KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS :
LAPORAN BULANAN :
 

NO KEGIATAN

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKA

A KEGIATAN DALAM GEDUNG D
A.
1 Konseling  
1 Kunjungan Puskesmas  
2 KIP / K PHBS
3 KIP / KIA
4 KIP / K Kesling
5 KIP / K Gizi
6 KIP / K P2M
7 KIP / K Program Pengembangan ( Lansia , UKK , UKS , Perkesmas dll )
8 Jml total KIP/ K
A.
2 Penyuluhan Kelompok (Kali)  
1 Penyuluhan dalam gedung
A.
3 Koordinasi & Advokasi (Kali)  
1 Koordinasi dg Program
2 Advokasi Kepada Ka. Puskesmas
A.
4 GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT (GERMAS)  
1 Melakukan kegiatan GERMAS  
B KEGIATAN LUAR GEDUNG  
B.
1 Penyuluhan PHBS Semua Tatanan  
1 PenyuluhanPHBS di keluarga
2 Penyuluhan PHBS di Tempat-tempat Umum  
3 Penyuluhan PHBS di Sekolah  
4 Penyuluhan PHBS di Fasyankes  
B.
2 Penyuluhan Kelompok (Kali)  
1 Penyuluhan Kelompok Pengajian
2 Penyuluhan Kelompok Pemuda
B.
3 Pendataan PHBS di Semua Tatanan
1 Jml Rumah Tangga
2 Jml Rumah Tangga Yang Dilakukan Pendataan PHBS
3 Jml Rumah Tangga Sehat
4 Jml Tempat-tempat Umum
5 Jml Tempat-tempat Umum Yang Dilakukan Pendataan PHBS
6 Jml Tempat-tempat Umum Sehat
 7 Jml Sekolah
8 Jml Sekolah Yang Dilakukan Pendataan PHBS
9 Jml Sekolah Sehat
10 Jml Pesantren
11 Jml Pesantren Yang Dilakukan Pendataan PHBS
12 Jml Pesantren Sehat
13 Jml Puskesmas dan Pustu
14 Jml Puskesmas dan Pustu Yang Dilakukan Pendataan PHBS
15 Jml Puskesmas dan Pustu yang sehat
16 Jml kantor/ instansi
17 Jml kantor/ instansi Yang Dilakukan Pendataan PHBS
18 Jml kantor/ instansi yang sehat
B.5 GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT (GERMAS)
1 kegiatan kampanye GERMAS
C LAPORAN PROGRAM
1 Bumil (K 1)  
2 Bumil yang terpasang P4K  
3 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan  
4 Bulin yang ditolong bermitra Bidan,Paraji, Kader  
5 Jmh Kematian ibu  
6 Jml Kematian bayi  
7 Jenis media informasi yang dibuat  
8 Pet.Promkes Koordinasi & Advokasi dengan Kepala Desa/ Camat/ Lintas Sektor  
9 Pet.Promkes Koordinasi & Advokasi dengan Dinas Kesehatan  
10 Pet.Promkes memfasilitasi & Pembinaan ke Posyandu
11 penyuluhan menggunkan media KIE dalam penyebarluasan informasi :
1.    Dalam gedung : media cetak (leaflet, booklet, poster), alat peraga, media elektronik (TV,
 
infokus)
  2.    Luar gedung : spanduk, billboard, umbul-umbul.
  3.    Media Elektronik : TV, radio, SMS
  4.    Medsos
  5.Media tradisional
D KEBIJAKAN PUBLIK YANG BERWAWASAN KESEHATAN  
D.1 KEBIJAKAN PUBLIK YANG BERWAWASAN KESEHATAN  
1 Jml kebijakan Publik/ perdes  
Penggalangan Kemitraan dengan Lintas Program, swasta/ dunia usaha, LSM dan organisasi massa,
D.2  
organisasi profesi
1 Jml Penggalangan  
2 Jml MOU  
E PEMBERDAYAAAN MASYARAKAT  
E.1 LAPORAN TRIWULAN( Maret/Juni/Sept/Des)  
1 Jml Penduduk
2 Jml KK
3 Jml Tokoh Masyarakat
 4 Jml Tokoh Pemuda
5 Jml Tokoh Agama
6 Jml Kader Kesehatan
7 Jml FSDS
8 Jml RT
9 Jml RW
10 Jml RW Siaga
11 Jml Desa
12 Jml Pustu
13 Jml Poskesdes
14 Jml orang yang menjadi calon donor darah
15 Jml Transportasi Desa (roda dua dan roda empat)
16 Jml Posyandu yang sudah mutifungsi
17 Jml Posyandu
  a. Jml Strata Posyandu Pratama
  b. Jml Strata Posyandu Madya
  c. Jml Strata Posyandu Purnama
  d. Jml Strata Posyandu Mandiri
18 Jml Desa Siaga Aktif (Dilihat hasil assesment)
  a. Jml Strata Desa Siaga Pratama
  b. Jml Strata Desa Siaga Madya
  c. Jml Srata Desa Siaga Purnama
  d. Jml Stara Desa Siaga Mandiri
19 Saka Bhakti Husada  
  a. Jml Sekolah Saka Bhakti Husada
  b. Jml Anggota Kelompok SBH
  c. Jml Sekolah Saka Bhakti Husada Yang Dibina
  d. jml Pamong Saka Bhakti Husada
  e. Jml Frekuensi pembinaan Saka Bhakti Husada
20 Paraji  
  a. Jml Paraji
  b. Jml Paraji yang bermitra
21 Survey Mawas Diri (SMD) dan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
  a. Jml Pendampingan pelaksnaan SMD
  b. Jml Pendampingan pelaksnaan MMD
22 Orientasi Kader Kesehatan/ FSDS
  a.. Jml Kader Yang mendapatkan pelatihan/ pembinaan
  b. Jml FSDS Yang mendapatkan pelatihan/ pembinaan
23 DANA DESA
  Jumlah dana desa
  juml dana desa yg dimanfaatkan untuk UKBM
 Mengetahui, ……
Kepala UPTD Puskesmas …………………. P

…………………………… …
…………………………..