Clinical Pathway untuk Serangan Asma akut pada Anak

SMF Ilmu Kesehatan Anak AMC Yogyakarta

2009

Nama Pasien Lahir : BB : TB : No.RM :

……………. ………………. …………..kg …………..cm ……………
Nama Orang tua dan No Telpon
………………………………….
Penilaian Awal Derajad Serangan Serangan ringan Serangan sedang / Serangan Berat Serangan berat dengan
Asma : / sedang berat ancaman gagal napas

Tindakan nebulisasi (dievaluasi 20 Oksigenasi Nebulisasi Ventolin Pemasangan Infus Steroid intravena
menit setelah selesai nebulisasi) …….l/menit / Combiven
Selama …jam 1 / 2 kali
Diagnosis setelah nebulisasi Penyakit Utama : Penyakit Penyerta :
Tindakan Penunjang Diagnostik Tidak ada Rontgen dada
Tindakan lain
Obat-obat yang diberikan : Salbutamol Steroid oral Steroid inhalasi Anti alergi
sirup / inhalasi

Luaran akhir : Membaik Membaik dengan Membaik dengan Memburuk/menetap

dengan nebulisasi 2 kali nebulisasi 3 kali
nebulisasi 1 kali
Tindak lanjut Observasi 2 jam Observasi 2 jam Observasi 24 jam Observasi 24 jam
Pulang Pulang Nebulisasi Steroid injeksi
Nebulisasi
Infus
Oksigenasi
Nama Perawat: Nama Dokter : Verifikasi : Jumlah Biaya :

1
 Clinical Pathway untuk Kejang dengan Demam pada Anak
SMF Ilmu Kesehatan Anak AMC Yogyakarta
2009

Nama Pasien Lahir : BB : TB : No.RM :

……………. ………………. …………..kg …………..cm ……………
Nama Orang tua dan No Telpon
…………………………………….
Diagnosis Kerja : Kejang demam Kejang Demam Susp Gangguan
Sederhana Kompleks meningitis elektrolit/metabolic lain
/ensefalitis
Kondisi khusus Status Gangguan neurologist
epileptikus sebelumnya
Tindakan untuk mengatasi kejang Oksigenasi Stesolid suppo Pemasangan Anti kejang intravena
…….l/menit 5 / 10 mg Infus Diazepam
Selama 1 / 2 kali Fenitoin
……….jam Fenobarbital
Diagnosis akhir Penyakit Utama : Penyakit Penyerta/mendasari :
Tindakan Penunjang Diagnostik Darah lengkap CRP darah CSS lengkap Elektrolit
Tindakan lain Injeksi Pungsi lumbal
Obat-obat yang diberikan untuk Diazepam Stesolid suppo Praxion sirup / Antibitika (jika perlu)
rawat jalan oral drop

Luaran akhir : Kejang Status epileptikus teratasi Status epileptikus tak teratasi / tanda
teratasi infeksi SSP pasca kejang
Tindak lanjut Observasi 2 Observasi 24 jam Dirujuk ke RS
jam, pulang

Nama Perawat: Nama Verifikasi : Jumlah Biaya :

Dokter :

2
 Clinical Pathway untuk Pelacakan TB pada Anak
SMF Ilmu Kesehatan Anak AMC Yogyakarta
2009

Nama Pasien Lahir : BB : TB : No.RM :

……………. ………………. …………..kg …………..cm ……………
Nama Orang tua dan No Telpon
……………………………………
Penilaian dengan Sistem Scoring Anamnesis Anamnesis kontak Pem Fisik sesuai TB :
TB sering sakit erat TB BTA positif Gizi buruk / kurang
Pembesaran limfonodi
Tindakan Penunjang Diagnostik Uji Tuberkulin Foto dada PA dan Lain-lain : CBC (Hb, AL,HJL) dan LED
lateral
Kunjungan kedua : Indurasi : ….mm Kesimpulan :
Penilaian uji tuberkulin
Diagnosis akhir Diagnosis utama Diagnosis Penyerta
Obat-obat yang diberikan : Salbutamol Praxion sirup/drop Lainnya
sirup

Nama Perawat: Nama Dokter : Verifikasi : Jumlah Biaya :

3
 Clinical Pathway untuk Imunisasi pada Anak
SMF Ilmu Kesehatan Anak AMC Yogyakarta
2009

Nama Pasien Lahir : BB : TB : No.RM :

……………. ………………. …………..kg …………..cm ……………
Nama Orang tua dan No Telpon
………………………………….
Imunisasi Dasar (LIL) Hepatitis B BCG DPT Combo / Polio Campak
Infanrix
Pembayaran satuan
Pembayaran paket LIL dengan Infanrix LIL dengan DPT combo

Imunisasi anjuran HIB IPD MMR Hep A Typhoid Influenza

Pembayaran satuan
Pembayaran paket
Obat lain yang diberikan Praxion Ferriz / Ferlin Zamel sirup
drop /sirup

Nama Perawat: Nama Verifikasi : Jumlah Biaya :

Dokter :

4
 Clinical Pathway untuk Program Konseling / Edukasi
SMF Ilmu Kesehatan Anak AMC Yogyakarta
2009

Nama Pasien Lahir : BB : TB : No.RM :

……………. ………………. …………..kg …………..cm ……………
Nama Orang tua dan No Telpon
………………………………….
Diagnosis Diagnosis Utama Diagnosis lain

Pogram yang diikuti Konseling Edukasi Edukasi Edukasi Media Edukasi

Pribadi Pribadi Kelompok klasikal Buku / CD
(seminar)
Pembayaran satuan
Pembayaran paket Konseling Edukasi

Imunisasi anjuran HIB IPD MMR Hep A Typhoid Influenza

Pembayaran satuan
Pembayaran paket
Nama Asisten Konselor : Verifikasi : Jumlah Biaya :