PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN KALIBARU
UPTD PUSKESMAS KALIBARU KULON
JL. Jember No. 39 TELP.( 0333 ) 897118 / 898413

KALIBARU (Kode Pos 68467)

BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBINAAN

UPAYA……………………..

BULAN…………TAHUN 2016

N JENIS SASARAN WAKT TEMPAT PELAKSANA KET

O KEGIATAN U

Pemimpin Notulen

……………………………………. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN KALIBARU
UPTD PUSKESMAS KALIBARU KULON
JL. Jember No. 39 TELP.( 0333 ) 897118 / 898413

KALIBARU (Kode Pos 68467)

DAFTAR HADIR PELAKSANAAN SOSIALISASI

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA-TANGAN

Mengetahui

Kepala Puskesmas Watumalang Pelaksana Program KIA/KB

dr. Dian Hayu Noormawati Sri Asiyah

NIP. 197807252008012018 NIP. 197506272006042006

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN KALIBARU
UPTD PUSKESMAS KALIBARU KULON
JL. Jember No. 39 TELP.( 0333 ) 897118 / 898413

KALIBARU (Kode Pos 68467)

NOTULEN SOSIALISASI

SOSIALISASI TUJUAN, SASARAN, TATA NILAI PROGRAM

Notulen
Tanggal: Pukul:
Pertemuan
Susunan Acara

Notulen Sebelumnya

Pembahasan

Kesimpulan

Rekomendasi

Daftar Hadir

No Nama Tanda- tangan.

 Pimpinan Pertemuan Notulen

...................................... ..............................

NIP NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN KALIBARU
UPTD PUSKESMAS KALIBARU KULON
JL. Jember No. 39 TELP.( 0333 ) 897118 / 898413

KALIBARU (Kode Pos 68467)

PELAKSANAAN EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI

No Tanggal Informasi yang Bukti Hasil Keterangan

disampaikan

Mengetahui

Kepala Puskesmas Garung Pelaksana Program KIA

dr. Dian Hayu Noormawati Sri Asiyah

NIP. 197807252008012018 NIP. 197506272006042006

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN KALIBARU
UPTD PUSKESMAS KALIBARU KULON
JL. Jember No. 39 TELP.( 0333 ) 897118 / 898413

KALIBARU (Kode Pos 68467)

TINDAK LANJUT SOSIALISASI TUJUAN ,SASARAN DAN TATA NILAI

No Tanggal Kegiatan Pelaksana Hasil kegiatan