Lampiran ; 1 Bendel

Hal : Permohonan Mutasi

Kepada :
Yth.Bupati Kebumen
U.P Kepala BKD Kabupaten Kebumen
Melalui Kepala Dinas DIKPORA Kabupaten Kebumen.

Dengan Hormat
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama : FUAD FAUZI, S.Ag
NIP. : 19670812 200701 1 021
NUPTK : 88. 688. 042.6-523.000
Tempat / Tgl Lahir : : Banyumas, 12 Agustus 1967
Pekerjaan : PNS ( Guru Mata Pelajaran P A I )
Pendidikan : S 1 Pendidikan Agama Islam
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III / c
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Buayan
Alamat Rumah : Perum Ledug Sejahtera, Jl Nakula No. E 9 Rt. 02 / XI
Ds. Ledug Kec. Kembaran Kab.Banyumas.
No. HP : 081 391 398 812
Bersama ini saya mengajukan permonohan Mutasi dari SMP Negeri 2 Buayan Kab.Kebumen, ke SMP
Negeri 7 Purwokerto di lingkungan Dinas Pendidikan Kab. Banyumas dengan alasan :
1. Untuk mendekatkan dari tempat tinggal.
2. Di SMP Negeri 7 Purwokerto membutuhkan Guru Mapel PAI.
3. Telah bertugas di SMP Negeri 2 Buayan Kab. Kebumen selama 18 tahun
Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Lolos Butuh.
2. Surat Keterangan Belum PernahTerkena Sangsi / Pelanggaran Displin.
3. Rekapitulasi Data Keterangan ( R 10 ) dari SMP Negeri 2 Buayan.
4. Surat Rekomendasi dari SMP Negeri 2 Puring
5. Rekapitulasi data Keterangan ( R 10 ) dari SMP Negeri 2 Puring
6. Foto Copy Ijasah
7. Foto Copy SK CPNS.
8. Foto Copy SK Terakhir.
9. Foto Copy DP 3 2 tahun terakhir.
10. Daftar Riwayat Hidup.
Demikian surat permohonan mutasi tugas saya buat dengan sebenar- benarnya . Atas terkabulnya
permohonan tersebut, kami ucapkan terima kasih.

Kebumen, 10 Desember 2014

Hormat Saya,

FUAD FAUZI, S.Ag

NIP. 19670812 200701 1 021
Lampiran : 1 Bendel

Hal : Permohonan Mutasi

Kepada :

Yth. Kepala SMP Negeri 7 Purwokerto.

Di – P U R W O K E R T O

DenganHormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FUAD FAUZI, S.Ag

NIP. : 19670812 200701 1 021
NUPTK : 88. 688. 042.6-523.000
Tempat / Tgl. Lahir : Banyumas, 12 Agustus 1967
Pekerjaan : PNS ( Guru Mata Pelajaran PAI )
Pendidikan : S 1 Pend. Agama Islam
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III / c
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Buayan
Alamat Rumah : Perum Ledug Sejahtera, Jl Nakula No. E 9 Rt. 02 / XI
Ds. Ledug Kec. Kembaran Kab.Banyumas.
HP. 081 391 398 812
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk di terima sebagai guru mata pelajaran P A I di SMP
Negeri 7 Purwokerto mutasi dari SMP Negeri 2 Buayan Kabupaten Kebumen.
Demikian surat permohonan saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas terkabulnya permohonan tersebut,
kami ucapkan terima kasih.

:
Kebumen, 10 Desember 2014
Hormat Saya,

FUAD FAUZI, S.Ag

NIP. 19670812 200701 1 021
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 BUAYAN
Alamat :DesaNogoraji, Kec. Buayan, Kab. Kebumen KP. 54474
Telp( 0287 ) 5505633 HP. 08122676751

SURAT KETERANGAN LOLOS BUTUH

Nomor : 800 / 669 / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri 2 Buayan Kabupaten Kebumen dengan ini
menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :

Nama : FUAD FAUZI, S.Ag

NIP. : 19670812 200701 1 021
NUPTK : 88. 688. 042.6-523.000
Tempat / TglLahir : : Banyumas, 12 Agustus 1967
Pekerjaan : PNS ( Guru Mata Pelajaran P A I )
Pendidikan : S 1 Pend. Agama Islam
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III / c
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Buayan
Alamat Rumah : Perum Ledug Sejahtera, Jl Nakula No. E 9 Rt. 02 / XI
Ds. Ledug Kec. Kembaran Kab.Banyumas.
HP. 081 391 398 812
Di setujui untuk pindah tugas dari SMP Negeri 2 Buayan ke SMP Negeri 7 Purwokerto di lingkungan
Dinas Pendidikan Kabupaten Banyumas Propinsi Jawa Tengah , untuk mengisi formasi kekurangan pada
sekolah tersebut , Oleh karena itu kami dapat meloloskan saudara tersebut di atas.
Demikian lolos butuh ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Buayan, 10 Desember 2014

KepalaSekolah

DIYUN ARIFIN, S.Pd

NIP. 19650816 198902 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 BUAYAN
Alamat :DesaNogoraji, Kec. Buayan, Kab. Kebumen KP. 54474
Telp( 0287 ) 5505633 HP. 08122676751

SURAT KETERANGAN
BELUM PERNAH TERKENA SANGSI / PELANGGARAN DISIPLIN PNS
Nomor : 800 / 670 / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri 2 Buayan, Kabupaten Kebumen dengan
ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :

Nama : FUAD FAUZI, S.Ag

NIP. : 19670812 200701 1 021
NUPTK : 88. 688. 042.6-523.000
Tempat / Tgl Lahir : : Banyumas, 12 Agustus 1967
Pekerjaan : PNS ( Guru Mata Pelajaran PAI )
Pendidikan : S 1 Pend. Agama Islam
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III / c
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Buayan
Alamat Rumah : Perum Ledug Sejahtera, Jl Nakula No. E 9 Rt. 02 / XI
Ds. Ledug Kec. Kembaran Kab.Banyumas.
HP. 081 391 398 812
Selama bertugas di SMP Negeri 2 Buayan telah menjalankan tugas dengan sebaik-baiknya dan tidak
pernah melakukan kegiatan indisipliner Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat Keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buayan, 10 Desember 2014

KepalaSekolah

DIYUN ARIFIN, S.Pd

NIP. 19650816 198902 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 BUAYAN
Alamat :DesaNogoraji, Kec. Buayan, Kab. Kebumen KP. 54474
Telp( 0287 ) 5505633 HP. 08122676751

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

NOMOR : 800 / 671 / 2014

Yang bertantda tangan di bawah ini :

Nama : DIYUN ARIFIN, S.Pd

NIP : 19650816 198902 1 002

Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV / a

Jabatan : KepalaSekolah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : FUAD FAUZI, S.Ag

NIP : 19670812 200701 1 021

Pangkat / Gol.Ruang : Penata, III / c

Jabatan : Guru

Unit Kerja : SMP Negeri 2 Buayan Kab. Kebumen

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya, mengingat sumpah jabatan dan apabila di
kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Buayan, 10 Desember 2014

KepalaSekolah

DIYUN ARIFIN, S.Pd

NIP. 19650816 198902 1 002
 SURAT PERMOHONAN PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Buayan, 16 Juli 2013

Yth.BupatiKebumen
Cq. KepalaBadanKepegawaiandan
Diklat DaerahKabupatenKebumen
Di –
KEBUMEN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : MINTARDJO DJOKO SUTOMO

NIP.
Tempat / Tgl. Lahir
Nomor Seri Karpeg
Pangkat / Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Alamatrumahsekarang
Alamatrumahsetelah pension
: 19540122 198412 1 001
: Purworejo, 22 Januari 1954
: D. 438835
: Pembina, IV / a
: Guru
: SMP Negeri 2 Buayan
: Ds. Banjareja Rt. 02 / 02Kec. KuwarasanKab, Kebumen.
: Ds. Banjareja Rt. 02 / 02 Kec. KuwarasanKab, Kebumen.

DenganinimengajukanpermohonanberhentidenganhormatsebagaiPegawaiNegeriSipildenganpensiunterhit
ungmulaiakhirJanuari 2013.Karenatelahmencapaibatasusiapensiun.

Sebagaibahanadminitrasibersamainisayalampirkan :

1. SuratPengantardariInstansi.
2. SuratpemohonanPensiun.
3. Pas Fotohitamputih
4. DPCP
5. Foto copy syah KARPEG
6. Salinan/foto copy syah SK CPNS / PNS
7. Salinan /foto copy syahKonversi NIP baru.
8. Salinan/foto copy syah SK KenaikanPangkatterakhir.
9. Salinan/foto copy syah SK KeniakanGajiBerkala ( KGB ) terakhir
10. Salinan/foto copy syahSuratNikah.
11. Salinan/foto copy KTP suami/isteridari PNS
12. DaftarsusunanKeluarga ( KP-4 )
13. Salian/foto copy aktakelahiranAnak.
14. DaftarRiwayatPekerjaan.
15. SuratKeterangantidakpernahdijatuhiHukumanDisiplinberat.
16. DP. 3 satutahunterakhir.

Demikianuntukdapatdipertimbangkandanatasperhatiannya, sayasampaikanterimakasih.

Hormatsaya,

MINTARDJO DJOKO SUTOMO

NIP, 19540122 198412 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 BUAYAN
Alamat :DesaNogoraji, Kec. Buayan, Kab. Kebumen KP. 54474
Telp( 0287 ) 5505633 HP. 08122676751