SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Orang Tua/wali dari :

Nama : Randi

Alamat : Kampung Alang, Nagari Muara Kiawai, Kecamatan Gunung Tuleh,

Kabupaten Pasaman Barat, Provinsi Sumatera Barat

Dengan ini saya selaku orang tua mengizinkan Putra saya untuk mengikuti pelaksanaan
Pemilihan Uda Uni Pasaman Barat .

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Padang, 01 Agustus 2019

Orang tua

( )