ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN KETIDAK SEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI
KEBUTUHAN TUBUH DI RUANG NAKULA 2
RSUD KRMT. WONGSONEGORO SEMARANG

1. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 6 November 2019 Pukul 10.00 WIB
Ruang/RS : Nakula 2 /RSUD KRMT. Wongsonegoro Semarang

A. Identitas
a. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 83 tahun
c. Alamat : Jl. Cinde Utara 1 NO. 16 rt 11 rw 06 kel. Candisari
Semarang
d. Agama : Islam
e. Tgl Lahir : 5 Juni 1936
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
h. Tanggal masuk : 6 November 2019 Jam 02.30 WIB
i. Diagnosa medis : DM , Gangguan penurunan kesadaran , Sepsis
j. Nomor register : 487249

b. Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Ny. L
b. Umur : 48 th
c. Agama : Islam
d. Alamat : Ngempcak, Rt 01 Rw 09 Kel, Tandang Kec.
Tembalang Semarang

1
 e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Hubungan dengan klien : Ponakan

B. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami gangguan penurunan kesadaran sejak
semalam.

C. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien ditemukan tidak sadarkan diri oleh keluarganya pada jam 21.00 WIB lalu pasien
dibawa ke RSUD KRMT. Wongsonegoro oleh keluarganya pada tanggal 6 November
pukul 02.30 WIB dengan gangguan penurunan kesadaran. Pasien demam sejak 5 hari
yang lalu, sejak 3 hari yang lalu pasien juga mengalami BAB cair 1 hari lebih dari 5
kali. pasien juga merasakan mual dan muntah. Pernah terjatuh 2 hari yang lalu. Pasien
masuk IGD untuk dirawat dan dikaji oleh perawat IGD untuk mendapatkan tindakan
lebih lanjut . Di IGD didapatkan hasil pemeriksaan pasien dengan kesadaran
Saparocoma E:1 M:1 V: 2 TD : 112/ mmHg, N : 95x/mnt, RR : 24x/mnt, S : 37° C dan
pasien terpasang infus, kateter urin. Kemudian pasien di pindahkan ke ruang Nakula 2
pada tanggal 6 November 2019 pukul 08.00 WIB.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis seperti : TBC , penyakit jantung.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
keturunan atau penyakit menular seperti Diabetes Mellitus, TBC.

2
 d. Genogram

Keterangan :

: Meninggal : Pasien

: Laki - laki : Tinggal Serumah

: Perempuan : Hubungan Keluarga

D. Pengkajian Pola Fungsional Gordon

1. Pola persepsi kesehatan

Keluarga pasien mengatakan pasien belum mengerti tentang penyakitnya. Keluarga

pasien mengatakan saat sakit pasien hanya minum obat dari apotek. Ketika pasien merasa
sangat sakit baru berobat ke puskesmas atau Rumah Sakit terdekat.

3
2. Pola Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

a. Sebelum sakit

Sebelum sakit biasanya pasien bisa menghabiskan 1 porsi makan dengan nasi,lauk dan
air putih 8- 7 gelas/ hari

b. Setelah sakit

Dalam 2 minggu terakhir pasien mengalami penurunan nafsu makan. Sehingga

didapatkan tanda-tanda klinis pasien seperti pasien mengalami penurunan berat badan.
Pasien mendapatkan diet makanan dari sonde berupa susu sebanyak 200 ml setiap 3 x
sehari.

3. Pola Eliminasi

a. Sebelum sakit

Sebelum sakit, pasien BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi feses lunak, warna
kuning kehijauan. BAK 4-5 kali sehari dengan warna kuning jernih.

b. Selama sakit

Selama sakit, pasien BAB 5 kali sehari dengan konsistensi feses cair, warna kuning
kehijauan dan berbau khas . BAK 3-5 kali sehari dengan warna urine kuning jernih
dan berbau khas.

4. Pola Istirahat dan Tidur

a. Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 8 jam per hari. Pasien biasa tidur pukul 22.00-
05.00 dengan nyenyak.

b. Selama sakit : pasien mengalami gangguan kesadaran

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit : pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan

mandiri. Pasien mandi, makan dan berpakaian secara mandiri.

4
Selama sakit : pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari dibantu keseluruhan oleh
keluarga dan perawat . Aktivitas sehari-hari hanya terbaring lemah tidak sadarkan diri.
Pasien terpasang selang infus, NGT, OPA, kateter urin dan okigen .

Kemampuan Perawatan Diri

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi a
Berpakaian a
Eliminasi a
Mobilisasi a
Makan Minum a

Keterangan : 0 : Mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 : Perlu

Bantuan Orang Lain dan Alat, 4 : Tergantung / Tidak Mampu.

6. Pola Hubungan dan Peran

Pasien didalam keluarganya berperan sebagai seorang ibu. Suaminya dan anaknya sudah
meninggal sehingga pasien dirumah sendiri . Selama pasien sakit yg menunggui ponakan
dari pasien.

7. Pola presepsi sensori

Pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga tidak ada rasa nyeri.

8. Pola persepsi diri/konsep diri

a. Gambaran diri : pasien mengalami gangguan penurunan kesadaran sehingga
pasien tidak mengetahui apa yg sedang dialami pasien.
b. Identitas diri : pasien adalah seorang ibu.
c. Peran diri : pasien adalah seorang ibu rumah tangga.

9. Pola Seksual & reproduksi

5
Pasien adalah seorang perempuan yang sudah menopause. Pasien tidak memiliki penyakit
menular seksual.

10. Pola mekanisme koping

Pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga pasien tidak mengalami cemas dan
khawatir. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah memendam masalah sendiri
dan selalu bercerita dengan keluarganya.

11. Pola nilai & Kepercayaan

Pasien adalah seorang muslim yang taat pada ajaran yang dianutnya. Selama dirawat,
pasien tidak bisa menjalankan ibadahnya dikarenakan pasien mengalami penurunan
kesadaran.

E. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : Klien tampak lemah. Pasien terpasang selang infus, NGT, OPA,
kateter urin dan okigen.

- Kesadaran : Soporocoma

- GCS = E1 M1 V2, total 15

Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 103/49 mmHg
Nadi : 71 x/ menit
RR : 41 x/ menit
Suhu : 34,6 ᵒ C
SPO : 98 %
Pengkajian nutrisi ABCD
1. Antropometri
- Tinggi badan : 159 cm
- Berat badan sebelum sakit : 70 kg
- Berat badan setelah sakit : 60 kg

6
 - IMT = BB/(TB)2

         = 60 / ( 1,59)2
         = 23,733
- LILA = 25 cm
- BB ideal = [Tinggi badan (cm) – 100] – [(Tinggi badan – 100) x 15 %]
= [ 159 – 100 ] – [ (159 – 100 ) x 15 % ]
= 59 – 8,85
= 50,15
2. Biokimia : - ( tidak terkaji )
3. Klinis :
- Kepala
o Bentuk kepala : mechocepal,simetris antara bagian kanan dan kiri
- Rambut
o Rambut : kusam, beruban, mengalami kerontokan dan mudah patah.
- Mata
o Ukuran pupil : isokor
o Reaksi terhadap cahaya : tidak ada
o Konjungtiva : anemis
o Sklera : tidak ikterik
- Hidung : penciuman klien baik
- Telinga : pendengaran tidak terganggu.
- Mulut : gigi tidak utuh dan terdapat karies, mukosa bibir kering.
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
4. Diet : cair ( susu) terpasang NGT
Pemeriksaan berdasakan Head to toe
- Kepala
Bentuk kepala : mechocepal,simetris antara bagian kanan dan kiri
- Rambut
Rambut : kusam, beruban, mengalami kerontokan dan mudah patah.

7
- Mata
Ukuran pupil : isokor
Reaksi terhadap cahaya : tidak ada
Konjungtiva : anemis
Sklera : tidak ikterik
- Hidung : penciuman klien baik
- Telinga : pendengaran tidak terganggu.
- Mulut : gigi tidak utuh dan terdapat karies, mukosa bibir lembab.
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
- Dada
b. Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dada normal, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan
Perkusi : bunyi normal (sonor)
Auskultasi : vesikuler

b. Jantung

Inspeksi : Tidak ada pembesaran jantung, tidak ada lesi.

Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : Tidak terdengar suara pekak.

Auskultasi : bunyi jantung dub lub

- Abdomen

Inspeksi : tampak asites , tidak ada lesi

Auskultasi : peristaltik 30x/menit

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada perut kanan bawah.

Perkusi : timpani

- Ekstermitas
8
 Ekstremitas atas dan Ekstremitas bawah : normal
Ekstremitas atas sebelah kiri terpasang infus
- Kulit
kulit klien berwarna sawo matang dan kulit kering, turgor jelek, kuku kotor .
- Genetalia
Daerah genital bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi, terpasang kateter dan
tidak ada hemoroid.