Blangko Optim

FORM 2 FORM REKAPITULASI HASIL OPERASI TIMBANG POSYANDU
DI TINGKAT KECAMATAN / PUSKESMAS

BULAN FEBRUARI TAHUN 2013
1 Provinsi : Jawa Timur

2 Kabupaten : Banyuwangi
3 Kec/Puskesmas : Kalibaru Wetan
4 Jml Balita yang ada :
5 Jml Balita ditimbang :
HASIL PENIMBANGAN HASIL VERIFIKASI BALITA 2T/BGM

TANDA-TANDA
JUMLAH BALITA STATUS GIZI (BB/TB-PB)
2T BGM STATUS GIZI (BB/U) KLINIS
KRS SEKALI KURUS NORMAL GEMUK ASI
NO DESA/KELURAHAN NAMA POSYANDU EKSKL
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
MAR-KWAS
USIF
KURANG
DITIMBANG
ADA (S)
BURUK
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
(D)
KWAS
LEBIH
MAR
BAIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 KALIBARU WETAN KENARI 85 79 7 10 2 8 68 1 1 1 15 1
2 WALET 46 31 4 6 6 25 1 8
3 CENDRAWASIH 55 48 8 3 4 44 11
4 JALAK 33 24 9 2 2 22 3 7
5 KEPODANG 58 48 5 4 4 42 2 4 4
6 KUTILANG 44 33 4 1 1 32 4
7 GARUDA 47 39 6 3 3 36 9
8 PERKUTUT 30 25 6 1 1 24 6
9 MERAK 28 13 5 1 3 10 5
10 PRENJAK 36 33 1 1 1 32 1 1
11
12
13
14
15
16
JUMLAH
TANDA-TANDA
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
MAR-KWAS
USIF
KURANG
DITIMBANG
ADA (S)
BURUK
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
(D)
KWAS
LEBIH
MAR
BAIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 KARANGHARJO RAMBUTAN 61 52 8 1 2 49 1 8
2 SEMANGKA 25 21 1 1 1 1 2 3 16 2 2
3 APEL 38 36 2 34
4 KENITU 63 47 1 1 5 40 1 1
5 MANGGA 32 28 2 2 8 20 2 2
6 NANAS 52 38 1 37
7 MELATI 20 7 3 1 1 6 1 2
8 KEMUNING 31 20 1 6 5 15 1 6
9 ANTHORIUM 52 40 2 2 1 1 2 37 1 1 3
10 ANGGREK 20 12 4 1 1 11 4
11 MAWAR 22 11 5 11 5
12 SERUNI 22 10 5 10 5
13 CEPLOK PIRING 32 22 4 1 1 1 20 5
14 PURING 33 23 6 1 1 1 1 21 7
15 FLAMBOYAN 27 15 1 14 1
16 EPHORBIA 39 28 1 2 3 25 3
17 BOUGENVILLE 28 17 2 9 1 16 2 9
18 KENANGA 38 20 11 3 5 17 13
19 GADING 25 13 6 2 4 9 6
20 KANA 20 11 1 2 2 1 2 8 1 1 2
21 SEDAP MALAM 25 13 5 13 5
22 CEMPAKA 58 48 16 2 45 1 16
23 LILI 33 30 2 3 27
24 SIDOMUKTI 31 19 5 3 17 2 5 2 1
25 PEGUNDANGAN 71 53 1 1 4 48 1 1 1
26 PANUWUN MUKTI 33 29 6 2 3 25 1 1 1 6 1
JUMLAH 26 931 663 20 104 4 15 9 59 591 6 0 0 0 0 1 5 7 16 107 0 1 0
JUMLAH BALITA TANDA-TANDA STATUS GIZI (BB/TB-PB)
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
MAR-KWAS
USIF
KURANG
DITIMBANG
ADA (S)
BURUK
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
(D)
KWAS
LEBIH
MAR
BAIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
JUMLAH PINDAHAN 26 931 663 20 104 4 15 9 59 591 6 0 0 0 0 1 5 7 16 107 0 1 0
27 MUKTISARI 45 35 5 3 2 32 1 2 1 2 3 1
28 SIDODADI 25 18 2 4 18 2 4
29 JOLONDORO 26 21 2 2 4 17 2 1 1
30 SUKOBUMI 65 51 2 1 2 48 1 1
31 SUMBER BENING 26 22 5 3 19 2 3
32 AFD. SUKOREJO 28 16 2 4 12 1 1
33 AFD. SEKARBARU 38 22 3 4 18 1 2
34 AFD. SUKOBUMI 18 7 7 6 1
Jumlah 34 1202 855 29 118 4 22 10 78 762 7 0 0 0 0 1 7 13 22 128 1 3 0
1 TEGALHARJO CUCAK ROWO 34 20 2 1 1 2 4 16 1 2 1
2 ANANDA 65 40 4 1 4 36 1 3
3 NURI 46 41 1 1 1 2 39 1 1
4 KEPODANG 16 14 2 1 2 12 1 2
5 PERKUTUT 22 19 1 2 17 1
6 GELATIK 21 12 3 1 1 1 2 9 1 2 1
7 BEO 58 56 4 0 3 3 2 6 47 1 2 0 2 1
8 KENARI 37 27 3 1 3 24 3
9 KUTILANG 20 14 4 2 2 2 10 1 3
10 ANYELIR 40 31 1 3 28 1
11 FLAMBOYAN 49 31 1 1 2 1 1 4 26 1 2
12 LILY 55 40 2 1 2 38 1 2
13 CEMPAKA 38 24 1 2 1 2 22 1 1
14 TULIP 65 58 1 4 2 7 51 1 6
15 ANGGREK 27 19 2 2 17 2
16 MAWAR 31 22 2 20
17 DAHLIA 47 45 1 1 44 1
18 NUSA INDAH 22 16 2 5 11 2
JUMLAH DIPINDAHKAN 18 693 529 29 12 12 15 6 55 467 1 0 0 0 0 1 5 2 26 17 0 0 0

TANDA-TANDA
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
MAR-KWAS
USIF
KURANG
DITIMBANG
ADA (S)
BURUK
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
(D)
KWAS
LEBIH
MAR
BAIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
JUMLAH PINDAHAN 18 693 529 29 12 12 15 6 55 467 1 0 0 0 0 1 5 2 26 17 0 0 0
19 GLADIOL 20 8 1 7
20 KAMBOJA 48 41 1 2 38 1 1
Jumlah 20 761 578 29 13 12 15 6 58 512 2 0 0 0 0 1 5 2 26 18 0 0 0
1 MARGOMULYO BINA LESTARI 40 20 4 20 4
2 MAWAR 65 45 7 2 1 6 38 1 7
3 WANA LESTARI 40 30 3 3 8 22 5
4 WANA SERUNI 23 14 2 3 11 1 1
5 WANA HUSADA 33 30 3 1 6 24 4
6 POKSAY 72 64 10 7 5 6 53 4 10 3
7 SUMBER MANGGIS 28 12 4 1 1 11 1 4
8 PERK. GLENMORE 35 28 1 2 1 2 26 1 2
JUMLAH 8 336 243 1 35 2 13 7 31 205 0 0 0 0 0 0 1 6 1 37 0 3 0
JUMLAH TOTAL 62 2299 1676 59 166 18 50 23 167 1479 9 0 0 0 0 2 13 21 49 183 1 6 0
Keterangan : - Beri tanda 6 s/d 24 diisi dengan jumlah (Rekapan Form 1 )

Sepanjang, 28 Februari 2013
Mengetahui Pelaksana Gizi Puskesmas
Kepala Puskesmas Sepanjang
dr. BAMBANG H RENY KARTIKA SARI

NIP. 19601031 200604 1 003 NIP. 19820129 200501 2 008
D/S = ### %
D/S = 71 %
D/S = 76 %
D/S = 72 %
D/S = 73 %
FORM 1 REGISTER I PENCATATAN OPERASIONAL POSYANDU
DI TINGKAT DESA / POSYANDU
BULAN NOVEMBER TAHUN 2015

3 Kec/Puskesmas : Kalibaru kulon
4 Desa / Kelurahan : Kalibaru Wetan
5 Nama Posyandu : Kenari
7 Jml Balita ditimbang : 23
8 Tanggal Penimbangan : 1-2-2016
HASIL VERIFIKASI BAL
HASIL PENIMBANGAN TANDA- 2T/BGM
Jenis Kelamin (L/P)
STATUS GIZI TANDA STATUS GIZI (BB/TB
Umur (Bulan)
2T BGM KLINIS
(BB/U) KRS SEKALI
KURUSNORMAL
BB TB/P
NO Nama Balita Tanggal Lahir Nama Orang Tua
(Kg) B
KURANG
BURUK
(Cm)
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
LEBIH
KWAS
KWAS
MAR-
BAIK
MAR
NON
NON
NON
NON
NON
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 ABQORI. R L 12 1 2016 HADI/ULIYATI 3.9 1 55
2 ANGGI LARASATI P 13 1 2016 SURYALINDA 4 1 49
3 M. DAFA L 8 12 2015 SUGIANTO/AMI 4.8 2 54
4 ABABIL FILARSI L 13 11 2015 FAUZI/PURWANINGSIH 4.8 3 54
5 RETA P 28 10 2015 IMAM/DEWI 6.1 4 58
6 KAVIN L 26 9 2015 AGUS/YUYUN 6.7 5 62
7 ZIVARA. C P 2 8 2015 BENI/TITIN 7 6 63
8 ALBI L 1 4 2015 SLAMET/DESI 9 10 67
9 RAKA L 3 2 2015 RAFLI/JULIANTI 9.8 12 76
10 ZAFIRAH P 19 3 2012 SUGIARTO 13.8 52 98.5
11 ADITYA L 19 3 2012 SUPRI/PRAPTI 14.3 47 97
12 SAID ALI L 6 10 2012 YULI/ULFA 16.6 40 99
13 DAHRIL L 19 1 2013 RUDI/AGNES 14.8 37 93
14 IBRAHIM ALKA L 19 3 2013 WINARTO/SUTINA 13.1 35 87.5
15 SELA P 4 9 2013 RUDI/MUSRIFAH 10.6 29 84
HASIL PENIMBANGAN HASIL VERIFIKASI BAL
TANDA- 2T/BGM
Jenis Kelamin (L/P)

STATUS GIZI TANDA STATUS GIZI (BB/TB
2T BGM
Umur (Bulan)
(BB/U) KLINIS KRS SEKALI
KURUSNORMAL
BB TB/P
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
MAR-KWAS
(Kg) B
KURANG
(Cm)
BURUK
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
LEBIH
KWAS
BAIK
MAR
16 SABRINA P 17 9 2013 NASRUDIN/MUTMAINAH 10.9 30 83
17 SIFA P 15 10 2013 WINARTO/JUMIATI 12.9 39 98
18 TOBI L 20 3 2014 SUTRIYONO/YENI 15 23 89
19 ALEXSA P 18 9 2014 DENDI/RANI 9.8 17 77
20 AZAM L 22 11 2014 RIFA'I/YANIS 8.3 15 74
21 NAILA P 31 12 2014 SAMSUL/S. FATIMAH 10.3 14 75
22 FEBRI ANGGONO L 28 8 2011 MARGONO/TITIN 16.3 54 103
23 FAHMY NOVA L 29 11 2013 TOYIB/SUIMAWATI 9.2 27 81
Jumlah Anak Menurut Kategori Status Gizi

Keterangan : - Beri Tanda V pada kolom 8 s/d 18 dan 20 s/d 27 Kalibaru, …………………………
- Untuk kolom 6 dan 19 hanya 1 desimal
Bidan Wilayah
ATATAN OPERASIONAL POSYANDU
GKAT DESA / POSYANDU
NOVEMBER TAHUN 2015
HASIL VERIFIKASI BALITA

2T/BGM
STATUS GIZI (BB/TB-PB)
ASI
GEMUK EKS
KL
USI
GAKIN
GAKIN
F
NON
26 27 28
HASIL VERIFIKASI BALITA
2T/BGM
GEMUK
ASI
EKS
NON GAKIN
KL
USI
F
GAKIN
Kalibaru, ………………………………………………
FORM 1 REGISTER I PENCATATAN O
DI TINGKAT DES
BULAN NOVEMB

3 Kec/Puskesmas : Kalibaru Kulon
5 Nama Posyandu : Walet
HASIL PENIMB
Jenis Kelamin (L/P)
Umur (Bulan)
2T
NO Nama Balita Tanggal Lahir Nama Orang Tua BB (Kg)
NON GAKIN
GAKIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 SUSTANIA P 12 6 2013 SYAFI'I/SONIA 8.7 28
2 MIKAILA L 30 5 2013 DIAN/YANTI 11.5 29
3 SALSABILA P 12 2 2013 SAMSUL HADI/YOEARA 11 33
4 ALWIN L 20 9 2011 TOPAN/IDA 14.5 50
5 ABIYAN L 13 6 2013 YUDI/ENGLIN 12.1 29
6 BELVA P 27 5 2013 HENDRI/RIRIN 10.2 29
7 AQILA P 4 3 2014 WAHYUDI/FITRI 8.5 20
8 NURIN P 7 7 2012 SUTOMO/ANI 12.5 40
9 M. FURQON L 1 7 2015 FAUZI 6.7 4
10 EBYGE P 15 3 2015 SUKANTO 6.5 8
11 ANDIN P 11 5 2013 10.4 29
12 ANDRIYAN L 24 8 2015 SAIFUL/NURHAMZAH 6.5 5
13 FAHREZA L 19 4 2013 SOFHAN 12 31
14 FAIDATUS P 26 11 2013 SAIFUL/SULISWATI 9 24
15 M. ARDI L 8 10 2015 IKSAN/UNSIATUL 4.7 1
HASIL PENIMB
Jenis Kelamin (L/P)
Umur (Bulan)
2T
NON GAKIN
GAKIN
16 FRAGISTA L 24 9 2013 ERWIN/LINDA 18.5 26

Keterangan : - Beri Tanda V pada kolom 8 s/d 18 dan 20 s/d 27
REGISTER I PENCATATAN OPERASIONAL POSYANDU

TANDA-TANDA KLINIS STATUS GIZI (BB/TB-PB)
BGM STATUS GIZI (BB/U)
TB/PB EKSKL
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
MAR-KWAS
(Cm) USIF
KURANG
BURUK
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
KWAS
LEBIH
MAR
BAIK
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
V 80 V
V 89 V
V 87 V
V 102 V
V 89 V
V 87 V
V 79 V
V 90 V
V 64 V V
V 67 V
V 82 V
V 70 V V
V 91 V
V 85 V
V 62 V V

BGM STATUS GIZI (BB/U)
TB/PB EKSKL
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
MAR-KWAS
(Cm) USIF
KURANG
BURUK
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
KWAS
LEBIH
MAR
BAIK
V 95 V
Kalibaru, ………………………………………………
Bidan Wilayah
FORM 1

5 Nama Posyandu : Cendrawasih
Jenis Kelamin (L/P)

1 2 3 4 5
1 RAFA L 26 2 2015 NAUFAL/SITI FATIMAH
2 GEFRAN L 10 4 2014 NANANG/LILIK
3 AFIFAH P 21 4 2013 AMAR/FITRI
4 RAISA P 7 2 2012 CATUR/HOSLI
5 KHAILA P 29 5 2015 IFAN/KUSTIANI
6 EKA SALSABILA P 27 6 2013 AGUS/TANTI
7 AZKA L 7 12 2013 BAMBANG/DISTA
8 VINA P 7 2 2012 MISTA/SAFATMA
9 SAUQI L 4 1 2014 ARMALUL/MARYATI
10 CITRA P 24 3 2015 HENDRIK/ERNAWATI
11 NABILA P 23 5 2014 HASAN/DESI
12 VERA P 16 6 2015 DODIK/SARI
13 ALMIRA P 23 5 2014 HASAN/DESI
14 RIZKY L 20 6 2013 IMAM WAHYUDI/SITI LINDA
15 HAIWA P 26 3 2015 IMAMUDIN/ASRIFAH
Jenis Kelamin (L/P)
16 A. GUNAWAN L 21 9 2014 IDRIS

17 RAISA AQILA P 6 5 2015 AGUS/JUMIATI
18 RAMADHAN RISKY L 27 8 2011 HENGKI/NURKAMILA
19 M. HAMDAN A.W L 5 6 2015 DODIK/NUR ARIFIN

HASIL PENIMBANGAN
TANDA-TANDA
Umur (Bulan)
Nama Orang Tua BB (Kg)

NON GAKIN
NON GAKIN
KURANG
BURUK
GAKIN
GAKIN
LEBIH
MAR
BAIK
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NAUFAL/SITI FATIMAH 8.3 9 V
NANANG/LILIK 10.6 19 V
AMAR/FITRI 14.6 31 V
CATUR/HOSLI 16.1 43 V
IFAN/KUSTIANI 6.4 6 V
AGUS/TANTI 14 30 V
BAMBANG/DISTA 11.2 23 V
MISTA/SAFATMA 17 45 V
ARMALUL/MARYATI 8.5 13 V
HENDRIK/ERNAWATI 8 8 V
HASAN/DESI 10 17 V
DODIK/SARI 7.7 5 V
HASAN/DESI 9 17 V
IMAM WAHYUDI/SITI LINDA 16.3 50 V
IMAMUDIN/ASRIFAH 7.5 8 V
HASIL PENIMBANGAN
TANDA-TANDA
Umur (Bulan)

NON GAKIN
NON GAKIN
KURANG
BURUK
GAKIN
GAKIN
LEBIH
MAR
BAIK
IDRIS 10.8 14 V
AGUS/JUMIATI 5.2 6 V
HENGKI/NURKAMILA 12.2 51 V
DODIK/NUR ARIFIN 7.8 5 V
i
HASIL VERIFIKASI BALITA 2T/BGM
TANDA-TANDA
KLINIS
TB/P EKSKLUSI
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
MAR-KWAS
B F
(Cm)
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
KWAS
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
85 V
81 V
92 V
100 V
61 V V
93 V
86 V
96 V
69 V
60 V
73 V
61 V V
74 V
96 V
67 V

TANDA-TANDA
KLINIS
TB/P EKSKLUSI
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
MAR-KWAS
B F
(Cm)
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
KWAS
71 V
56 V V
93 V
67 V V
Kalibaru, ………………………………………………
Bidan Wilayah
FORM 1

5 Nama Posyandu : Jalak
Jenis Kelamin
BB
(L/P)

(Kg)
1 2 3 4 5 6
1 DIO L 29 12 2014 THOMAS/KRISTANTI 8.5
2 FAIZANA ALAYA P 20 2 2015 SAIFUL/IDA 8.2
3 KHAYARA P 19 2 2015 ARIF/VETA 7.5
4 ANISA P 23 2 2015 ARI/DIAN 6.3
5 M. FATAN L 8 3 2015 HENDRA/YUYUN 8.4
6 SELLI P 16 7 2015 ROHIM/ROSIDA 6.5
7 KEVIN L 8 11 2014 ERFAN/HALIMAH 10.5
8 NAILA P 24 6 2015 FIDO/SITI WAHYUNI 5.6
9 RISKI. R L 24 6 2015 DEDI/LINDA 6.2
10 KEISHA AYU P 12 6 2015 EDI/SITI FATIMAH 6.3
11 IBEAMEKA. A P 9 10 2015 MERRY 3.5
12 SISKA P 19 8 2012 DION 10
13 FADIL L 5 7 2012 WASIL 14.9
14 AINUR L 5 5 2013 HERMANTO 11.2
15 FATIN P 3 6 2013 SOLEH/ALYA 8.6
Jenis Kelamin
BB
(L/P)

(Kg)
16 ALFI L 3 12 2013 YUDIS/DWI 10.6

17 NAZWA P 8 12 2013 ANDIS/DINI 9.6
18 M. NAUVAL L 17 3 2014 SUNARTO 8.6
19 AZZALEA P 1 8 2014 YUDHA/DIAN 8.9
20 BILQIES P 27 1 2014 SAIFUL/TITIN 8

HASIL PENIMBANGAN
Umur (Bulan)
TANDA-TANDA KLINIS
2T BGM STATUS GIZI (BB/U)
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
BURU
LEBIH
KURA
MAR
NON
NON
BAIK
NG
K
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
11 V
9 V
9 V
9 V
8 V
4 V
12 V
5 V
5 V
5 V
1 V
39 V
40 V
30 V
30 V
HASIL PENIMBANGAN
Umur (Bulan)
TANDA-TANDA KLINIS
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
BURU
LEBIH
KURA
MAR
NON
NON
BAIK
NG
K
23 V
23 V
20 V
15 V
13 V
POSYANDU
U
15

TB/P KRS SEKALI KURUS NORMAL GEMUK
B
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
KWAS
KWAS
MAR-
(Cm)
NON
NON
NON
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
85 V
74 V
73 V
76 V
75 V
61 V
85 V
62 V
62 V
63 V
57 V
89 V
90 V
85 V
86 V

TB/P KRS SEKALI KURUS NORMAL GEMUK
B
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
KWAS
KWAS
MAR-
(Cm)
NON
NON
NON
80 V
81 V
79 V
75 V
74 V
Kalibaru, ………………………………………………
Bidan Wilayah
ASI
GEMUK EKSKLUSI
F
GAKIN
NON
27 28
V
V
V
V
ASI
GEMUK EKSKLUSI
F
GAKIN
NON
FORM 1

5 Nama Posyandu : Kepodang
Jenis Kelamin (L/P)
Umur (Bulan)
NO Nama Balita Tanggal Lahir Nama Orang Tua BB
(Kg)
1 2 3 4 5 6 7
1 AZAM L 2 5 2015 SAMSUL/ZAINA 7.8 6
2 HILIA P 24 7 2014 SUJIANTO/SULAIHA 9.2 16
3 INTASYA P 11 7 2014 AFRIANTO/AYU DWI 9 16
4 TALITA P 16 9 2013 12.7 24
5 NIZAM L 15 8 2012 NOVAL/LINDA 12 38
6 NAORA P 16 9 2012 ROSID/LIP 11.7 38
7 ARKAN L 15 6 2015 TAUFIK/LILIK 7.2 5
8 DEVA P 22 7 2015 SOLIKIN/QUROTUN 4.6 3
9 YASMIN P 12 7 2015 IMAM/HENI 6.8 4
10 HASAN HUSEN L 7 8 2015 AHMAD/ZULFA 6.6 3
11 AKIRA P 2 9 2015 DAUS/ZULFA 5.1 2
12 ADBAB L 1 9 2015 LUTFI/KORI 5.5 2
13 BINTANG L 26 8 2015 AGUS/EMI 6.9 3
14 SYABIL L 14 9 2015 IVAN/SUTINA 4.5 2
15 SYAHMI L 14 9 2015 IVAN/SUTINA 4.8 2
Jenis Kelamin (L/P)
Umur (Bulan)
BB
(Kg)
16 M. KALIFI L 9 9 2015 DARUSSALAM/SOFI 4.1 8

17 KHARISMA P 6 1 2015 WAHID/MAISAROH 9 10
18 AZKA L 18 1 2015 IMAM/INDRI 8.5 9
19 ELSA P 11 2 2015 HAKANG/INA 7.7 8

HASIL PENIMBANGAN HASIL VERIFIKASI B

TANDA-TANDA KLINIS STATUS G
KRS SEKALI
TB/PB
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
MAR-KWAS
(Cm)
KURANG
BURUK
GAKIN
GAKIN
GAKIN
KWAS
LEBIH
MAR
BAIK
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
V 73
V 72
V 74
V 87
V 89
V 87
V 67
V 60
V 60
V 62
V 59
V 62
V 59
V 62
V 59
HASIL PENIMBANGAN HASIL VERIFIKASI B

TANDA-TANDA KLINIS STATUS G
KRS SEKALI
TB/PB
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
MAR-KWAS
(Cm)
KURANG
BURUK
GAKIN
GAKIN
GAKIN
KWAS
LEBIH
MAR
BAIK
V 58
V 79
V 76
V 77
Kalibaru, ………………………………………………
Bidan Wilayah
KURUS NORMAL GEMUK ASI
EKSKL
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
USIF
GAKIN
GAKIN
GAKIN
22 23 24 25 26 27 28
V V
V
V
V
V
V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V

KURUS NORMAL GEMUK ASI
EKSKL
NON GAKIN
NON GAKIN
NON GAKIN
USIF
GAKIN
GAKIN
GAKIN
V
V
V
V
………………………………
Bidan Wilayah
FORM 1

5 Nama Posyandu : Kutilang
Jenis Kelamin
(L/P)
1 2 3 4 5
1 MELISA P 17 6 2014 NASRULLO/ATIKA
2 ALIGIO L 30 6 2013 FERI/YULI
3 ROYAN L 18 2 2012 DIDIK/YUNI
4 MUAMAR L 11 9 2015 ANSORI/IKA
5 ZAHRON L 6 8 2013 SOVI/MUT
6 AWANG L 17 12 2012 SUHARTONO/ROMDIAH
7 AISYAH NUR P 31 5 2013 GUNAWAN/UMI
8 FIRLI L 24 8 2014 DARJI/AYU
9 STEVANI P 21 9 2015 BAGIO/HANA
10 HAIDAR L 3 4 2015 ANAM/ENDANG
11 ERIQE P 20 7 2015 QOFER
12 PRADIPA L 14 10 2012 SEPTAMINA/AGNES
13 SITI AISYAH P 31 5 2013 HAIDAR/SUMIATI
14 DIAN AYU P 9 8 2011
15 DWI AISYAH P 26 9 2012 GIMAN/NOVI
Jenis Kelamin
(L/P)
16 FIRIAL L 9 4 2012 JUPRI/NUR

REGISTER I PENCATATAN OPERASIONAL
HASIL PENIMBANGAN
Umur (Bulan)

GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
BURU
KURA
NON
NON
NG
K
5 6 7 8 9 10 11 12 13
NASRULLO/ATIKA 9 17
FERI/YULI 11.8 29
DIDIK/YUNI 12.4 45
ANSORI/IKA 6 2
SOVI/MUT 12.7 28
SUHARTONO/ROMDIAH 13.5 35 V
GUNAWAN/UMI 9.2 29
DARJI/AYU 9.4 13
BAGIO/HANA 4.4 2
ANAM/ENDANG 8.1 7
QOFER 5.5 4
SEPTAMINA/AGNES 14.3 37
HAIDAR/SUMIATI 14.7 29
13.8 51
GIMAN/NOVI 10.8 38 V
HASIL PENIMBANGAN
Umur (Bulan)

GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
BURU
KURA
NON
NON
NG
K
JUPRI/NUR 10.3 43 V
i
NCATATAN OPERASIONAL POSYANDU
INGKAT DESA / POSYANDU
AN NOVEMBER TAHUN 2015
N HASIL VERIFIKASI BALITA 2T/BGM

STATUS GIZI (BB/U)
TB/PB KRS SEKALI KURUS
(Cm)
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
KWAS
KWAS
LEBIH
MAR-
MAR
NON
NON
BAIK
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
V 76.5
V 88
V 89
V 62
V 92
94
V 82.5
V 76
V 58 V
V 74
V 63
V 100
V 99
V 100.5
89

STATUS GIZI (BB/U)
(Cm)
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
KWAS
KWAS
LEBIH
MAR-
MAR
NON
NON
BAIK
90 V
Kalibaru, ………………………………………………
Bidan Wilayah
FIKASI BALITA 2T/BGM
ASI
NORMAL GEMUK EKSKLUSI
F
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
NON
NON
24 25 26 27 28
V
V
V
V V
V
V
V
V
V
V
V V
V
V
V
V

ASI
F
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
NON
NON
FORM 1

5 Nama Posyandu : Garuda
Jenis Kelamin
NO Nama Balita (L/P) Tanggal Lahir Nama Orang Tua
1 2 3 4 5
1 ARIFATUL P 6 8 2014 MISNATA/SUNARTI
2 DIKTA L 20 6 2014 DIDIT/YULIANTA
3 ANDRO. M L 10 1 2014 RIZAL/WILDA
4 BAGAS L 29 12 2012 INDRA/IDA
5 ALFIAN L 9 5 2011 SAMSUL HADI/SUPIYATI
6 RAYSA P 10 10 2011 INDRA/IDA
7 MEILYNA P 7 3 2015 RAHMATULLOH/DANI
8 AZIZATUL P 7 12 2014 SAMSUL/NURDIAN
9 LEDIYA P 27 1 2014 SATRIA
10 NAZWA P 15 4 2015 ROFIADI/ROMLAH
11 WIDYA P 9 9 2015 ASNAR/SRI ASTUTIK
12 RAFAEL L 7 6 2015 AGUS/KURNIA
13 ALYA P 6 5 2015 WAWAN
14 NAURA P 28 3 2012 AGUS
15 ABIZAR L 2 7 2015 WINARTO/KEN PUJI
Jenis Kelamin
(L/P)
16 DESTI P 13 12 2012 AGUS/WINARSIH

17 KAYLA P 18 4 2014 NANANG
18 EZA L 5 5 2014 ADE/VERA
19 DHAFITA P 22 7 2014 ENDRA
REGISTER I PENCATATAN OPERASIONAL
DI TINGKAT DESA / POSYAND
HASIL PENIMBANGAN
Umur (Bulan)

Nama Orang Tua BB (Kg) GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
BURU
KURA
NON
NON
NG
K
5 6 7 8 9 10 11 12 13
MISNATA/SUNARTI 11.4 15
DIDIT/YULIANTA 10.8 17
RIZAL/WILDA 12.1 22
INDRA/IDA 11.2 35
SAMSUL HADI/SUPIYATI 11.7 42 V
INDRA/IDA 7.9 13
RAHMATULLOH/DANI 7.3 8
SAMSUL/NURDIAN 8.3 11
SATRIA 11 22
ROFIADI/ROMLAH 7.8 7
ASNAR/SRI ASTUTIK 5.1 2
AGUS/KURNIA 6.2 5
WAWAN 6.6 6
AGUS 9.7 32 V
WINARTO/KEN PUJI 6.4 4
HASIL PENIMBANGAN
Umur (Bulan)

GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
BURU
KURA
NON
NON
NG
K
AGUS/WINARSIH 11.6 34
NANANG 9.3 19
ADE/VERA 10.2 18
ENDRA 8.7 14
CATATAN OPERASIONAL POSYANDU
NGKAT DESA / POSYANDU
N NOVEMBER TAHUN 2015

STATUS GIZI (BB/U)
(Cm)
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
KWAS
KWAS
LEBIH
MAR-
MAR
NON
NON
BAIK
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
V 81
V 80
V 88
V 80
102 V
V 74
V 68
V 66
V 78
V 70
V 65 V
V 65 V
V 70 V
82
V 61

STATUS GIZI (BB/U)
(Cm)
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
KWAS
KWAS
LEBIH
MAR-
MAR
NON
NON
BAIK
V 85
V 83
V 82
V 80
Kalibaru, ………………………………………………
Bidan Wilayah
ASI
F
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
NON
NON
24 25 26 27 28
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V V

ASI
F
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
NON
NON
V
V
V
V
FORM 1

4 Desa / Kelurahan : Kalibaru wetan
5 Nama Posyandu : Perkutut
6 Jml Balita yang ada : 27
Jenis Kelamin
(L/P)
1 2 3 4 5 6
1 PUTRI DINDA P 2 2 2015 BUDI/SATIFA 5.9
2 DAFA IBNU L 31 12 2014 DEDI/AYU 7.6
3 NADRE NAURA P 27 9 2015 ALFIA 4.7
4 AZKIA RAFAEL L 12 6 2015 MARDI/KANTI 6.7
5 M. AZAM L 9 6 2015 TAUFIK/NENENG 6.3
6 RAISA NURUL WAFA P 7 4 2015 RUDI/FETI 6.5
7 ANAS MAULANA L 17 5 2015 HASAN/HALIMAH 8.3
8 FAHRI ZAFRAN L 22 8 2015 HERMAN/KADEK 5.6
9 YULIANA CITRA P 31 1 2015 WATI 11.3
10 TASYA NUR P 23 10 2015 SUGIANTO/SRI.W 3.4
11 M. HARIRI L 21 9 2015 SUGENG/ULFATU 4
12 WIDYA NURUL P 17 3 2013 ELY/HOLIFAH 9.8
13 AULIA P 23 4 2013 DARSONO/RUDIA 12.1
14 FIRZIA P 26 10 2013 HANIF/SUNARTI 9
15 ANDITA PUSPITA P 11 11 2013 BUSIO/SUMI 9.4
Jenis Kelamin
(L/P)
16 JANUAR L 7 1 2014 MAHMUD 10.9

17 ALVIAN L 26 1 2014 AGUS 12.5
18 AQILA P 20 9 2013 SUMIATI 12
19 A. ASAFIN L 30 12 2011 YONIK/ERNA 13
20 KRISNA L 24 7 2014 BAYU/EKA 9.9
21 KAFA L 24 3 2013 SYARIF/ELYA 13.7
22 REIHAN L 23 8 2014 LASMONO/SOFIA 8.1
23 AZKIA P 21 8 2014 HAFID/IKA 9.1
24 KINAR L 6 9 2014 SINTIA 9.2
25 NURUL YAKIN L 24 6 2014 BAIHAKI/FATIMAH 9.7
26 DEVITA P 18 9 2014 WAHYUDI/YUNI 7.4
27 M. HASIM L 24 7 2014 SAIFUL/AGINEM 8.9

HASIL PENIMBANGAN
Umur (Bulan)
TANDA-TANDA KLIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
BURU
LEBIH
KURA
MAR
NON
NON
BAIK
NG
K
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
9 V
11 V
2 V
5 V
5 V
7 V
6 V
3 V
11 V
1 V
2 V
31 V
31 V
25 V
24 V
HASIL PENIMBANGAN
Umur (Bulan)
TANDA-TANDA KLIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
BURU
LEBIH
KURA
MAR
NON
NON
BAIK
NG
K
22 V
21 V
37 V
47 V
16 V
43 V
15 V
15 V
14 V
17 V
14 V
16 V
OSYANDU

TB/PB KRS SEKALI KURUS NORMAL GEMUK
(Cm)
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
KWAS
KWAS
MAR-
NON
NON
NON
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
74 V
84 V
57 V
62 V
61 V
69 V
63
60 V
85 V
57 V
62 V
86 V
92 V
84 V
87 V

(Cm)
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
KWAS
KWAS
MAR-
NON
NON
NON
88 V
78
97 V
98 V
83 V
100
81 V
84 V
82 V
87 V
80 V
83 V
Kalibaru, ………………………………………………
Bidan Wilayah
ASI
GEMUK EKSKLUSI
F
GAKIN
NON
27 28
V
V
V
V V
V
V
V
ASI
GEMUK EKSKLUSI
F
GAKIN
NON
V
FORM 1

5 Nama Posyandu : Merak
6 Jml Balita yang ada : 17
Jenis Kelamin
(L/P)
1 2 3 4 5
1 M. DANIS. Z. R L 13 1 2015 EKO/TISYANUR
2 JIHAN. M P 13 10 2015 DENI/RISKIA
3 MAHESA L 23 7 2015 DIAN/EVA
4 VANIA P 20 10 2014 SOLIHIN/ERNA
5 FAREL L 29 8 2014 FENDIK/MURTASIA
6 AYU P 3 1 2012 A. JAZULI/S. MARTASIA
7 NAILATUS. S P 24 12 2014 RUDI/QUROLIN
8 RAISA P 27 4 2015 ONI/RETNO
9 MAULIDIA P 16 2 2011 SAIHU/FADIAH
10 MEDIANA P 17 5 2011 MARDIONO/ROHANI
11 TALITA P 24 9 2013 MUJIB/MILA
12 M. RISKI L 13 6 2015 TAIB/ANISA
13 FATUR L 19 3 2011 FAUZI/LATIFAH
14 RANI P 24 5 2015 SIGIT/SILVIA
15 RINA P 24 5 2015 SIGIT/SILVIA
Jenis Kelamin
(L/P)
16 ANDRIAN L 2 8 2015 SAIFUL

17 FATIN P 1 12 2014 MUFID/LATIFAH
HASIL PENIMBANGAN
Umur (Bulan)

BB (Kg)
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
BURU
LEBIH
KURA
NON
NON
BAIK
NG
K
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
7.6 10 V
4.4 1 V
6.2 4 V
7.5 13 V
9.7 15 V
11.5 46 V
8 12 V
6.5 7 V
14.7 57 V
16.8 53 V
9.7 25 V
6 5 V
14.8 56 V
6.3 6 V
6.2 6 V
HASIL PENIMBANGAN
Umur (Bulan)

BB (Kg)
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
BURU
LEBIH
KURA
NON
NON
BAIK
NG
K
3.8 2 V
8 11 V
ASIONAL POSYANDU
OSYANDU
HUN 2015

TB/PB KRS SEKALI KURUS NORMAL
(Cm)
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
KWAS
KWAS
MAR-
MAR
NON
NON
NON
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
84 V
57 V
61 V
75 V
76 V
100 V
64 V
71 V
103 V
99 V
85 V
70 V
102
58 V
57 V

TB/PB KRS SEKALI KURUS NORMAL
(Cm)
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
KWAS
KWAS
MAR-
MAR
NON
NON
NON
65 V
85 V
Kalibaru, ………………………………………………
Bidan Wilayah
M
B)
ASI
GEMUK EKSKLUSI
F
GAKIN
GAKIN
NON
26 27 28
V
V
V
V
V
V
M
B)
ASI
GEMUK EKSKLUSI
F
GAKIN
GAKIN
NON
V
FORM 1

5 Nama Posyandu : Prenjak
6 Jml Balita yang ada :9
Jenis Kelamin
(L/P)
1 2 3 4 5 6
1 M.SOFAN. A L 24 8 2015 SLAMET/SOVIATUL 6.7
2 RAHMADANI. P L 3 6 2015 BANGUN/SRI WAHYUNI 7
3 MAURA. A P 29 7 2015 HARI/ERNAWATI 5.7
4 DEVINA DWI P 24 12 2014 SUPARDI/ANIS 9.5
5 M. HALIL L 11 4 2014 NIMUN/WAGINA 8.7
6 MELISA P 11 9 2015 AGUS/RIA 13.8
7 REZA L 1 1 2012 SURYA/SUNARTI 12.7
8 MAULIDA P 20 2 2011 HOLIL/HOLIP 13
9 ULUL AZMI L 6 3 2012 MUN'IM/NURUL 14.6
Jenis Kelamin
(L/P)

HASIL PENIMBANGAN
Umur (Bulan)
TANDA-TANDA KLIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
BURU
LEBIH
KURA
MAR
NON
NON
BAIK
NG
K
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
3 V
6 V
3 V
11 V
19 V
14 V
34 V
56 V
44 V
HASIL PENIMBANGAN
Umur (Bulan)
TANDA-TANDA KLIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
BURU
LEBIH
KURA
MAR
NON
NON
BAIK
NG
K
L POSYANDU
DU
015

(Cm)
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
KWAS
KWAS
MAR-
NON
NON
NON
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
57
64 V
61 V
70 V
77 V
94 V
95 V
100 V
96 V

(Cm)
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
GAKIN
KWAS
KWAS
MAR-
NON
NON
NON
Kalibaru, ………………………………………………
Bidan Wilayah
ASI
GEMUK EKSKLUSI
F
GAKIN
NON
27 28
V V
V
V
ASI
GEMUK EKSKLUSI
F
GAKIN
NON
Compatibility Report for BLANGKO OPTIM - Copy (2).xls
Run on 11/01/2016 13:08
The following features in this workbook are not supported by earlier versions
of Excel. These features may be lost or degraded when opening this workbook
in an earlier version of Excel or if you save this workbook in an earlier file
format.
Minor loss of fidelity # of occurrences
Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 5
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
Version
Excel 97-2003

Blangko Optim

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Optim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM 2 FORM REKAPITULASI HASIL OPERASI TIMBANG POSYANDU

DI TINGKAT KECAMATAN / PUSKESMAS

1 Provinsi : Jawa Timur

HASIL PENIMBANGAN HASIL VERIFIKASI BALITA 2T/BGM

HASIL PENIMBANGAN HASIL VERIFIKASI BALITA 2T/BGM

Keterangan : - Beri tanda 6 s/d 24 diisi dengan jumlah (Rekapan Form 1 )

dr. BAMBANG H RENY KARTIKA SARI

1 Provinsi : Jawa Timur

STATUS GIZI TANDA STATUS GIZI (BB/TB

Jenis Kelamin (L/P)

Jumlah Anak Menurut Kategori Status Gizi

HASIL VERIFIKASI BALITA

1 Provinsi : Jawa Timur

Jenis Kelamin (L/P)

Jumlah Anak Menurut Kategori Status Gizi

HASIL PENIMBANGAN HASIL VERIFIKASI BALITA 2T/BGM

HASIL PENIMBANGAN HASIL VERIFIKASI BALITA 2T/BGM

1 Provinsi : Jawa Timur

Jenis Kelamin (L/P)

NO Nama Balita Tanggal Lahir Nama Orang Tua

16 A. GUNAWAN L 21 9 2014 IDRIS

Jumlah Anak Menurut Kategori Status Gizi

2T BGM STATUS GIZI (BB/U) KLINIS

Nama Orang Tua BB (Kg)

2T BGM STATUS GIZI (BB/U) KLINIS

Nama Orang Tua BB (Kg)

HASIL VERIFIKASI BALITA 2T/BGM

1 Provinsi : Jawa Timur

NO Nama Balita Tanggal Lahir Nama Orang Tua

NO Nama Balita Tanggal Lahir Nama Orang Tua

16 ALFI L 3 12 2013 YUDIS/DWI 10.6

Jumlah Anak Menurut Kategori Status Gizi

HASIL VERIFIKASI BALITA 2T/BGM

HASIL VERIFIKASI BALITA 2T/BGM

1 Provinsi : Jawa Timur

16 M. KALIFI L 9 9 2015 DARUSSALAM/SOFI 4.1 8

Jumlah Anak Menurut Kategori Status Gizi

HASIL PENIMBANGAN HASIL VERIFIKASI B

HASIL PENIMBANGAN HASIL VERIFIKASI B

HASIL VERIFIKASI BALITA 2T/BGM

1 Provinsi : Jawa Timur

NO Nama Balita Tanggal Lahir Nama Orang Tua

16 FIRIAL L 9 4 2012 JUPRI/NUR

2T BGM STATUS GIZI (BB/U)

2T BGM STATUS GIZI (BB/U)

N HASIL VERIFIKASI BALITA 2T/BGM

N HASIL VERIFIKASI BALITA 2T/BGM

FIKASI BALITA 2T/BGM

1 Provinsi : Jawa Timur

NO Nama Balita Tanggal Lahir Nama Orang Tua

16 DESTI P 13 12 2012 AGUS/WINARSIH

2T BGM STATUS GIZI (BB/U)

2T BGM STATUS GIZI (BB/U)

N HASIL VERIFIKASI BALITA 2T/BGM

N HASIL VERIFIKASI BALITA 2T/BGM

FIKASI BALITA 2T/BGM

1 Provinsi : Jawa Timur

NO Nama Balita Tanggal Lahir Nama Orang Tua BB (Kg)

NO Nama Balita Tanggal Lahir Nama Orang Tua BB (Kg)

16 JANUAR L 7 1 2014 MAHMUD 10.9

Jumlah Anak Menurut Kategori Status Gizi

HASIL VERIFIKASI BALITA 2T/BGM

HASIL VERIFIKASI BALITA 2T/BGM