Lembar ke ………………………………….

CLINICAL PATHWAYS
NYERI PINGGANG BAWAH
ASRI MEDICAL CENTER
YOGYAKARTA
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan No Rekam
Medis

Diagnosis awal: Kode ICD 10 Rencana rawat: ………………

pertemuan
Aktivitas Pelayanan R. Poli Tgl/ jam Jam selesai Lama Rawat Biaya (Rp)
masuk …… jam
Jam ke Jam ke Jam ke Jam ke

Diagnosis :
 Penyakit utama
o NPB spondilogenik
o NPB neurogenik
o NPB viserogenik
o NPB lain

 Penyakit penyerta
o Hipertensi
o Dislipidemia
o Penyakit
kardiovaskuler
o Penyakit
serebrovaskuler
o Penyakit ginjal kronis
o Diabetes
o Lainnya:

 Komplikasi
o Neuropati
o Parese
o Parastesi
o Lainnya:

Assesmen Klinis
 Pemeriksaan dokter
o Dokter umum
o Dokter spesialis
o Dokter konsultan (on
call)

 Konsultasi
o Penyakit Dalam
o Bedah
o Obsgin
Pemeriksaan penunjang
 Darah rutin
 Urin rutin
 Tes fungsi ginjal
(kreatinin dan BUN)
 Tes glukosa
o GDP
o GD2JPP
 Foto X Ray
 MRI

Tindakan
 Injeksi
 Fisioterapi

Obat-obatan (sesuai dg
Formularium)
 Analgetik sentral
 NSAID
 Anti spasme
 Kortikosteroid
 Lidokain
 Terapi lainnya:

Konsultasi gizi
(Perawat)
Konsultasi exercise dan
fisioterapi
(Perawat)
Hasil/ Outcome
 VAS
 Timbul komplikasi
 Kontrol tidak teratur
 Rujuk ke RS
Edukasi
Varians
JUMLAH BIAYA
Nama Perawat Kode ICD Kode ICD
Diagnosis Akhir Jenis Tindakan
10 9 CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama Pelaksana Komplikasi

Verifikasi