasien
kompartemen kepada mengatakan mengerti
keluarga pasien (nyeri dengan penjelasanyang
hebat, kesemutan, rasa diberikan
seperti terbakar, warna DO :
pucat pada area cedera Pasien dan keluarga
dan dingin) tampak kooperatif
- Menganjurkan keluarga
pasien untuk membatasi
gerak pada area cedera
pasien
1,2 - Memberikan informasi DS :
kepada keluarga pasien - Pasien dan keluarga
tentang perawatan mengatakan mengerti
selanjutnya yaitu akan dengan penjelasan
dirujuk ke RSUD yang diberikan
Sanjiwani Gianyar DO :
- Keluarga tampak
kooperatif
 VIII. EVALUASI
No Hari/tgl/jam Dx. Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1. Jumat, 24 1 S: Pasien mengatakan nyeri sudah masih
Januari 2020 dengan skala nyeri 5 dari 0-10 yang
pukul 21.00 diberikan Wahyu
WITA O:
- Ekspresi wajah pasien tampak meringis
- Tanda-tanda vital
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,20C
RR : 20x/menit
SpO2 : 98%
A: Nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi
- Delegatif dalam pemberian analgetik
- Monitor tanda dan gejala terjadinya
sindrom kompartemen
- Lakukan teknik relaksasi nafas
dalam apabila nyeri kembali dirasa

2. Jumat, 24 2 S: -.
Januari 2020 O:
pukul 21.00 - Pasien tampak tenang terbaring di
WITA tempat tidur dengan posisi supinasi
A: Gangguan mobilitas fisik
P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan untuk meminimalkan
pergerakan pada area fraktur
- Rencana dirujuk ke RSUD
Sanjiwani Gianyar
- Kolaborasi dalam melakukan proses
 rujuk untuk perawatan selanjutnya

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
Di Ruang : _____________________________
[ ] Foto Rontgen : _______________________ [ ] Laboratorium: ___
MRS lembar
[ ] EKG : ___ lembar
[ ] Obat-obatan :
Ke RS Family Husadha (atas permintaan orang tua)
[v] Foto Rontgen : 1 lembar [v] Laboratorium : 2 lembar
Dirujuk
[ ] EKG : -
[ ] Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal ______/______/______
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul ______._______ WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul ______._______ WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji

(Ni Nengah Dwi Pratiwi)