FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

MODUL: GANGGUAN PERKEMBANGAN

ADHD

TINGKAT KEMAMPUAN SKDI 2006: 3B

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

2011

Ilmu Kesehatan Anak – FK UNISBA

ATTENTON DEFICIT HIPERACTIVE DISORDER (ADHD)
Tujuan Pembelanjaran Tujuan Pembelajaran Metoda Sarana dan Prasarana
Umum Khusus
 Mahasiswa Mahasiswa diharapkan dapat : BST Nara sumber :
diharapkan dapat  Mengetahui definisi dan CRS dr Lia Marlia, Sp.A
menjelaskan definisi, etiologi ADHD CSS
etiologi, klafisikasi,  Menjelaskan klasifikasi Sumber Pustaka:
faktor resiko, ADHD. ADHD 1. American Academy of Pediatrics. Clinical practice
 Menegakkan  Menjelaskan faktor resiko guideline, treatment of the schoolaged child with
diagnosis ADHD terjadi ADHD attention deficit/hyperactive disorder. Pediatrics 2001;
berdasarkan anamnesis  Melakukan anamnesis dan 108:1033-44.
dan pemeriksaan fisik. pemeriksaan berdasarkan 2. Shaywitz BA, Fletcher JM, Shasywitz SE. Attention
 Mengetahui kriteria DSM IV deficit hyperactive disorder.. Dalam: Swaiman KF,
panatalaksanaan serta  Mendiagnosis ADHD Ashwal S, penyunting. Pediatric neurology principles &
prognosisnya pada anak  Mengetahui practice. Edisi ke-3. St Louis:Mosby; 1999. hlm 585-94.
penatalaksanaan ADHD 3. Kinsbourne M, Graf WD. Disorders of development.
Dalam: Menkes JH, Sarnat HB, penyunting. Child
 Mengetahui prognosis
neurology. Edisi ke-6. Philadelphia: Williams and
ADHD
Wilkins, 2000. hlm 1189-96.

Sarana:
Poliklinik Tumbuh kembang

Ilmu Kesehatan Anak – FK UNISBA 325

 PANDUAN PRESEPTOR
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS
(Attention deficit/hyperactivity disorderas (ADHD))

Definisi
ADHD adalah suatu gangguan perilaku yang bersifat persisten, ditandai dengan
rentang pemusatan perhatian (atensi) buruk, hiperaktif dan impulsif, gejala ini
biasanya muncul pada masa usia pra sekolah dan sekolah dini.

Epidemiologi
Menurut American Academy of Pediatrics (AAP) prevalens pada anak usia
sekolah (6-12 tahun) sekitar 4-12%. ADHD lebih sering terjadi pada anak laki-
laki daripada perempuan dengan perbandingan antara anak laki-laki dan
perempuan bervariasi antara 2:1 sampai 10:1. Di dalam populasi diperkirakan
prevalens sekitar 9,2% laki-laki dan 2,9% perempuan.

Etiologi
Faktor genetik diduga kuat merupakan salah satu faktor yang besar pengaruhnya
terhadap timbulnya ADHD. Dari penelitian didapatkan angka kejadian ADHD
pada kembar monozigot sekitar 59-81%., lebih besar dibandingkan dizigot.
Saudara kandung pasien ADHD mempunyai kemungkinan 5x lipat mengalami
ADHD. Anak dari orangtua yang mengalami ADHD mempunyai risiko 5-8x lebih
besar mengalami ADHD.
Saat ini ada 2 gen yang dihubungkan dengan ADHD yaitu
 Gen transporter dopamine (DAT)
 Gen reseptor dopamine D4 (DRD4-7)

Neurokimia
Berbagai neurotransmiter telah diteliti pada kasus ADHD dan dilaporkan bahwa
neurotransmiter yang berpengaruh adalah norepinefrin/ nonadrenergik, dopamin
dan serotonin.

Ilmu Kesehatan Anak – FK UNISBA 326

1. Teori hipodopaminergik
Dopamin dilepas dari presinaps kemudian menyebrangi sinaps dan akhirnya
berikatan dengan reseptor pada membran plasma post sinaps, Ada 5 reseptor
dopamin pada neuron post sinaps yaitu D1-D5 yang masing-masing
diproduksi oleh gen yang berbeda. Reseptor D1 dan D5 mentransmisi sinyal
stimulsi sedangkan D2, D3, D4 inhibisi. Pada pasien ADHD dilaporkan
peningkatan polimorfisme dalam gen reseptor dopamine D4, sehingga
membuat reseptor D4 menjadi kurang sensitif terhadap dopamin endogen
akibatnya sinyal inhibisi berkurang.
2. Teori hiperdopaminergik dan sistem serotonin
Penelitian yang ditujukan kepada gen transporter dopamin (DAT) justru
membuktikan bahwa gejala ADHD dapat juga disebabkan kelebihan
dopamin dalam sinaps. Dilaporkan dari penelitian tikus yang dimodifikasi
secara genetik sehingga tidak mengandung gen tansporter dopamin, ternyata
menjadi hiperaktivitas karena adanya peningkatan 5 kali kadar dopamin
ekstraselular di striatum, yaitu suatu area motorik utama otak. Peningkatan
di striatum ini menyebabkan kelebihan energi dan hiperaktivitas. Bila tikus
percobaan diberi inhibitor reuptake serotonin atau agonis reseptor serotonin
atau prekursor serotonin, tikus menunjukkan perbaikan gejala yang
mencolok.
3. Sistem norepineprin
Akson norepineprin dari lokus serulens berakhir di korteks prefrontal. Pada
korteks preforontal terdapat reseptor alfa dan beta norepineprin terutama
terdapat pada post sinaps dan secara langsung meningkatkan fungsi working
memory. Adanya delesi norepineprin menyebabkan gangguan fungsi korteks
prefrontal dalam hal working memory dan regulasi atensi. Pemberian agonis
alfa2 noreineprin misalnya guanfasin yang relatif selektif terhadap reseptor
tersebut, akan memperbaiki fungsi kognitif korteks prefrontal dan lebih baik
dalam memperbaiki working memory dibandingkan agonis non selektif
misalnya klonidin. Bila reseptor tersebut dirusak, guanfasin tidak memberi
efek. Berlawanan dengan reseptor alfa2, stimulasi reseptor alfa1 akan
mengganggu fungsi korteks prefrontal melalui aktivasi jalur sinyal

Ilmu Kesehatan Anak – FK UNISBA 327

 fosfatidilinositol/ protein kinase C intraselular. Keadaan ini menyebabkan
hiperaktivitas. tersebut.

Klasifikasi
Berdasarkan kriteria DSM IV ADHD dibagi menjadi 3 tipe:
1. Tipe inatensi (ditemukan minimal 6 dari 9 gejala inatensi)
2. Tipe hiperaktif-impulsif (ditemukan minimal 6 dari 9 gejala hiperaktif-
impulsif)
3. Tipe kombinasi (ditemukan minimal 6 dari 9 gejala masing-masing gejala
inatensi dan hiperaktif-impulsif)

Manifestasi klinis
Manifestasi klinis utama ADHD adalah gangguan penyesuaian diri
perkembangan, atensi (inatensi), aktivitas (hiperaktivitas) dan kontrol perilaku
yang kurang (impulsif) yang akan menyebabkan gangguan dalam hal sosial,
akademik maupun pekerjaan. Gejala klinis ADHD biasaya timbul sebelum usia 7
tahun dan berlangsung lebih dari 6 bulan.
1. Inatensi
Anak ADHD tidak mampu memusatkan perhatiannya untuk waktu yang lama.
Perhatian mudah teralihkan oleh stimulus lain. Rentang perhatian yang pendek
dan kemampuan menyimak rendah merupakan gejala kunci dari ADHD. Pasien
sering mengalami kesulitan mempertahankan perahatian pada tugas atau kegiatan
bermain dan merasa sulit bertahan dengan tugasnya sampai selesai.
Selain itu pasien juga tidak memperhatikan hal yang rinci (detail) sehingga
membuat kesalahan karena tidak hati-hati dengan pekerjaan sekolah atau tugas
lain. Mereka sering lupa dengan aktivitas sehari-hari, pada lingkungan sosial
gejala inatensi dapat berupa topik pembicaran yang berubah-ubah, tidak
mendengarkan dan mematuhi instruksi, ataupun tidak ada perhatian pada
percakapan yang sedang berlangsung.
2. Impulsif
Impulsivitas dapat berupa impulsivitas verbal maupun motor. Impulsivitas motor
berupa anak selalu berpindah dari satu aktivitas ke aktivitas lain. Impulsivitas

Ilmu Kesehatan Anak – FK UNISBA 328

verbal atau kognitif terlihat berupa sikap terlalu cepat mengambil kesimpulan,
cenderung menyela pembicaraan, sulit menunggu giliran, terbentur pada
seseorang atau tidak sengaja merusak pekerjaaan orang lain sehingga
mengakibatkan kesulitan dalam kehidupan sosial, akademik ataupun pekerjaan.
Ciri lain adalah kegagalan dalam melakukan perilaku yang dibatasi oleh
aturan. Pasien sulit mengikuti aturan permainan, sekolah ataupun aturan
kehidupan sehari-hari dan dalam hubungan dengan teman.
3. Hiperaktivitas
Pasien ADHD dapat disertai dengan atau tanpa hiperaktivitas. Hiperaktivitas
menggambarkan perilaku motorik yang berlebih, tidak bisa duduk diam pada saat
anak lain duduk dengan manis, berlari dan memanjat berlebihan, sering bangun
dari duduknya sewaktu makan atau menonton televisi. Anak seperti digerakan
oleh motor dan berbicara terlalu banyak serta berisik sewaktu aktivitas tenang.

Komorbiditas
Dalam jangka panjang, masalah sekunder lebih merusak dibandingkan masalah
primer. Perilaku impulsif dan keadaan komorbiditas sering menyebabkan friksi
dengan teman, guru dan orangtua. Hal ini dapat menyebabkan mereka dikeluarkan
dari sekolah atau dipindahkan ke kelas lain. Teman-teman cenderung menghindari
bergaul dengan anak tersebut, yang mengalami kehilangan rasa percaya diri,
menarik diri dan mengalami depresi.
Komordiditas yang menyertai ADHD dibagi dua, yaitu:
1. Gangguan eksternal berupa oppositional defiant disorder, conduct disorder,
gangguan tik.
2. Gangguan internal berupa depresi, ansietas dan gangguan belajar, sering
menyertai ADHD tipe inatensi.

Diagnosis
Hal penting yang harus diperhatikan dalam menegakkan diagnosis ADHD adalah
sbb:
1. Wawancara terhadap orangtua dan laporan dari sekolah mengenai gangguan
perilaku anak merupakan hal yang penting. Biasanya anak dengan gejala

Ilmu Kesehatan Anak – FK UNISBA 329

 hiperaktivitas-impulsif yang menonjol didapat dari laporan guru, sedangkan
bila gejala inatensi dari kemampuan akademik yang kurang.
2. Gejala tersebut harus memenuhi kriteria DSM IV.
3. Beratnya gejala klinis harus diperlihatkan minimal pada 2 tempat, misalnya
di rumah, di sekolah atau tempat bermain. Bila gejala hanya muncul di satu
lingkungan, tetapi tidak muncul di lingkungan lain biasanya anak bukan
mengalami ADHD.
4. Gangguannya telah berlangsung lebih dari 6 bulan dan timbul sebelum usia
7 tahun.
5. Bila ada gejala tetapi tidak menyebabkan gangguan fungsi, belum dapat
digolongkan dalam ADHD.
6. Gangguan fungsi harus disesuaikan dengan usia perkembangan anak dan
dibandingkan dengan anak sebaya, misalnya anak kecil selalu lebih
hiperaktif dibandingkan anak yang lebih besar atau anak prasekolah
umumnya hanya mampu memperhatikan cerita pendek bukan yang panjang.
7. Beberapa rating scales yang diisi oleh orangtua dan guru dapat digunakan
untuk mempermudah menegakkan diagnosis sebagai skrining awal, salah
satunya adalah abbreviated conner’s teacher/parent rating scale (lihat
lampiran 1).
8. Pemeriksaan medis harus dilakukan untuk menyingkirkan ada tidaknya
penyakit atau gangguan lain misalnya gangguan pendengaran atau
penglihatan, sindrom fragil x, gangguan belajar dan retardasi mental.
9. Harus selalu dievaluasi untuk mencari adanya gangguan komorbiditas.
10. Pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan darah, fungsi tiroid, radiografi
dan elektroensefalografi bukan suatu pemeriksaan yang rutin dilakukan.
Kriteria Diagnosis berdasarkan DSM IV dapat dilihat di lampiran 2.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ADHD merupakan penatalaksanaan multidisiplin jangka
panjang, dan memerlukan evaluasi berulang-ulang untuk menilai efektivitas dan
ada tidaknya masalah baru (komorbiditas).

Ilmu Kesehatan Anak – FK UNISBA 330

 1. Terapi perilaku
Gejala inatensi, impulsivitas dan hiperaktivitas biasanya menunjukan respon
dengan pengobatan, sedangkan bila ada komorbiditas memerlukan terapi
perilaku.
2. Terapi farmakologi
Pada anak dengan ADHD, pilihan pertama adalah stimulan. Stimulan
merupakan obat yang menyebabkan eksitasi susunan saraf pusat melalui
peningkatan aktivitas katekolamin. Keuntungan dari golongan obat ini
adalah efektivitas yang tinggi, efek samping yang relatiaf ringan dan mudah
diatasi, awitan yang cepat dan titrasi dosis mudah.
Stimulan
 Metilfenidat
 Dekstroamfetamin
 Campuran garam amfetamin
 Pemolin
Anti depresan: anti depresan trisiklik, bupropion
Alfa adrenergik agonis : klonidin, guanfasin hidrochlorid

Prognosis
Prognosis ADHD tergantung usia, gangguan penyerta (komorbiditas), IQ dan
karakteristik eksternal. Sebanyak 30-80% kasus tetap menunjukkan gejala ADHD
pada masa remaja dan sebanyak 65% kasus sampai dewasa.
Kejahatan atau kepribadian antisosial pada masa remaja dan dewasa terlihat
pada pemantauan 25-40% anak dengan ADHD. Penderita ADHD dilaporkan
mempunyai kecenderungan mencoba narkotika dan mengalami adiksi pada masa
remaja.
Kasus-kasus yang memperlihatkan tingkah laku agresif terhadap orang
dewasa, IQ yang rendah, hubungan dengan teman buruk dan menetapnya gejala
ADHD mempunyai prognosis yang kurang baik.

Ilmu Kesehatan Anak – FK UNISBA 331

Sumber Pustaka:
1. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline, treatment of
the schoolaged child with attention deficit/hyperactive disorder. Pediatrics
2001; 108:1033-44.
2. Shaywitz BA, Fletcher JM, Shasywitz SE. Attention deficit hyperactive
disorder.. Dalam: Swaiman KF, Ashwal S, penyunting. Pediatric neurology
principles & practice. Edisi ke-3. St Louis:Mosby; 1999. hlm 585-94.
3. Kinsbourne M, Graf WD. Disorders of development. Dalam: Menkes JH,
Sarnat HB, penyunting. Child neurology. Edisi ke-6. Philadelphia:
Williams and Wilkins, 2000. hlm 1189-96.

Ilmu Kesehatan Anak – FK UNISBA 332

LAMPIRAN 1
Abbreviated conner’s teacher/parent rating scales
Isi pernyataan di bawah ini dengan membubuhkan tanda silang (X) pada kolom
yang menunjukkan berat ringannya masalah.

Tidak Sekali-
Cukup Hampir
sama kali (1)
No Gejala klinis sering selalu
sekali
(2) (3)
(0)
1 Tidak kenal lelah atau aktivitas
yang berlebihan
2 Mudah menjadi gembira atau
impulsif
3 Mengganggu anak lain
4 Gagal menyelesaikan kegiatan yang
telah dimulai, selang waktu
perhatian pendek
5 Menggerak-gerakkan anggota
badan atau kepala terus-menerus
6 Perhatian kurang, mudah teralih
7 Permintaan harus segera dipenuhi,
mudah menjadi frustasi
8 Sering dan mudah menangis
9 Suasana hati berubah dengan cepat
dan drastis
10 Ledakan kekesalan, tingkah laku
eksplosif dan tidak terduga

LAMPIRAN 2. KRITERIA DSM IV DIAGNOSTIK ADHD

A. Salah satu dari (1) atau (2) criteria tersebut di bawah:
1. Enam (atau lebih) gejala inatensi berikut telah berlangsung 6 bulan atau
lebih pada tingkat sampai mengganggu penyesuaian diri dan tidak sesuai
dengan tingkat perkembangannya:

Inatensi
a. Sering gagal menyimak pada hal yang rinci atau membuat kesalahan karena
tidak cermat pada pekerjaan sekolah, pekerjaan atau aktivitas lainnya..

Ilmu Kesehatan Anak – FK UNISBA 333

b. Sering mengalami kesulitan mempertahankan perhatian dalam tugas atau
kegiatan bermain.
c. Sering tampaknya tidak mendengarkan bila kita bicara langsung kepadanya
d. Sering tidak mengikuti instruksi dan gagal menyelesaikan pekerjaan
sekolah, pekerjaan atau tugas di tempat kerja (bukan karena sikap
menantang/oposisi atau karena tidak memahami instruksi).
e. Sering mengalami kesulitan mengatur tugas dan kegiatan.
f. Sering menghindari, tidak menyukai atau enggan melakukan tugas yang
membutuhkan usaha mental yang cukup lama (seperti pekerjaan sekolah
atau pekerjaan rumah).
g. Sering kehilangan barang yang dibutuhkan untuk tugas atau kegiatan
(misalnya mainan, tugas sekolah, pensil, buku atau perkakas).
h. Sering mudah teralih perhatiannya oleh stimulus dari luar.
i. Sering pelupa dalam kegiatan sehari-hari.
2. Enam (atau lebih) gejala hiperaktivitas impulsivitas berikut telah
berlangsung sekurangnya 6 bulan pada tingkat sampai mengganggu
penyesuaian diri dan tidak sesuai dengan tingkat perkembangannya.

Hiperaktivitas
a. Sering bergerak-gerak dengan tangan atau kaki, atau menggeliat bila duduk
b. Sering meninggalkan tempat duduknya di dalam kelas pada situasi lain
dimana diharapkan dapat duduk lama.
c. Sering berlari-lari atau memanjat secara berlebihan pada keadaan dimana
hal tersebut tidak pantas (pada remaja dan dewasa mungkin hanya terbatas
pada gerakan gelisah).
d. Sering mengalami kesulitan bermain atau kegiatan waktu senggang dengan
tenang.
e. Sering bergerak atau bertindak seolah disetir oleh motor penggerak.
f. Sering bicara berlebihan.

Ilmu Kesehatan Anak – FK UNISBA 334

Impulsivitas
g. Sering mudah memberikan jawaban sebelum selesai pertanyaan.
h. Sering mengalami kesulitan menunggu giliran.
i. Sering memotong atau menyela orang lain (misalnya sewaktu percakapan
atau permainan.
B. Beberapa dari gejala hiperaktif impulsif atau inatensi yang menyebabkan
hendaya telah ada sebelum usia 7 tahun.
C. Beberapa hendaya yang disebabkan oleh gejala didapatkan pada dua atau
lebih keadaan, misalnya di sekolah (atau tempat bekerja) dan di rumah.
D. Harus ada bukti yang jelas didapatkan hendaya yang berarti dalam berfungsi
di lingkungan (sosial), akademik (sekolah) atau pekerjaan.
E. Gejala tidak terjadi hanya sewaktu perjalanan gangguan perkembangan
pervasif, schizophrenia atau gangguan psikotik lainnya dan bukan
disebabkan oleh gangguan mental lainnya (misalnya gangguan suasana
hati/mood, gangguan ansietas, gangguan disosiatif atau gangguan
kepribadian).

Ilmu Kesehatan Anak – FK UNISBA 335