UNIVERSITAS

ISLAM BANDUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Taman Sari No. 22 Telp. (022) 4203368 (Hunting) Pes. 6169 Fax. (022)
4231213 Bandung 40116

LEMBAR PERSETUJUAN ORANG TUA

( INFORMED CONSENT )

Setelah mendapatkan penjelasan dari pihak Fakultas Kedokteran universitas

Islam Bandung tentang "Proses Pembelajaran Tahap Profesi Fakultas kedokteran
Unisba di era Covid-19", saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Orang tua/Wali :
Nama mahasiswa :
NPM :
Angkatan Co-ass :
Alamat :
Nomor Telephone (Whatsapp) :

Dengan ini, saya menyatakan dengan sadar dan tanpa paksaan bahwa saya
selaku orang tua/wali mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Bandung memberi izin/tidak memberi izin* kepada anak saya untuk
untuk mengikuti proses pembelajaran di Tahap Profesi Program Studi
Pendidikan Dokter di Universitas Islam Bandung di era Covid-19 dengan metoda
yang sesuai dengan kebijakan tahap profesi yang telah ditetapkan oleh Fakultas
Kedokteran Unisba, dengan deskripsi sebagai berikut :
1. Angkatan 2018 Gelombang 1 dengan waktu pelaksanaan Blended learning
(Daring dan Tatap Muka) mulai Senin, 13 Juli 2020;
2. Angkatan 2018 Gelombang 2 dengan waktu pelaksanaan daring (29 Juni – 13
September 2020) dan waktu pelaksanaan luring/tatap muka (14 September
2020 – 4 April 2021);
3. Angkatan 2019 dengan waktu pelaksanaan daring (29 Juni -22 November
2020) dan waktu pelaksanaan luring dimulai pada 30 November 2020;
4. ...............................................................................................................................................................*
Demikian surat ini saya buat dengan sukarela dan tanpa paksaan dari pihak
manapun dan kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,
Bandung, Juli 2020

MATERAI
6000

(………………….…………………….)
* Coret yang tidak perlu
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Taman Sari No. 22 Telp. (022) 4203368 (Hunting) Pes. 6169 Fax. (022)
4231213 Bandung 40116

PAKTA INTEGRITAS

KESEDIAAN M ENGIKUTI KEGIATAN TATAP M UKA TAHA P PROFESI PROGRAM

STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................
Nomor Pokok Mahasiswa (NPM) : .................................................................................
Angkatan : .................................................................................

Alamat : .................................................................................

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk:

1. Mematuhi tata tertib pelaksanaan kegiatan kepaniteraan;

2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang berlaku dalam kegiatan pembelajaran tatap
muka pada Pandemi COVID 19;
3. Melaksanakan Test mandiri (Rapid test) terhadap COVID 19 sebelum berada di
kota Bandung dan melakukan isolasi mandiri 14 hari sebelum masuk waktu
kepaniteraan;
4. Apabila terbukti adanya pelanggaran terhadap isi PAKTA INTEGRITAS ini, Saya
atas nama pribadi, bersedia untuk diproses berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

PAKTA INTEGRITAS ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lain
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, Juli 2020

(___________________________)