Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK

IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Usia :
Alamat :
No.Hp :
Orang tua/wali pasien dari :
Nama :
Usia :
Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa:
setelah mendapat keterangan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat dan
risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikut
sertaannya, maka saya setuju anak saya ikut serta dalam penelitian yang berjudul :

“EFEKTIVITAS TERAPI MUROTTAL DAN HEALING TOUCH

TERHADAP KECEMASAN HOSPITALISASI PADA ANAK
DI RSUD SITI AISYAH KOTA LUBUKLINGGAU”
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.

Lubuklinggau, 2020
Mengetahui,
Yang Menyatakan,
Penanggung jawab peneliti Orang Tua Anak

Nadi Aprilyadi. S.Sos, M.Kes. ( )

NIP. 197704221996031001
Lampiran 2

Intrumen Pengukuran Tingkat Kecemasan Saat Hospitalisasi Anak

Sebelum dilakuknya terapi

No Respon Ya Tidak
Fisiologis
1. Peningkatan denyut nadi
2. Peningkatan tekanan darah
3. Peningkatan frekuensi buang air kecil
4. Gemetar
5. Keingat dingin
6. Peningkatan frekuensi bernapas
7. Dilatasi pupil
Emosional/ perilaku
6. Gelisah
7. Sulit tidur
8. Menolak makan
9. Menangis diam-diam
10. Tidak mau ditinggal orang tua
11. Menarik diri dari orang lain
12. Menolak bekerja sama

No Respon Ya Tidak
1. Regresi
- Ngompol
- Perilaku seperti toddler
2. Proyeksi
- Melimpahkan perasaan emosinya kepada orang lain
 3. Agresif
- Anak mengamuk
- Menggigit
4. Depresi
- Diam
- Murung
- Sering menjawab “saya tidak tahu”
5. Diplesemen
- Mengalihkan emosinya kepada benda

6. Menarik diri
- Sedih
- Murung
- Hilangnya minat bermain
- Tidak memberikan respon

7. Menyangkal
- Menghindari realitas
8. Represi
- Memukul orang terdekat tanpa sengaja

Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

“EFEKTIVITAS TERAPI MUROTTAL DAN HEALING TOUCH

TERHADAP KECEMASAN HOSPITALISASI PADA ANAK
DI RSUD SITI AISYAH KOTA LUBUKLINGGAU”

Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah dalam bentuk kuesioner
yang akan digunakan untuk melakukan pengumpulan data terhadap subyek
yang memenuhi kriteria penelitian.
Ada 2 bagian yang termasuk dalam kuesioner ini yaitu :

Bagian 1. Kuesioner Data Demografi

Bagian 2. Kuesioner Tingkat Kecemasan Anak

I. Kuesioner Data Demografi

Petunjuk pengisian : isilah data di bawah ini dengan lengkap dan berilah

tanda cek () pada kotak pilihan yang tersedia.

1. Nomor Responden : (diisi peneliti)

2. Jenis Kelamin :

Laki-laki

Perempuan

3. Umur : tahun

4. Pengalaman masuk rumah sakit :

Belum pernah

Sudah pernah ( ) sebutkan berapa kali

II. Kuesioner Tingkat Kecemasan Anak

Petunjuk : Berilah tanda cek (  ) pada setiap kolom jawaban yang

tersedia di bawah ini dengan kondisi dan situasi yang anda alami

berhubungan selama anda berada di rumah sakit.

Keterangan : TP (0) : Tidak Pernah

KK (1) : Kadang-Kadang

SR (2) : Sering

SL (3) : Selalu

Sebelum dilakukannya Terapi

No Gejala Kecemasan TP KK SR SL

1 Saya melihat anak saya ketakutan ketika dia

berada di ruangan ini

2 Anak saya sering menangis dan berteriak saat

perawat mendekatinya

3 Saya melihat anak saya gemetar dan gelisah

menghadapi perawat di ruangan ini

4 Saya melihat wajah anak saya pucat ketika

perawat menghampirinya.

5 Saya melihat anak saya sedih saat saya akan

pergi meninggalkan dia di ruangan ini

6 Saya melihat anak saya takut saat saya pergi

dan tidak ada yang melindungi dia.

7 Saya melihat anak saya merasa tidak nyaman

karena harus menginap dan berada di ruangan

ini
8 Saya menjadi anak saya tidak selera makan

ketika berada di ruangan ini

9 Saya merasa tangan anak saya dingin dan

lembab saat dia berada di ruangan ini

10 Saya melihat anak saya lemas dan tidak berdaya

selama berada di ruangan ini

11 Saya merasa anak saya sulit untuk berkosentrasi

selama berada di ruangan ini

12 Saya melihat anak saya gugup saat berbicara

dengan orang yang asing bagi dirinya

13 Saya melihat anak saya sering berkeringat

dingin selama menjalani perawatan di ruangan

ini

14 Saya melihat anak saya enggan dan takut untuk

bersosialisasi/ berinteraksi dengan teman

sekamarnya

15 Saya melihat anak saya sering terbangun pada

malam hari karena mimpi buruk

16 Saya melihat anak saya sering terbangun dan

sukar untuk tidur kembali

Terimakasih atas partisipasinya