Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR INFORMED CONSENT

(PERSEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN)

Dengan ini saya

Nama : Ny.T

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 50 Tahun

Alamat : Jl. Cibogo atas

Telpon/Hp : +62 899-8178-526

Menyatakan persediaan mengikuti kegiatan penelitian yang berjudul :

“GAMBARAN PENATALAKSANAAN ISOMETRIC HANDGRIP EXERCISE


TERHADAP TANDA DAN GEJALA PADA PENDERITA HIPERTENSI DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUKAWARNA”

Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya
berhak mengajukan pemunduran diri dari kegiatan ini.

Bandung, 3 Juli 2019

Peneliti Responden

( Ismaya Agustin ) ( Ny.T )

Anda mungkin juga menyukai