DITULIS TANGAN DENGAN

HURUF KAPITAL/BALOK
MAKASSAR, DAN TINTA HITAM

KEPADA
YTH. GUBERNUR SULAWESI SELATAN
DI –
MAKASSAR

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

A. NAMA : ……………………………………………………………….
B. TEMPAT - TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………….
C. JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………….
D. PENDIDIKAN - JURUSAN : ……………………………………………………………….
E. JABATAN YANG DILAMAR : ……………………………………………………………….
F. ALAMAT LENGKAP : ……………………………………………………………….
G. NO. TELP / HP : ……………………………………………………………….

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT LAMARAN AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL TAHUN 2018 DI LINGKUP PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN TAHUN ANGGARAN 2018.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN:
1. SURAT LAMARAN BERMATERAI RP. 6.000,- DITUJUKAN KEPADA GUBERNUR SULAWESI SELATAN DI MAKASSAR
DAN DITANDATANGANI DENGAN PENA BERTINTA HITAM;
2. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI PENDIDIKAN TERAKHIR YANG DILEGALISIR (3 RANGKAP);
3. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI SD, SMP, SLTA YANG DILEGALISIR (3 RANGKAP);
4. FOTOCOPY BUKTI AKREDITASI PERGURUAN TINGGI YANG DIKELUARKAN OLEH BADAN AKREDITASI NASIONAL
PERGURUAN TINGGI (BAN PT) DAN/ATAU PUSDIKNAKES/LAM-PTKES (3 RANGKAP);
5. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (3 RANGKAP);
6. SURAT PERNYATAAN (3 RANGKAP);
7. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI (3 RANGKAP);
8. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) (ASLI DAN 2 LEMBAR FOTOCOPY DILEGALISIR);
9. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DARI DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH (ASLI DAN 2 LEMBAR
FOTOCOPY DILEGALISIR);
10. SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI DARI DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH (ASLI DAN 2 LEMBAR
FOTOCOPY DILEGALISIR).;
11. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PRECURSOR DAN
ZAT ADIKTIF LAINNYA (NAPZA) DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH (ASLI DAN 2 LEMBAR FOTOCOPY
DILEGALISIR);
12. SURAT TANDA REGISTRASI YANG MASIH BERLAKU (BAGI PELAMAR JABATAN DOKTER DAN JABATAN
PERAWAT);
13. SERTIFIKAT PENDIDIK (BAGI YANG MEMILIKI, UNTUK PELAMAR JABATAN GURU);
14. SURAT KETERANGAN DISABILITAS ( BAGI PELAMAR FORMASI KHUSUS DISABILITAS);
15. PAS FOTO 3 X 4 BERLATAR BELAKANG MERAH (5 LEMBAR);
16. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) YANG MASIH BERLAKU ATAU SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN
PEREKAMAN DATA KEPENDUDUKAN YANG DIKELUARKAN DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN ADALAH
BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR SERTA KUALIFIKASI PENDIDIKAN
DAN/ATAU SERTIFIKAT PENDUKUNG YANG DIPERSYARATKAN TIDAK SESUAI DENGAN FORMASI JABATAN YANG
DILAMAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA
SELEKSI CPNS PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN TAHUN ANGGARAN 2018. ATAS PERHATIANNYA
DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

(MATERAI 6000) (TTD.)

( NAMA LENGKAP )