KASUS

Tn. L berumur 65 tahun sejak 3 bulan yang lalu didiagnosa gagal ginjal derajat 4. Saat ini
sedang dirawat di Rumah Sakit Airlangga hari ke 3. Pada saat dilakukan pengkajian oleh
perawat, pasien mengeluh sulit untuk bernafas, hasil pemeriksaan fisik didapatkan adanya
dispneu berat dan otot bantu nafas sternocleidomastoideus pada saat inspirasi, dan otot
abdominalis saat ekspirasi, RR 9x/menit. Tn. L juga mengeluh gatal, mual dan muntah serta
tidak nafsu makan. Pasien hanya mampu menghabiskan 1/3 porsi makan dan tampak adanya
distensi abdomen. Edema di ekstremitas bawah derajat 3, BB naik 4kg dari BB awal MRS
(60kg), suhu 37 C, TD 150/95 mmHg, nadi= 135x/menit denyutnya kuat, terdapat asites,
suara nafas creckles, distensi vena juguler, kulit lembab, suara jantung terdapat suara
tambahan S3 dan S4 (gallop). Hasil pengukuran CVP 15 mmHg, produksi urin terakhir dalam
rentang 5 jam sebanyak 120 cc berwarna gelap, hasil pemeriksaan darah dan elektroloit
menunjukkan: hematokrit 35%, BUN 36 mg/dL, hasil BGA menunjukan hipoksemia (PCO2
28 mmHg) dan hasil pemeriksaan radiologis terdapat edema dan kongesti vaskular pulmoner.
Natrium 160 mmol/L, berat jenis urin 1,010.
A. PENGKAJIAN
a. Anamnesa
1. Identitas
Nama : Tn. L
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 65 tahun
Tamat : SMP
Dx medis : gagal ginjal derajat 4
2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sulit untuk bernafas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sulit untuk bernafas. Saat ini sedang dirawat di Rumah Sakit
Airlangga hari ke 3
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Gagal ginjal derajat 4 sejak 3 bulan yang lalu
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak mengkonsumsi obat-obatan yang di sarankan dokter melainkan pasien
berusaha mencari obat2 tradisional karena keterbatasan biaya
6. Riwayat Obat-obatan
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan yang di sarankan dokter melainkan
pasien berusaha mencari obat2 tradisional karena keterbatasan biaya.
7. Pola Kebiasaan
Pasien mempunyai kebiasaan buruk merokok tapi sudah berhenti sejak 2008
8. Psikososial Ekonomi
Pasien mempunyai koping yang baik, ia mau mematuhi apapun yang
disarankan oleh dokter dan percaya kepada dokter serta tenaga kesehatan lain
bahwa ia akan kembali sehat seperti sedia kala. Pasien mempunyai hubungan
yang baik dengan orang lain seperti dengan pasien lain dalam satu ruangan.
 hubungan dengan masyarakat serta keluarga juga baik. Dan pasien merupakan
kelompok ekonomi menengah kebawah.
b. Pemeriksaan Fisik
Status Kesehatan
a) Keadaan umum : pasien terlihat disorientasi dan bingung
b) Kesadaran: Somnolen
c) TTV
 TD : 150/ 95 mmHg
 T : 37ᵒ C
 N : 135 x/menit
 RR : 29 x/menit
d) BB dari 60 kg ke 64 kg, TB : 182 cm, IMT: 19.32
Review of System
a) B1 : dipsneu, terdapat otot bantu nafas sternocleidomastoideus (inspirasi)
dan otot abdominalis (ekspirasi), menggunakan cuping hidung, suara nafas
creckles, PaO2 : 72 mmhg, PCO2 40 mmHg, dengan saturasi oksigen 70%,
HCO3 18 mEg/L
b) B2 : Terdapat suara tambahan S3 dan S4 positif
c) B3 : GCS= 446
d) B4 : output urin 24 cc/ jam, input cairan 1200cc/hari, distensi abdomen
Balance cairan:
Balance cairan = intake – output
= 1200 - 576
= 624 cc/hari

e) B5 : mual muntah, tidak nafsu makan, habis hanya 1/3 porsi makan
f) B6 : udema ekstermitas bawah
Skin : Gatal , lembab, terdapat banyak luka/ bekas garukan pada kulit
Kardiovaskular : Terdapat suara tambahan S3 dan S4 positif
c. Pemeriksaan Penunjang
a) Hasil pemeriksaan Laboratorium
 Hematokrit : 35% (40% - 52%)
 BUN : 36 mg/dL (8 – 20 mg/dL)
 CVP : 15 mmHg
 BGA : hipoksemia
 Na : 160 mmol/L (135-145 mmol/L)
 BJ Urin : 1,010
 Albumin : 1,9
 Albuminuria : 269 mg/dL
 Kreatinin : 6 mg/dL
 Eritrosit :10 / LPB
 Leukosit : 8/LPB
b) Hasil pemeriksaan radiologis
 Ditemukan edema dan kongesti vaskuler pulmonar

B. ANALISIS DATA
Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Gagal ginjal derajat 4 Ketidakefektifan pola

 Pasien mengeluh sulit ↓ nafas
untuk bernafas Kerusakan fungsi ginjal
↓
 Pasien mengatakan sesak GFR menurun
yang dirasakan memberat ↓
saat pasien dalam posisi Retensi cairan
berbaring dan membaik ↓
saat pasien duduk/berdiri Edema
↓
Cairan masuk ke paru
DO : ↓
 RR 29x/ menit Edema dan kongesti
vaskular pulmoner
 Nadi 135x/menit ↓
denyutnya kuat Disfusi O2 dan CO2
terganggu
 Sesak nafas dengan
↓
karakteristik dangkal,
Hiperventilasi
cepat

 Orthopnea

 Pernapasan cuping hidung.

 Hasil pemeriksaan fisik

paru :

Inspeksi : adanya dispneu

berat, pengunaan otot
bantu nafas
sternocleidomastoideus
saat inspirasi dan otot
abdominalis saat ekspirasi
Palpasi : taktil fremitus
teraba kanan kiri lemah
Perkusi : redup
Auskultasi : suara nafas
creckles
Hasil pemeriksaan
radiologis : Terdapat
 edema dan kongesti
vaskular pulmoner
DS: pasien mengeluh sulit Disfungsi ginjal Kelebihan volume
untuk bernafas ↓ cairan
Mekanisme regulasi
DO: cairan & elektrolit
- Tampak adanya edema terganggu
di ekstremitas bawah ↓
derajat 3 Peningkatan volume
- Terdapat asites interstisial
- Peningkatan BB menjadi ↓
64 kg Retensi cairan
- TD = 150/95 mmHg ↓
- Nadi = 135x/menit Edema dan asites
denyutnya kuat ↓
- Distensi vena jugularis Kelebihan volume cairan
- CVP 15 mmHg
- Hematokrit 35%
- BUN 36 mg/dL
- Natrium 160 mmol/L
- Output urine 24 cc/jam =
576 cc/hari, urine
berwarna gelap
- Intake total 1200 cc/hari
- Balance cairan
- = intake - output
- = 1200-576
- = 624 cc (lebih dari
kebutuhan tubuh)

DS : CKD Gangguan Pertukaran

- Pasien mengeluh sulit ↓ Gas
bernafas (dispnea berat) Peningkatan Retensi Na
& H2O
DO : ↓
- pH = 6 (N=7,35-7,45) CES meningkat
- pernafasan dangkal dan ↓
cepat Tekanan kapiler naik
- PaO2 = 72 mmHg (N= ↓
80-95 mmHg) Vol. Interstisial naik
- HCO3- = 18 mEq/L ↓
(N=22-26 mEq/L ) Edema
- Saturasi O2 = 70% ↓
(N=95-99%) Preload naik
 - PCO2 = 28 mmHg ↓
(N=35-45 mmHg) Beban jantung naik
- Pasien menggunakan ↓
nafas cuping hidung Hipertrofi ventrikel kiri
↓
Payah jantung kiri
↓
Bendungan atrium kiri
naik
↓
Tekanan vena
pulmonaria
↓
Kapiler paru naik
↓
Edema paru
↓
Gangguan pertukaran gas

DS: gangguan fungsi ginjal Nutrisi kurang dari

- pasien mengeluh mual dan
muntah, tidak nafsu makan
DO:
Hasil dari Atopometri,
Biochemical, Clinical,
Dietary:
A. BB 64 kg, TB 182 cm,
IMT 19,32
B. Albumin 1,9 gr/dL
(rendah, nilai normal
3.4-5.0 gr/dL)
C. Mulut dan mukosa
bersih dan lembab,
Abdomen distensi (+)
D. Nafsu makan menurun,
porsi makan tidak habis,
dari porsi yang
disediakan pasien
menghabiskan 1/3 porsi
DS: Pasien mengeluh gatal
DO:
BUN: 36 mg/dL
↓ kebutuhan tubuh
gangguan keseimbangan
asam basa
↓
asidosis metabolik
↓
asam lambung meningkat
↓
iritasi mukosa lambung
↓
mual muntah
↓
nafsu makan menurun
↓
nutrisi kurang dari
kebutuhan
gagal ginjal kronik Resiko kerusakan
↓ integritas kulit
Kerusakan fungsi filtrasi
ginjal
 ↓
Ureum gagal di sekresi
↓
Ureum dalam darah
tinggi
↓
uremia
↓
Timbul rasa gatal atau
pruritus, kulit kering
↓
Resiko pasien untuk
menggaruk
↓
Resiko kerusakan
integritas kulit
DS: Pasien mengeluh mual Gagal ginjal St 4 Risiko
dan muntah ↓ ketidakseimbangan
Kerusakan mikroskopis elektrolit
DO: ginjal
- Na = 160 mmol/L ↓
- K = 4,8 mEq/L Kerusakan nefron
- Cl= 84 mEq/L ↓
- Ca = 9 mg/dl Terganggunya
- Bradikardi= 135x/menit pengaturan
- Hipertensi= 150/95 keseimbangan elektrolit
mmHg ↓
- Edema Kontrol ekskresi
- Kenaikan BB= 4 kg elektrolit tidak stabil
↓
Peningkatan atau
penurunan elektrolit
serum

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan edema dan kongesti vaskular
pulmoner
2. Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulator sekunder akibat
gagal ginjal
3. Gangguan Pertukaran Gas b.d perubahan membran alveolar-kapiler
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan keinginan untuk makan,
sekunder akibat: anoreksia, mual dan muntah
5. Resiko kerusakan intergritas kulit behubungan dengan perubahan metabolic
6. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan peningkatan atau
penurunan serum elektrolit sekunder dengan keruskan fungsi ginjal
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
1) Dx: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan edema dan kongesti
vaskular pulmoner
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, pola pernapasan
pasien normal / stabil
Kriteria Hasil :
 Pasien melaporkan merasa nyaman saat bernapas.
 RR dan nadi pasien normal dan teratur
 Tidak ada suara nafas abnormal
 Pasien tidak menggunakan otot bantu pernafasan
 Pasien tidak bernafas dengan cuping hidung.
Intervensi Rasional

Penilaian berkelanjutan
1. Kaji frekuensi dan kedalaman nafas paru 1. Frekuensi dan irama
setidaknya setiap 4 jam. pernapasan yang mengalami
perubahan merupakan tanda
awal munculnya kesulitan
bernafas.

2. Untuk mendeteksi perubahan

suara napas atau adanya suara
2. Lakukan auskultasi suara nafas nafas yang abnormal
setidaknya setiap 4 jam
3. Untuk menentukan toleransi
aktivitas

3. Kaji adanya dyspnea pada saat istirahat

maupun aktivitas dan catatan setiap
perubahan. 4. Untuk mengidentifikasi secara
dini adanya gangguan pola
4. Monitor pola pernapasan pasien : nafas pada pasien

 Bradypnea (respirasi lambat)

 Takipnea (peningkatan laju

pernapasan)

 Hiperventilasi (peningkatan laju

pernapasan atau volume tidal, atau
keduanya)

 Kussmaul (pernapasan dalam

dengan frekuensi cepat, normal atau
lambat)

 Cheyne - Stokes (satu sisi

 pernafasan mendalam dan cepat, sisi
lain mengalami apnea)

 Apneusis (inhalasi maksimal

berkelanjutan dengan jeda)
5. Otot-otot aksesori inspirasi
5. Kaji adanya penggunaan otot bantu biasanya tidak terlibat dalam
napas (misalnya otot pernapasan normal.
sternokleidomastoid, abdomen,
diafragma) .

Intervensi terapi

1. Posisikan pasien dengan nyaman serta 1. Meningkatkan kenyamanan dan

posisikan duduk dengan kesejajaran posisi duduk memungkinkan
tubuh yang tepat untuk pola pernapasan pasien untuk mengoptimalkan
optimal jika tidak ada kontraindikasi. ekspansi paru-paru dengan
baik.

2. Oksigen tambahan membantu

2. Berikan oksigen yang adekuat sesuai mengurangi hipoksemia dan
indikasi dan kebutuhan pasien. meringankan gangguan
pernapasan

3. Sehingga oksigen tersalurkan

secara continuously dan pasien
3. Memastikan bahwa sistem pengiriman tidak desaturate.
atau sirkulasi O2 pasien lancar
4. Pada pasien dengan
penumpukan secret pada jalan
nafas dapat menyebabkan sesak
4. Menjaga jalan napas yang adekuat
nafas atau gangguan pola nafas
dengan mendorong pasien untuk
lainnya.
membersihkan sekresi sendiri dengan
batuk yang efektif. Jika sekret tidak bisa 5. Langkah-langkah ini
dibersihkan dengan batuk efektif, memungkinkan pasien untuk
lakukan suctioning untuk berpartisipasi dalam
mengosongkan. mempertahankan status
kesehatan dan meningkatkan
5. Ajarkan pasien mengenai :
ventilasi.
 Pursed-lip breathing

 Abdominal breathing

 Melakukan teknik relaksasi

 Mengambil obat yang diresepkan

 untuk memastikan ketepatan dosis,
frekuensi dan pemantauan efek
samping

 Penjadwalan kegiatan untuk

menghindari kelelahan dan 6. Untuk meningkatkan kontrol
menyediakan waktu istirahat . sadar otot-otot pernapasan .

6. Mengevaluasi kesesuaian pelatihan otot 7. Untuk mencegah dyspnea

inspirasi. akibat kelelahan dan
mengurangi kebutuhan oksigen
7. Anjurkan pasien untuk memperoleh
waktu istirahat yang cukup . 8. Sesak nafas dapat
mengakibatkan timbulnya
kecemasan.
8. Berikan ketenangan dan bantu pasien
mengatasi kecemasan yang dialami
selama episode akut gangguan 9. Untuk membantu pasien
pernapasan. mengatasi gangguan pola nafas
yang dialami
9. Berikan pelatihan relaksasi yang sesuai
(misalnya biofeedback atau relaksasi 10. Untuk menghemat energi dan
otot progresif) menghindari kelelahan dan
kelelahan
10. Bantu pasien dalam melakukan ADL
sesuai kebutuhan 11. Untuk mengoptimalkan pola
pernafasan pasien sesuai
dengan kondisi dan
11. Dorong pasien untuk menggunakan kemampuan pasien
pernapasan diafragma pada
pasien 12. Untuk menghilangkan rasa
dengan penyakit kronis. sakit dan meningkatkan
kemampuan pasien dalam nafas
dalam.
12. Gunakan manajemen nyeri yang sesuai
termasuk teknik nafas dalam. 13. Jika pasien tidak dapat
mempertahankan pertukaran
gas yang memadai dengan pola
pernapasan yang saat ini
dirasakan pasien.

13. Mengantisipasi kebutuhan untuk

intubasi dan ventilasi mekanik
Edukasi

1. Jelaskan semua prosedur sebelum 1. Untuk mengurangi kecemasan

melakukan . pasien dan meningkatkan
pengetahuan pasien.

2. Agar pola pernapasan tidak

2. Jelaskan efek memakai pakaian ketat. terganggu .

3. Kurangnya informasi yang

3. Jelaskan penggunaan terapi O2, terkait dengan penggunaan
termasuk jenis, penggunaan peralatan, oksigen di rumah,
dan pentingnnya pemeliharaan. penyimpanan, atau tindakan
pencegahan perlu ditangani .

4. Meningkatkan pemahaman
pasien mengenai pengobatkan
sehingga diharapkan pasien
4. Berikan informasi tentang obat meliputi
dapat meningkatkan pula
indikasi, dosis, frekuensi, dan efek
kepatuhan pasien dalam
samping.
menjalani pengobatan.

5. Untuk mempertahankan
perawatan yang adekuat setelah
keluar dari rumah sakit dan
5. Tinjau kemampuan pasien terkait
pasien dapat memahami
perawatan di rumah dan indikasi jika
tatalaksana dini saat pasien
pasien perlu dirujuk ke instansi
mengalami pemberatan gejala.
kesehatan.
6. Mencegah terjadinya
kekambuhan gejala dengan
menghindari factor pencetus

6. Jelaskan faktor lingkungan yang dapat

memperburuk kondisi paru pasien
(misalnya serbuk sari dan perokok pasif)
dan membahas faktor-faktor pencetus
yang mungkin (misalnya , alergen dan
stres emosional) 7. Infeksi pernafasan akan
meningkatkan kerja pernapasan
7. Jelaskan gejala dan tanda infeksi yang
dapat menyebabkan timbulnya masalah . 8. Untuk memudahkan
pembersihan secret yang
8. Ajarkan pasien atau pengasuh mengenai adekuat.
pernapasan, batuk, dan teknik splinting
yang tepat. 9. Pasien memahami kapan harus
membatasi kegiatan dalam hal
 9. Ajarkan pasien bagaimana cara keterbatasan sendiri dan
menghitung pernapasan sendiri dan pengaruhnya terhadap
kaitan frekuensi pernapasan dengan pernafasan
toleransi aktivitas.
10. Teknik pernapasan yang tepat
selama latihan penting dalam
mempertahankan pertukaran
10. Ajarkan pasien kapan harus menarik dan gas yang memadai
menghembuskan napas saat melakukan
aktivitas berat.

2) Dx: Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulator sekunder

akibat gagal ginjal
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan
terjadi keseimbangan cairan dan tidak ada edema pada tubuh serta pengeluaran
urin kembali normal
Kriteria Hasil:
- Output dan input cairan seimbang (1-2cc/kg BB/jam)
- Tekanan darah normal (100-120/60-90 mmHg)
- Denyut nadi normal (80-100 x/menit)
- Tidak terjadi asites dan edema ekstremitas
- Berat Badan kembali stabil
- Penegangan pada vena jugularis tidak teraba
- Hematokrit dan BUN dalam batas normal
Intervensi Rasional
Kaji status cairan: Pengkajian merupakan data dasar
 Timbang BB setiap hari dan pantau dan berkelanjutan untuk memantau
kecenderungannya perubahan dan mengevaluasi
 Pertahankan catatan asupan dan intervensi
haluaran yang akurat
 Pantau hasil laboratorium yang relevan
terhadap retensi cairan (peningkatan
BUN, penurunan hematokrit)
 Pantau indikasi kelebihan cairan
(edema, peningkatan CVP, dintensi
vena jugularis, dan asites)
Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara Pasien memahami tentang
mengatasi edema; pembatasan diet; dan penyebab dan dapat mencegah
penggunaan, dosis, dan efek samping obat peningkatkan cairan
yang diprogramkan
Manajemen cairan (NIC) : Anjurkan Puasa untuk membatasi cairan
pasien untuk puasa, sesuai dengan yang masuk
 kebutuhan
Tinggikan ekstremitas yang edema Meningkatkan aliran balik vena
Ubah posisi sedikitnya setiap 2 jam Untuk mengurangi terjadinya
edema
Kolaboratif:
Lakukan dialisis Dialisis akan menurunkan volume
cairan yang berlebih
Konsultasikan dengan ahli gizi untuk Pemberian diet yang sesuai untuk
memberikan diet dengan kandungan mengurangi asupan cairan
protein yang adekuat dan pembatasan
natrium
Konsultasikan ke dokter jika tanda dan Untuk mendapatkan terapi yang
gejala kelebihan volume cairan menetap lebih lanjut dari dokter
atau memburuk
Berikan diuretik Diuretik bertujuan untuk
menurunkan volume plasma dan
menurunkan retensi cairan
sehingga menurunkan resiko
terjadinya edema

3) Dx: Gangguan Pertukaran Gas b.d perubahan membran alveolar-kapiler

Tujuan: Dalam waktu 1x 24 jam pertukaran gas akan kembali efektif
Kriteria hasil:
- TTV dalam batas normal
- GDA dalam batas normal
- Menunjukkan ventilasi yang adekuat
- Oksigenasi adekuat
- Perbaikan distres pernafasan

Intervensi Rasional
Mandiri Memantau dan mengatasi masalah
1. Kaji suara paru; frekuensi napas, potensial. Pengkajian fungsi
kedalaman, dan usaha napas; dan pernafasan dengan interval yang
penggunaan otot bantu nafas teratur adalah penting karena
pernafasan yang tidak efektif dan
adanya kegagalan dapat berkembang
dengan cepat dan sebagai indikator
keefektifan penggunaan alat
penunjang
2. Pantau saturasi O2 dengan Untuk mengukur hemoglobin yang
oksimeter nadi tersaturasi oleh oksigen
3. Pantau hasil gas darah (misalnya, Untuk mengetahui adanya kelainan
kadar PaO2 yang rendah, dan fungsi pertukaran gas
PaCO2 yang tinggi menunjukkan
 pernapasan)
4. Pantau kadar elektrolit Untuk mengetahui elektrolit sebagai
indikator keadaan status cairan
5. Pantau status mental (misalnya, Hipoksemia sistemik dapat
tingkat kesadaran, gelisah, dan ditunjukkan pertama kali oleh gelisah
konfusi) dan peka rangsang kemudian oleeh
penurunan mental progesif
6. Manajemen jalan napas (NIC) Mempertahankan pernafasan yang
- Identifikasi kebutuhan pasien adekuat
terhadap pemasangan jalan
napas aktual atau potensial
- Auskultasi suara nafas, tandai
area penurunan atau hilangnya
ventilasi dan adanya bunyi
tambahan
- Pantau status pernapasan dan
oksigenasi sesuai dengan
kebutuhan
7. Pengaturan hemodinamik (NIC) pemantauan terus menerus terhadap
- Auskultasi bunyi jantung status hemodinamik, respirasi, dan
- Pantau dan dokumentasikan tanda-tanda vital lain akan menjamin
frekuensi, irama, dan denyut early detection bisa dilaksanakan
jantung dengan baik sehingga dapat mecegah
- Pantau adanya edema perifer, pasien jatuh kepada kondisi lebih
distensi vena jungularis, dan parah.
bunyi jantung S3 dan S4
- Pantau fungsi alat pacu jantung,
jika sesuai

8. Ajarkan pada klien teknik bernapas Untuk meningkatkan ekspansi dada

dan relaksasi
9. Jelaskan pada klien alasan
pemberian oksigen dan tindakan
lainnya
10. Manajemen jalan nafas
- Ajarkan tentang batuk efektif
- Ajarkan kepada pasien
bagaimana menggunakan inhaler
yang dianjurkan, sesuai dengan
kebutuhan
Kolaboratif
1. Konsultasikan dengan dokter
maksimal sehingga mudah bernafas,
yang meningkatkan kenyamanan
fisiologi/psikoologi
Pemberian oksigen bisa mengurangi
distres respirasi dan sianosis
Jalan nafas yang lengket/kolaps
menurunkan jumlah alveoli yang
berfungssi, secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
Sebagai bahan evaluasi setelah
melakukan intervensi
 tentang pentingnya pemeriksaan
gas darah arteri (GDA) dan
penggunaan alat bantu yang
dianjurkan sesuai dengan adanya
perubahan kondisi pasien
2. Laporkan perubahan pada data Sebagai bahan evaluasi setelah
pengkajian terkait (misalnya melakukan intervensi
sensorium pasien, suara napas, pola
napas, analisis gas darah arteri,
sputum, dan efek obat)

4) Dx: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan keinginan untuk makan,
sekunder akibat: anoreksia, mual dan muntah
Tujuan : Dalam 2x24 jam individu dapat mencerna kebutuhan nutrisi harian
sesuai dengan tingkat aktivitas dan kebutuhan metabolik serta mampu
mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat
Kriteria hasil :
- Menunjukkan BB stabil dan hasil laboratorium albumin normal
- Mual dan muntah berkurang sampai hilang
- Nafsu makan meningkat
Intervensi : Rasional :
1. Tentukan kebutuhan kalori harian 1. Membantu dalam
yang realistis dan adekuat. mengidentifikasi asupan dan
Konsultasikan hal ini dengan ahli gizi. kebutuhan diet
2. Timbang berat badan setiap hari; 2. Mengetahui kondisi fisik umum
pantau hasil pemeriksaan pasien
laboratorium.
3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang 3. Membantu pasien mengetahui
adekuat. Diskusikan bersama klien kebutuhan asupan makanannya
mengenai target asupan untuk setiap
makan besar dan kudapan.
4. Anjurkan klien untuk menggunakan 4. Membantu memperkaya rasa
rempah-rempah dan aroma makanan
5. Ciptakan suasana yang menyenangkan 5. Menimbulkan rasa nyaman
dan santai untuk makan pasien
6. Berikan makanan dalam porsi kecil 6. Mengurangi rasa kembung
tapi sering
7. Berikan dorongan hygiene oral yang 7. Higiene oral yang tepat
baik sebelum dan setelah makan mencegah bau mulut dan rasa
tidak enak akibat
mikroorganisme, membantu
mencegah stomatitis.
8. Kolaborasi pemberian antiemetik 8. Untuk mengatasi mual muntah,
untuk memperbaiki mukosa
lambung
5) Dx: Resiko kerusakan intergritas kulit behubungan dengan perubahan metabolik
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien tidak menujukan tanda –
tanda adanya kerusakan integritas kulit
Kriteria Hasil:
- Kelembapan kulit normal
- Tidak ditemukannya luka pada kulit
Intervensi Rasional
Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi
Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit berlebih yang mempengaruhi sirkulasi dan
ntegritas pada tingkat selulerasi
Bila kulit kering, uanjurkan klien untuk Penggunaan lotion dapat menjaga
menggunakan lotion kelembapan kulit
Pertahahan kan kondisi kuku pasien Mencegah terjadinya kerusakan dermal
selalu pendek, dan penggunaan sarung akibat garukan
tangan saat tidur
Anjurkan klien menggunakan pakaian Mencegah iritasi dermal langsung dan
katun longgar meningkatkan evaporasi lembab pada
kulit.
Kolaboratif:
Pemberian salep atau krim untuk Menurunkan rasa gatal.
mengatasi rasa gatal ( Lanolin,
aquaphor)

6) Dx: Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan peningkatan atau

penurunan serum elektrolit sekunder dengan keruskan fungsi ginjal
Tujuan:
Kriteria hasil:
Intervensi Rasional
Pantau hasil laboratorium nilai elektrolit
Monitoring elektrolit
serum darah pasien
Pantau tanda dan gelaja adanya Tanda dan gejala penting untuk diketahui
peningkatan kadar elektrolit serum pada agar saat terjadi bisa tertangani dengan
pasien cepat
Pantau masukan dan haluaran cairan Memperhitungkan balance cairan
Pantau EKG pasien, dicurigai akan Mencegah terjadinya aritmia jantung
mengalami gangguan pada jantung
apabila pasien mengalami hiperkalemia.
Kolaboratif:
Kolaborasi dengan dokter tindakan Mencegah agar tidak terjadi gangguan
pemberian medikamentosa sebagai elektrolit
pencegahan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk Meminimalisir gangguan elektrolit yang
mengatur pemberian makanan dengan mungkin saja terjadi
pembatasan elektrolit yang sesuai untuk
pasien
E. EVALUASI
1) Pola nafas kembali normal, ditunjukkan dengan:
a. Frekuensi pernapasan pasien dalam batas normal.
b. Pasien menunjukkan baik secara lisan atau melalui perilaku, perasaan
nyaman saat bernapas..
c. Pasien melakukan teknik pernafasan yang tepat dengan tidak mengunakan
otot bantu nafas.
d. Pasien menunjukkan ekspansi paru maksimum dengan ventilasi yang
memadai.
e. Ketika pasien melakukan ADL, pola pernapasan tetap normal.
2) Volume cairan kembali normal, ditunjukkan dengan:
a. Pasien tidak tampak adanya edema dan asites
b. Pasien menunjukkan adanya peningkatan berat badan
c. Pasien menunjukkan adanya pengeluaran urin dalam jumlah yang normal
d. Pada pemeriksaan menunjukkan TTV dan hasil lab yang mendekati normal
3) Nutrisi terpenuhi
4) Tidak terjadi gangguan pertukaran gas
5) Pasien tidak tidak menunjukkan tanda tanda kerusakan integritas kulit
6) Hasil koreksi elektrolit dalam batas normal
REFERENSI:
Carpenito, Lynda Juall. 2012. Diagnosa Keperawatan: Buku Saku Keperawatan Ed 13.
Jakarta: EGC
Gulanick, Meg & Myers, Judith L. Nursing Care Plans : Nursing Diagnosis and Intervention
5th ed. Elsevier Mosby 2002
Gulanick, Meg. Nursing Care Plans : Nursing Diagnosis and Intervention 6 th ed Elsevier
Mosby 2006
Hartono, Andry. 2006. Terapi Gizi dan Diet Rumah Sakit Ed 2. Jakarta: EGC
Horne, Mima M & Swariengen, Pamela L. 2001. Seri Pedoman Praktis : Keseimbangan
Cairan, Elektrolit, dan Asam Basa Edisi 2. Jakarta: EGC
NANDA Internasional (2012) Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Morton, Patricia G, Fontaine, Dorrie, Hudak, Caroline M, & Gallo, Barbara M (2013)
Keperawatan Kritis Volume 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Muttaqin, Arief. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan.
Jakarta: Salemba Medika
Padula, C.A., et al. A Home-Based Nurse-Coached Inspiratory Muscle Training Intervention
in Heart Failure, Applied Nursing Research, 22(1):18–25, February 2009.
Tamsuri, A. 2008. Klien Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith,M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperwatan : Diagnosis NANDA,
Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC Edisi 9. Jakarta: EGC MEDICAL
PUBLISHER