SPO Pencatatan/Form SOAP/Lahan Praktik/01/2020

SPO Pada Catatan SOAP dan Implementasi Untuk Layanan Kesehatan Ibu dalam
Ranah Normal

1. Mencatat Kumpulan Data melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik yang terfokus pada kolom S
dan O pada format yang telah disepakati
2. Mencatat kesimpulan kondisi pasien pada kolom A (assessment)
3. Mencatat rencana tindakan sesuai hasil A (assessment) yang didasari pada SPO rencana
tindakan:
Setiap catatan “Plan” pada SOAP ditulis pada kolom Plan yang terdiri dari :
a. Informasi tentang hasil assessment
b. Kolaborasi/ konsultasi untuk pemeriksaan lanjutan (jika diperlukan)
c. Edukasi yang akan dilakukan sesuai dengan assessment
d. Tindakan klinis sesuai dengan assesment
e. Sertakan lembar inform consent atau inform refusal (jika diperlukan)
f. Kesepakatan kunjungan ulang atau tindakan selanjutnya
4. Mendatangani lembar SOAP yang telah dibuat oleh perencana asuhan
5. Melampirkan format KSPR, Partograf, dan form lain yang terkait, seperti hasil pemeriksaan, inform
consent, inform refusal, dll.
6. Mencatat pada lembar implementasi tindakan yang sudah dilakukan dengan berpedoman pada
rencana
7. Setiap petugas yang melakukan implementasi harus mencatat tindakannya yang mengacu pada
langkah – langkah dibawah ini :
a. Tulis secara jelas dan dapat dipahami
b. Meminta pasien dan/atau keluarga pasien menandatangani tindakan yang telah
disetujui/ditolak pada kolom lembar implementasi
c. Menandatangani tindakan yang dilakukan.
8. Mencatat evaluasi proses pada kolom yang tersedia dilembar implementasi
Catatan :
Setiap penulisan pada lembar tersebut harus mengikuti kaidah- kaidah pendokumentasian;
1. Memakai alat tulis yang tidak mudah terhapus
2. Bila terjadi kesalahan penulisan lakukan :
a. Jangan dihapus dengan pengahapus apapun
b. Cukup mencoret tulisan yang salah, diberi paraf dan tulis yang benar di samping tulisan yang
salah
 SPO ASuhan/Kehamilan/Normal/Lahan Praktik/02/2020

SPO Asuhan Kehamilan

1. Memberikan informasi tentang kondisi ibu yang dalam keadaan hamil dan gangguan ringan
yang di alaminya
2. Memberikan edukasi / konseling sesuai dengan hasil assessment, termasuk tanda-tanda
bahaya selama kehamilan ( tergantung Trimester 1,2,3), persiapan persalinan
a. Penanganan gangguan ringan
b. Mempertahankan Personal higyene
c. Perubahan Fisiologis dan Psikologis pada ibu hamil
d. Kebutuhan fisiologis dan psikogis seperti : nutrisi, eliminasi, istirahat, rasa aman dan
nyaman, dan pendidikan perawatan sehari-hari (senam hamil/yoga kehamilan, kebersihan
diri) dll
e. Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan ibu
3. Menyertai media dalam edukasi/konseling sesuai dengan kondisi terkait
4. Memberikan Fe preventif
5. Menyuntikan TT sesuai dengan kebutuhan ibu
6. Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan lanjutan jika diperlukan
7. Melakukan rujukan bila terdeteksi penyimpangan dari normal

Catatan : mengacu pada pada standar 14 T

Pemeriksaan HB masuk di pemeriksaan (O)
 SPO/Edukasi dan Konseling/Kehamilan /Lahan Praktik/03/2020

SPO Pemberian Edukasi / Konseling

1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri pada klien

2. Menjelaskan pada pasien dan atau keluarga pasien tentang rencana pendidikan kesehatan
yang diberikan sesuai hasil assessment :Fe,dll
3. Menyiapkan format inform consent, inform refusal untuk ditandatangani
4. Menyiapkan media terkait dan peralatan yang dibutuhkan sesuai dengan kasus
5. Mencatat hasil tindakan pada lembar implementasi
6. Mengakhiri pemberian edukasi / konseling dengan mengucapkan salam
 SPO/ Pemeriksaan/Kehamilan Normal /Lahan Praktik/04/2020

SPO Melakukan Pemeriksaan Dalam Asuhan Kehamilan

1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri pada klien

2. Menjelaskan pada pasien dan atau keluarga pasien tentang pemeriksaan yang akan
dilakukan, seperti periksaan fisik head to to, pemeriksaan TFU, pemeriksaan TBJ,
pemeriksaan DJJ, pemeriksaan TTV, pemeriksaan HB, pemeriksaan TB, pemeriksaan
BB…….,
3. Melakukan persiapan petugas, pasien dan lingkungan tempat/ ruangan pemeriksaan
4. Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan sesuai dengan pemeriksaan yang akan
dilakukan
5. Memperhatikan privasi dan kenyamanan pasien
6. Memperhatikan Teknik aseptic dan antiseptic dalam setiap tindakan
7. Mengakhiri kegiatan dengan menjelaskan hasil periksaan dan mengucapkan salam
8. Mencatat kegiatan dan hasil pemeriksaan dalan form asuhan kehamilan
 SPO/ Pemeriksaan /Kehamilan/Normal/ Lahan Praktik / /05/2020

SPO Pengukuran Berat Badan, Tinggi Badan DanMenghitung IMT

Pada Ibu Hamil Trimester I

1. Informasikan kepada ibu tentang:

a. tindakan yang akan dilakukan terhadap ibu:
- Penimbangan BB :
- Pengukuran TB ibu
- Perhitungan IMT dengan rumus yang ada
- Pengklasifikasian hasil IMT yang didapat :
a. < 18,5 (underweight)
b. 18,5 – 22,9 (Normal)
c. 23 – 24,5 (overweight)
d. 25 – 29,9 (obesitas I)
e. ≥ 30 ( obesitas II)
b. pemberitahuan hasil pengukuran BB,TB, perhitungan IMT dan klasifikasinya
2. Persetujuan tindakan dengan ibu (bisa lisan/tertulis) terhadap tindakan yang akan dilakukan pada
ibu tersebut.
3. Catat tindakan yang disetujui atau yang belum/tidak disetujui
4. Hargai keputusan ibu
5. Evaluasi hasil tindakan, respon ibu
6. Persiapan rujukan bila menemukan tanda-tanda bahaya
 SPO / Kunjungan Kehamilan/Normal/Lahan Praktek / /06/2020

SPO Rencana Tindakan Pemeriksaan Kunjungan Awal dan Kunjungan Ulang

1. Informasikan kepada ibu tentang temuan dalam pemeriksaan:

a. Tindakan yang akan dilakukan terhadap ibu:
- Lakukan anamnese, pemeriksaan fisik
- Pengukuran TFU,dengarkan DJJ, tentukan TBJ
b. Kolaborasi pemeriksaan lanjutan jika diperlukan : pemeriksaan protein urin, Hb dan glukosa urin
- Pemberian Imunisasi TT sesuai kebutuhan ibu
- Pemberian Fe preventif /asam folate dan kalsium Lactat
- Pemberian edukasi/ konseling pada ibu tentang :
a. Perubahan fisiologis dan psikologis pada ibu hamil
b. Ketidaknyamanan pada kehamilan (Trimester I,II dan III) dan cara #mengatasinya
c. Gizi
d. Olahraga Ringan/exercise
e. Istirahat
f. Kebersihan
g. Pemberian ASI
h. KB Pasca Persalinan
i. Tanda – tanda bahaya selama kehamilan
j. Aktivitas seksual
k. Kegiatan sehari – hari dan pekerjaan
l. Obat – obatan dan merokok
m. Pakaian/sepatu
n. Persiapan kelahiran
- Menjadwalkan kunjungan ulang (kunjungan awal)
2. Persetujuan tindakan dengan ibu (bisa lisan/tertulis) terhadap tindakan yang akan dilakukan pada
ibu tersebut.
3. Catat tindakan yang disetujui atau yang belum/tidak disetujui
4. Hargai keputusan ibu
5. Evaluasi hasil tindakan, respon ibu
6. Persiapan rujukan bila terdeteksi penyimpangan dari normal
Catatan :
SPO Pemeriksaan setiap tindakan mengacu pada daftar tilik masing-masing tindakan yang akan
dilakukan, contoh : Pemeriksaan TB, BB, HB, TTV, dll