Lampiran 1.

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KEPUASAN PASIEN DENGAN KUALITAS PELAYANAN

ADMINISTRASI BPJS DI INSTALASI RAWAT JALAN RUMAH SAKIT
TINGKAT II KARTIKA HUSADA PONTIANAK PROVINSI
KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

A. Data Responden
1. Nama Responden :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Umur Responden
4. Pendidikan
1.SD 5. S1
2. SMP 6. S2
3. SMA 7. S3
4. D3
5. Pekerjaan :

Petunjuk :

I. Isilah data di bawah ini dengan benar!

Checklist salah satu jawaban yang menurut Anda sesuai!
S = Selalu
KK = Kadang-kadang
TP = Tidak Pernah

66
 67

1. Realibility (keandalan)
No Jawaban
Pertanyaan
. S KK TP
1 Prosedur penerimaan pasien yang cepat dan tepat
2 Pelayanan pemeriksaan yang cepat dan tepat
3 Pemberian pengobatan yang benar dan tepat
4 Pelayanan perawatan yang cepat dan tepat
5 Jadwal pelayanan rumah sakit dijalankan dengan
tepat seperti visite kunjungan dokter
6 Jadwal pelayanan rumah sakit dijalankan dengan
tepat seperti perawatan
7 Jadwal pelayanan rumah sakit dijalankan dengan
tepat seperti waktu istirahat
8 Prosedur pelayanan tidak berbelit-belit
9 Pada saat membutuhkan bantuan, perawat selalu
memberikan pelayanan sesuai prosedur
10 Tenaga medis memberikan pelayanan teliti, hati-hati
dan tepat waktu sesuai dengan yang dijanjikan

2. Assurance (kepastian)
No Jawaban
Pertanyaan
. S KK TP
1. Pengetahuan dan kemampuan dokter
memberikan pelayanan kesehatan dengan
kepercayaan bebas resiko
2. perawat dan dokter terampil dalam melaksanakan
tindakan keperawatan kepada ibu dan bapak
3. Perawat dan dokter memberi tahu dengan jelas tentang
hal-hal yang harus dipatuhi dalam perawatan ibu atau
bapak
4. Dokter terampil dalam memberikan
pelayanan kepada pasien
5. Pengobatan yang diberikan dokter mampu
mengatasi penyakit
6. Perawat dan dokter menyampaikan dan meminta
persetujuan atar segala tindakan medis yang diberikan
kepada ibu atau bapak
7. Perawat dan dokter menjelaskan prosedur tindakan yang
akan dilakukan sebelum melakukan tindakan kepada ibu
atau bapak
8. Perawat teliti dalam melaksanakan tindakan
keperawatan kepada aibu atau bapak
9. Dokter mempunyai kemampuan dan pengetahuan dalam
menetapka diagnosa penyakit anda cukup baik sehingga
mampu menjawab pertanyaan pasien secara meyakinkan
 68

10. Dokter melayani dengan sikap meyakinkan sehingga

pasien merasa aman

3. Tangible (berwujud)

No Jawaban
Pernyataan
. S KK TP
1 Bagunan rumah sakit terlihat indah dan bersih
2 Areal parkir yang luas
3 Rumah sakit memiliki ruang tunggu yang cukup,
nyaman, Toilet\WC dan air
4 Ruangan di rumah sakit memiliki peralatan yang
lengkap
5 Tenaga medis dan karyawan berpenampilan rapi dan
bersih
6 Rumah sakit memiliki papan petunjuk yang jelas
7 Kelengkapan, kesiapan, dan kebersihan alat-alat yang
dipakai.
8 Kebersihan, kerapian, dan keamanan ruang rawat
inap
9 Suasana ruang perawatan yang nyaman
10 Perawat selalu memberi senyum dan salam ketika
bertemu dengan anda

4. Empaty (empati)

No Pertanyaan Jawaban
.
S KK TP
1. Perawat dokter sabar melayani setiap keluahan yang
ibu atau bapak rasakan
2. Perawat dan dokter selalu perhatian dan memberikan
dukungan moril terhadap keadaan anada
(menanyakan keluhan dan ngombrol dengan ibu atau
bapak
3. Pelayanan diberikan tanpa memandang status sosial
4. Dokter merasakan setiap keluahn yang ibu atau
bapak rasakan
5. dokter penuh perhatian setiap memberikan tindakan
keperawatan kepada ibu atau bapak
6. Perawat sabar melayani setiap keluahan yang ibu
atau bapak rasakan
7. Perawat penuh perhatian setiap memberikan tindakan
keperawatan kepada ibu atau bapak
8. Perawat merasakan setiap keluahn yang ibu atau
 69

bapak rasakan
9 Perawat memperhatikan dengan sungguh-sungguh
kepada pasien
10 Dokter memberikan jalan keluar dalam konsultasi
setelah mendengarkan keluhan pasien

5. Responsiveness (cepat tanggap)

No Jawaban
Pertanyaan
. S KK TP
1. Tenaga medis melakukan tindakan secara tepat dan cepat
2. Perawat tanggap melayani pasien
3. Perawat dan dokter tiba cepat diruang ketika ibu atau
bapak membutuhkan
4. Kamampuan dokter untuk cepat tanggap dalam
menyelesaikan keluhan pasien
5. Dokter segera menangani keluhan ibu atau bapak ketika
sampai diruang inap
6. Petugas sigap dalam membantu pasien
7. Petugas cepat dalam membantu pasien
8. Petugas tepat waktu dalam memberikan pelayanan/ waktu
visit.
9 Petugas melakukan tindakan sudah sesuai prosedur
10 Pelayanan petugas administrasi di rumah sakit cepat dan
tidak berelit-belit

6. Kepuasan Pasien
Alternatif Jawaban:
SP = Sangat Puas
P = Puas
KP = Tidak Puas

JAWABAN
No. PERNYATAAN
SP P TP
1. Apakah anda puas dengan fasilitas yang disediakan
rumah sakit termasuk kebersihan, areal parkir dan
peralatan medisnya?
2. Apakah anda puas dengan pelayanan yang diberikan
rumah sakit mulai dari penerimaan pasien,
pemeriksaan dan pemberian obat?
3. Apakah anda puas dengan pelayanan dari petugas
peneerimaan , dokter, perawat dan petugas lainnya di
rumah sakit?
4. Apakah anda puas dengan kemampuan dan
keterampilan petugas medis dalam pelayanan di rumah
 70

sakit?
5. Apakah anda puas dengan sikap, perhatian dan
kesabaran petugas dalam melayani dan mendengar
keluhan anda?

7. Kualitas Pelayanan Administrasi

No Jawaban
Pernyataan
. S KK TP
1. Prosedur pendaftaran pasien cepat
2. Antrian pemeriksaan cepat
3. Pelayanan pemeriksaan cepat
4. Pelayanan dokter dijalankan sesuai dengan jadwal
5. Pelayanan administrasi tidak berbelit-belit
6. Pelayanan obat di apotek cepat
7. Petugas apotek memberikan penjelasanaturan minum
obat dengan lengkap
8. Pelayanan medis yang diberikan para dokter di
rumah sakit ini dapat diandalkan.
9 Dokter melayani pasien dengan ramah
10 Pengetahuan dan kemampuan dokter
dalammendiagnosis penyakit dan memberikanterapi
dapat diandalkan

Pontianak, Desember 2018

Pasien,

(.............................................)