NAMA MAHASISWA : Maya

JURUSAN KEBIDANAN NIM : 20185123032

POLTEKKES PONTIANAK TEMPAT PRAKTEK : PKM sungai pinyuh
PEMBIMBING : Rahayu budi U.
TANGGAL : 27 maret 2020

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal/ Jam Masuk : 27 maret 2020 / 10. 10 wib

Tanggal/ Jam Pengkajian : 27 maret 2020 / 10. 10 wib
Tempat Pengkajian : Ruang VK
Pengkaji : Maya
No Register : 142000

I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
Nama Istri : Ny Tiara Nama Suami : Tn. Firdaus
Umur : 24 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / Bangsa : Melayu Suku / Bangsa : Melayu
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : Swasta Pekerjaaan : Polri
Alamat : Sungai pinyuh Alamat : Sungai Pinyuh
Telepon : 082138937624 Telepon : 089693233434

B. Alasan Utama Masuk Kamar Bersalin / Keluhan Utama

Keluar darah lendir sejak pukul 23.00 wib tanggal 26 Maret 2020

C. Riwayat Menstruasi
Umur haid pertama : 15 tahun
Teratur / tidak : Teratur
Lamanya : 6-7 hari
Dismenorrhea : Ya
HPHT :1-07-2019
TP :8-04-2020
D. Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC di Puskesmas / Rumah Bersalin / Klinik bersalin : Puskesmas
Teratur : Ya / Tidak, 10 x
Imunisasi TT : 3 kali
Keluhan saat hamil
Trimester I : mual muntah
Trimester II : tidak ada
Trimester III : sakit punggung
 Tanda-Tanda Persalinan
Kontraksi : Baik Mulai sejak tanggal : 27 maret 2020 Jam : 08.00 wib
Teratur : Ya / Tidak
Frekuensi : 3 x setiap menit
Lamanya : 35 detik
Pergerakan janin 24 jam terakhir : Aktif/ Tidak, >10 x
Pengeluaran
Darah lendir : ada Mulai sejak tanggal : 26 Maret 2020 Jam :23.00 wib
Air ketuban : belum Mulai sejak tanggal : - Jam :
Darah encer : - Mulai sejak tanggal : Jam :
Mekonium : - Mulai sejak tanggal : Jam :

E. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu

Usia Jenis Penyulit / Masalah Jenis
Hami Penolon BB Keadaa
Tgl Lahir Kehamila Persalina Hami Bersali Nifa kelami
l Ke g L n
n n l n s n
1. Kehamila - - - - - - - - -
n saat ini

F. Riwayat Kesehatan
Operasi yang pernah dialami : Tidak pernah
Penyakit yang pernah diderita : Tidak pernah
Pernah alergi / makanan / obat : Tidak pernah
Merokok : Ya / Tidak
G. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit keturunan dalam keluarga : Tidak Ada
Keturunan kembar : Tidak Ada
H. Riwayat Psikososial
Kehamilan yang direncanakan : Ya / Tidak
Dukungan dari keluarga : Ya / Tidak
Kebiasaan selama hamil yang mempengaruhi kehamilan : Tidak Ada
Status emosional : Baik
II. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum
Kesadaran : composmentis
 Tinggi badan : 159 cm
Berat badan : 54 Kg
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Denyut nadi : 76 x/menit Sifat : Teratur
Pernafasan : 21 x/menit Sifat : Teratur
Suhu : 36 ˚C
3. Muka
Udem : Ya / Tidak Di :
Konjungtiva mata : Normal
Sklera mata : Normal
Pernafasan cuping hidung : Ya / Tidak
4. Abdomen
Pembesaran : - Udem : Ada / Tidak
- Asites : Ada / Tidak
Strie : Ada / Tidak
Bekas luka operasi : Ada / Tidak
5. Palpasi supra pubik kandung kemih : Tidak Penuh
6. Pinggang
Nyeri : Ada / Tidak
7. Ekstremitas
Oedema : - Tangan dan jari : Ada / Tidak
- Tibia dan kaki : Ada / Tidak
Betis : - Merah : Ada / Tidak
- Lembek : Ada / Tidak
- Keras : Ada / Tidak
Varises tungkai : Ada / Tidak
Reflek patela kanan : Positif / Negatif
Reflek patela kiri : Positif / Negatif
B. Pemeriksaan Khusus
1. Abdomen
Pembesaran perut : Sesuai Usia Kehamilan
TFU : 29 cm
Letak janin : Memanjang
Presentasi janin : Kepala
Punggung janin : pu-ka
Penurunan bagian terendah janin : 3/5
TBBJ : 2790 gram
Auskultasi DJJ : - Teratur : Ya / Tidak
- Frekuensi : 140 x / menit
2. Genetalia
Vulva dan vagina : - Varises : Ada / Tidak
- Luka : Ada / Tidak
- Kemerahan : Ada / Tidak
- Nyeri : Ada / Tidak
- Perdarahan : Ada / Tidak
 - Lain-lain : -
Perineum : - Kaku : Ada / Tidak
- Tipis : Ada / Tidak
- Menonjol : Ada / Tidak
- Bekas luka / luka parut : Ada / Tidak
Pemeriksaan dalam
Vagina : - Hangat : Ya / Tidak
- Tumor : Ya / Tidak
Serviks : - Konsistensi : Lunak
- Posisi : Antefleksi
- Pembukaan :7 cm
- Penipisan : 50 %
- Udem : Ada / Tidak
- Varises : Ada / Tidak
- Tumor : Ada / Tidak
Selapu ketuban : - Utuh / tidak : Utuh
Bagian terendah janin : - Letak belakang kepala : Ya / Tidak
- Hodge : II III
- Caput succedaneum : Ada / Tidak
- Moulage : Ada / Tidak
- Bagian yang menumbung : Ada / Tidak

Keadaan panggul : - Promontorium : Teraba / Tidak

- Linea innominata : Teraba / Tidak
- Spina Ischiadicha : Menonjol / Tidak
- Arcus pubis : < 90˚ / > 90˚
- Kesan panggul : luas

Pemeriksaan Laboratorium
Dilakukan pada tanggal : 27 maret 2020 Pukul : 10.15 wib
Darah : - HB : 12 gr%
- Golongan darah :O
- Rhesus :-
- Lain-lain :
Urine : - Protein :-
- Glukosa :-
- Lain-lain :-
Pemeriksaan penunjang lainnya : ....................................................................
 PENDOKUMENTASIAN SOAP

Kala I
Pukul : 10. 15 wib tanggal 27 maret 2020

S : - pasien datang dengan keluhan keluar darah lendir sejak pukul 23.00 wib tadi malam
- Hpht 01-07-2019 tp 08-04-2020
- Tidak ada penegluaran air

O : Ku : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV TD: 120/70 mmHg N: 76 x/m
S: 36o c P: 21 x/m
TFU : 2 jari di bawah PX, preskep, 3/5 bagian, ket utuh
TBBJ : 2790 gram
DJJ : 140 x/m
His : 3x10”35”
VT : pembukaan 7 cm, porsio lunak, ket (+), kepala hodge II-II

A : G1 P0 A0 hamil 38 minggu 4 hari kala I fase laten

P : 1. memberitahu ibu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

2. menganjurkan ibu untuk istirahat pada saat ibu merasakan tidak sakit
3. menganjurkan ibu untuk makan dan minum
4. memberitahu ibu tentang posisi yang nyaman saat meneran dan relaksasi saat ada his
5. menyiapkan alat alat set partus, dan obat obatan serta perlengkapan bayi
6. mengobservasi k/u baik, his, djj serta kemajuan persalinan

Kala II
Pukul : 13.05 wib tanggal 27 maret 2020

S : ibu mengatakan mulasnya seakin sering dan kuat serta ada seperti rasa ingin buang air
besar

O : K/U : Baik
His : 4 x 10 “40”
Djj : 142 x/m
VT : Pembukaan lengkap, porsio tidak teraba, pres-kep, hodge III+, ket (-) pecah
spontan pukul putih jernih ± 100 cc
 Adanya doran, teknus, perjol, vulka

A : G1 P0 A0 hamil 38 minggu 4 hari partus kala II

P :
1. memberitahu ibu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
2. menganjurkan ibu untuk meneran dan merelaksasikan pernafasaan pada saat ada his
3. mengecek kembali kelengkapan set partus serta menyedot oksitosin serta pasang APD
4. melakukan pertolongan persalinan
a. setelah kepala bayi tampak 5-6 cm depan vulva lindungi perineum dengan
satu tangan yang dilapisi kasa, tangan lain menekan kepala bayi agar tidak
terjadi defleksi terlalu maksimal dan membantu lahirnya kepala
b. periksa apakah ada lilitan tali pusat jika tali longgar lepaskan melalui atas
kepala bayi, jika erat lakukan klem kedua sisi
c. tunggu kepala bayi putaran paksi luar
d. pegang kepala bayi secara bipariental, ekstraksi ke bawah nelahirkan bahu
depan dan ekstraksi kebawah melahirkan bahu belakang
e. kemudian lakukan sanggah susur
f. bayi lahir spontan pukul 13.25 wib jk laki laki, a/s :8/9 BB/PB : 2900 gr / 49
cm LK/LD : 33/34 cm anus (+)
5. memberikan bayi kepada asisten untuk dilakukan pemeriksaan lanjut

Kala III
Pukul 13.30 wib tanggal : 27 maret 2020

S : ibu mengatakan masih mulas dan kelelahan

O : - K/u : Baik
- TFU : Setinggi Pusat
- Kontraksi uterus : keras
- Tanda perlepasan plasenta
- Uterus membulat
- Ada semburan darah
- Tali pusat memanjang

A : P1 A0 M0 partus kala III

P :
1. memberitahu ibu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
2. melakukan palpasi abdomen
3. manajemen aktif kala III
a. melakukan penyuntikan oksitosin 10 u im pada 1/3 paha kanan atas bagian luar
b. melakukan pereganggan tali pusat terkendali
c. melakukan masase fundus uteri sebanyak 15 x selama 15 detik
 d. memeriksa kelengkapan plasenta (plasenta lahir pukul 13.45wib ketebalan ± 2,5
cm, berat ± 500 gram insersi sentralis panjang tali pusat ± 50 cm

Kala IV
Pukul 14.00 wib tanggal 27 maret 2020
S : ibu mengatakan senang atas kelahiran anak pertamanya serta nyeri pada jalan lahir

O :
- K/u : baik
- TFU : Setinggi pusat
- Kontraksi uterus : baik
- Perdarahan ± 150 cc
- Perineum intact

A : P1 A0 M0 partus kala III

P :
1. memberitahu ibu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
2. memberitahu ibu bahwa tidak ada luka jahitan pada jalan lahir
3. membersihkan ibu dan memakaikan ibu pakaian yang bersih
4. merendam alat alat kedalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit kemudian
mensterilkan alat
5. memberitahu ibu tentang tanda bahaya pada ibu nifas, perawatan bayi sehari
hari,serta cara menyusui yang baik dan benar serta tetap menjaga kebersihan daerah
perimeum
6. mengajarkan ibu masase fundus uteri
7. Mengobservasi TFU, TTV, KONTRAKSi UTERUS, BLAST serta
PERDARAHAN selama 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam
kedua
8. memberikan obar terapi seperti amoxilin 500 mg 3x1, asam mafenamat 500 mg
3x1, sangobion 1x1, dan vit A1x1.
 Pontianak, 27 maret 2020
Mahasiswa Pembimbing
(.................MAYA....................) (....RAHAYU BUDI UTAMI
S.SIT.M.KES......)