CASE REPORT SESSION

NEFROLITIASIS
Tri kusyantini

12100117007
PRESEPTOR : Indianto, dr., Sp. An., KIC
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. a
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Umur : 46 tahun
• Agama : Islam
• Suku : Sunda
• Status : Menikah
• Tanggal Pemeriksaan : 12 November 2018
 KELUHAN UTAMA

Nyeri pinggang kanan

 ANAMNESIS
Sejak 2 bulan lalu os merasakan nyeri melilit pada pinggang kanannya. Nyeri dirasakan
mendadak dan semakin nyeri. Pada saat berbaring kadang os merasakan nyeri hingga tidak
dapat tidur. Os sudah memeriksakan diri ke dokter lalu sudah diberi obat nyeri Nyeri mereda
ketika pasien minum obat oleh dokter, ketika obat habis nyeri kembali muncul. Tidak ada
riwayat terbentur pada bagian pinggangnya.
Pada dua bulan yang lalu pasien juga mengeluhkan mual muntah, kencing lebih sering tapi
keluar hanya sedikit. Disertai dengan rasa pegal pada pinggangnya lalu menjalar ke paha sejak
3 minggu lalu.
Pasien menceritakan keluhan ini dirasakan baru pertama kali dan sebelumnya sudah
berobat ke dokter lalu diberikan obat dan keluahan yang dirasakan muncul kembali, akhirnya pasien dilakukan usg menurut dokter terdapat batu di
ginjalnya lalu dirujuk ke RSUD Al- Ihsan dan disarankan untuk melakukan operasi.
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum: Tampak sakit
• Kesadaran : CM, GCS 15 E4M6V5
• Tekanan Darah : 120/70 mmHg
• Nadi : 80x/menit
• Respirasi : 18x/menit
• Suhu : 36,5ºC
 STATUS GENERALIS
• Kepala : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
• Leher :
 Lymph node tidak terpalpasi (preaurikular, post auricular, parotid, oksipital, tonsilar, submental,
submandibular, post cervical, supraclavicular)
 JVP normal
Thorax :
• Paru
• Inspeksi: bentuk gerak dada simetris
• Auskultasi: VBS normal ka=ki, ronchi (-), wheezing (-)
• Palpasi: taktil fremitus ka=ki
• Perkusi: sonor
• Jantung
• Inspeksi : -
• Auskultasi : BJ murni, S1 dan S2 regular, murmur (-), gallop (-),
• Palpasi : -
• Perkusi :
• Batas kanan atas : ICS II linea para sternal dextra
• Batas kiri atas : ICS II linea para sternal sinistra
• Batas kanan bawah : ICS IV linea para sternal dextra
• Batas kiri bawah : ICS IV linea mid clavicula sinistra
• Abdomen : Bentuk datar, lembut, distensi abdomen (-), nyeri tekan(-) , ballottement (-),
Bising usus (+)
• Ekstrimitas : CRT <2 detik, akral hangat +/+, sianosis -/-
• Ketok CVA (+)
 DIAGNOSIS BANDING
• Nefrolitiasis
• Ureterolithiasis
• Kolesistitis
 USULAN PEMERIKSAAN
• Pemeriksaan fungsi ginjal : ureum, kreatinin
• Sedimen urin
• USG
• BNO IVP
 DIAGNOSIS KERJA
• Nefrolitiasis
 MANAGEMENT
Umum : • Ketorolac amp 30mg iv
Minum banyak 3dd1
• Metoklopramid 10 mg IV
3dd1
• Ceftriaxon
1dd1
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : ad malam
• Quo ad sanationam : ad malam
 KOMPLIKASI
• Hidronefrosis
• Ureterolithiasis