ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Aktivitas dan Istirahat
Gejala :
Keletihan, kelelahan, malaise,Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas
sehari-hari karena sulit bernafas
Ketidakmampian untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi
Dispnea pasa saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan
Tanda :
Keletihan
Gelisah, insomnia
Kelemahan umum/kehilangan massa otot
2. Sirkulasi
Gejala :
Pembengkakan pada ekstremitas bawah
Tanda :
Peningkatan tekanan darah
Peningkatan frekuensi jantung
Distensi vena leher 
Edema dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung
Bunyi jantung redup (yang berhubungan dengan peningkatan
diameterAPdada)
Warna kulit/membrane mukosa : normal/abu-abu/sianosis; kuku tabuh
dansianosis perifer 
Pucat dapat menunjukkan anemia.
3. Integritas Ego
Gejala :
Peningkatan factor resiko
Perubahan pola hidup
Tanda :
Ansietas, ketakutan, peka rangsang
4. Makanan/ cairan
Gejala :
Mual/muntah
Nafsu makan buruk/anoreksia (emfisema)
Ketidakmampuan untuk makankarena distress pernafasan
penurunan berat badan menetap (emfisema), peningkatan berat badan
menunjukkan edema (bronchitis)
Tanda :
Turgor kulit buruk
Edema dependen
Berkeringat
5. Hyegen
Gejala :
Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan
aktivitassehari-hari
Tanda :
Kebersihan buruk, bau badan
6. Pernafasan
Gejala :
Nafas pendek (timbul tersembunyi dengan dispnea sebagai gejala
menonjol pada emfisema) khususnya pada kerja; cuaca atau episode
berulangnyasulit nafas (asma); rasa dada tertekan,m ketidakmampuan untuk
bernafas(asma)
Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari (terutama pada
saat bangun) selama minimum 3 bulan berturut-turut tiap tahun sedikitnya
2tahun. Produksi sputum (hijau, puith, atau kuning) dapat
banyak sekali(bronchitis kronis)
Episode batuk hilang timbul, biasanya tidak produksi pada tahap
dinimeskipun dapat menjadi produktif (emfisema)
Riwayat pneumonia berulang, terpajan pada polusi kimia/iritan
pernafasandalam jangka panjang (mis. Rokok sigaret) atau debu/asap
(mis.asbes, debu batubara, rami katun, serbuk gergaji
Penggunaan oksigen pada malam hari secara terus-menerus.
Tanda :
Pernafasan : biasanya cepat,dapat lambat; fase ekspresi memanjangdengan
mendengkur, nafas bibir (emfisema)
Penggunaaan otot bantu pernafasan, mis. Meninggikan bahu, melebarkan
hidung.
Dada: gerakan diafragma minimal.
Bunyi nafas : mungkin redup dengan ekspirasi mengi (emfisema);menyebar,
lembut atau krekels lembab kasar (bronchitis); ronki, mengisepanjang area
paru pada ekspirasi dan kemungkinan selama inspirasi berlanjut sampai
penurunan atau tidak adanya bunyi nafas (asma)
Perkusi : Hiperesonan pada area paru (mis. Jebakan udara denganemfisema);
bunyi pekak pada area paru (mis. Konsolidasi, cairan, mukosa)
Kesulitan bicara kalimat atau lebih dari 4 atau 5 kata sekaligus.
Warna : pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku; abbu-abukeseluruhan;
warna merah (bronchitis kronis, “biru mengembung”). Pasiendengan
emfisema sedang sering disebut “pink puffer” karena warna kulitnormal
meskipun pertukaran gas tak normal dan frekuensi pernafasancepat.
Tabuh pada jari-jari (emfisema)
7. Keamanan
Gejala :
Riwayat reaksi alergi atau sensitive terhadap zat/faktor lingkungan
Adanya/berulang infeksi
Kemerahan/berkeringat (asma)
 8. Seksualitas
Gejala :
penurunan libido
9. Interaksi Sosial
Gejala :
Hubungan ketergantungan Kurang sistem penndukung
Kegagalan dukungan dari/terhadap pasangan/orang dekat
Penyakit lama atau ketidakmampuan membaik
Tanda :
Ketidakmampuan untuk membuat//mempertahankan suara karena
distress pernafasan
Keterbatasan mobilitas fisik 
Kelalaian hubungan dengan anggota kelurga lain

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi
berlebihan dan kental.
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma
ditandai dengan gangguan ventilasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan insufiensi oksigen untuk aktivitas
dan keletihan.
4. Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, fungsi silia
menurun/ statis sekret, kerusakan jaringan akibat infeksi yang menyebar,
malnutrisi, terkontaminasi oleh lingkungan, kurang infeksi tentang infeksi
kuman.
 PEMBAHASAN KASUS
A. Kasus 2
Seorang pria berusia 67 tahun, dirawat diruang penyakit dalam dengan diagnosis
medis PPOK dengan eksaserbasi ec pneumonia. Hasil pengkajian : klien masuk
RS dengan keluhan sesak nafas berat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit,
batuk berdahak kental dan banyak serta sesak bertambah saat berjalan dan
beraktivitas. Klien adalah seorang perokok sejak remaja.
Pada pemeriksaan fisik saat ini didapatkan frekuensi nafas 30x/mnt, nadi
92x/mnt, TD 60/90 mmHg. Klien tampak lemah dan terpasang oksigen nasal
kanul 2 liter permenit. Sela iga melebar, retraksi +, fremitus kanan = kiri, sonor,
rochi +/+, wheezing +/+, ekspirasi memanjang. Pasien direncanakan pemeriksaan
rontgen dada dan kultur sputum. Setelah stabil pasien direncanakan pemeriksaan
spirometri.
Hasil lab : Hb : 11,4 g/dl, Leuko : 16.100/mm Ht 31,7% GDS :156 trombosit :
406.000 mm. Pasien mendapat terapi : O3 3 L/m kanul, infuse asering 16 tpm +
aminofilin 1 amp/500 cc Asering, injeksi Cefotaksim 2 x 1 gram iv, injeksi
ranitidine 3 x 1 ampul, salbutamol 3 x 2 mg, ambroxol 3 x 1 tab dan nebulize
yang terdiri dari bisolvon, berote, atrovent 3x.

B. Diagnosa keperawatan yang diangkat

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi
berlebihan dan kental.
Ds : klien mengatakan sesak sejak 2 hari sebelum masuk RS, klien
mengatakan batuk berdahak kental
Do : Ronchi +/+, Wheezing +/+
NOC :
 Respiratory status : ventilation
 Respiratory status : airway patency
Kriteria hasil :
 Mendemonstrasikan batuk egektif dan suara nafas yang berih, tidak ada
sianosis dan dyspnneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips).
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal).
 Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat
jalan nafas.
NIC :
 Lakukan airway suction
- Pastikan kebutuhan oral/trakea suctioning.
- Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
- Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning.
- Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction
nasotrakeal.
- Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan.
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal.
- Monitor status oksigen pasien.
- Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction.
- Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2 dll.
 Lakukan airway management
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu.
- Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi.
- Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan.
- Lakukan fisioterapi dada bila perlu.
- Keluarkan secret dengan batuk atau suction.
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.
 - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2.
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma
ditandai dengan gangguan ventilasi
Ds : klien mengeluh sesak
Do :frekuensi nafas 30x/mnt, klien tampak lemah dan terpasang oksigen nasal
menit
NOC :
 Respiratory status : ventilation
 Respiratory status : airway patency
 Vital sign status
Kriteria hasil :
 Mendemonstrasikan batuk egektif dan suara nafas yang berih, tidak ada
sianosis dan dyspnneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips).
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal).
 Tanda-tanda vital sign dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan).
NIC :
 Airway management
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu.
- Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi.
- Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan.
- Lakukan fisioterapi dada bila perlu.
- Keluarkan secret dengan batuk atau suction.
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 - Monitor respirasi dan status O2.
 Oxygen therapy
- Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea.
- Pertahankan jalan nafas yang paten.
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi.
 Vital sign monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas.
- Monitor suhu, warna, dan kelemahan kulit.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan insufiensi oksigen untuk aktivitas

dan keletihan.
Ds : klien mengatakan sesak bertambah saat berjalan dan beraktivitas.
Do : klien tampak lemah
NOC :
 Energy conservation
 Activity tolerance
 Self cara : ADLs
Kriteria hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi, RR.
 Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri.
 Tanda-tanda vital normal
 Energy psikomotor
  Level kelemahan
 Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat.
 Status kardiopulmonari adekuat
 Sirkulasi status baik
 Status respirasi : pertukara gas dan ventilasi adekuat.
NIC :
 Activity therapy
- Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan
program apa yang tepat.
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan.
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi, dan sosial.
- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan.
- Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
- Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
- Bantu klien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
- Bantu klien untuk membuat jadwal waktu luang
- Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan.
- Monitor respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual.
4. Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, fungsi silia
menurun/ statis sekret, kerusakan jaringan akibat infeksi yang menyebar,
malnutrisi, terkontaminasi oleh lingkungan, kurang infeksi tentang infeksi
kuman.
Do : Leuko : 16.100/mm
NOC :
 Imune status
 Knowledge : infection control
 Risk kontrol
Kriteria hasil :
 klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 mendeskripsikan proses penularan penyakir, faktor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksaan.
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi.
 Jumlah leukosit dalam batas normal.
 Menunjukkan perilaku hidup sehat.
NIC :
 Infection control (kontrol infeksi)
- Cuci tangan setelah dan sesudah tindakan keperawatan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat penting.
- Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat.
- Pantau tanda-tanda infeksi
- Inpeksi kuliy dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase.
- Dorong masukan nutrisi yang cukup.
- Dorong masukan cairan.