RUPTUR TENDON WRIST

I. PENDAHULUAN

Cedera tendon adalah cedera kedua paling sering terjadi pada tangan. Banyak cedera adalah
cedera terbuka dengan ruptur tendon fleksor dan ekstensor . Ada cedera yang jarang,
misalnya, kerusakan pada selubung sistem fungsional tendon dan katrol. Setelah
pemeriksaan klinis, USG dan MRI telah terbukti menjadi alat diagnostik penting. Cedera
tendon sebagian besar memerlukan operasi. Cedera selubung tendon fleksor diperlakukan
secara konservatif. Dalam perjalanan pasca operasi cedera tendon fleksor, prinsip gerakan
pasif dini penting untuk memicu penyembuhan "intrinsik" tendon untuk menjamin hasil yang
baik. Banyak substansi dievaluasi untuk melihat apakah dapat memberikan penyembuhan
tendon; Namun, sedikit bukti ditemukan. Namun demikian, asam hialuronat dapat
meningkatkan penyembuhan tendon intrinsik.

II. EPIDEMIOLOGI

Tangan, sebagai organ pelaksana manusia, berperan penting dalam aktivitas kehidupan
sehari-hari baik profesi dan olahraga. Tangan selalu terkena cedera dan penggunaan yang
berlebihan. Berdasarkan 50.272 orang yang cedera, Angermann dan Lohmann [2]
menunjukkan bahwa 28,6% dari pasien yang dirawat di perawatan darurat disebabkan karena
cedera tangan, risiko 3,7 cedera dalam 100 000 orang dari populasi Denmark. Rata-rata,
cedera tangan berkisar 14% sampai 30% dari semua pasien di unt gawat darurat. Cedera
tendon berada di posisi 2 (29%), sedangkan fraktur di posisi 1 (42%) dan lesi kulit adalah
nomor 3 dari semua pasien yang dirawat karena cedera tangan. Namun hanya 2% dari pasien
dirawat di rumah sakit, cedera tangan terutama lesi tendon, berperan penting dalam
penanganan ortopedi dan traumatik. Lesi degeneratif juga perlu diperhitungkan.

III. ANATOMI DAN BIOMEKANIK

Tendon
ANATOMI
Sistem retinacular
Kulit di telapak tangan adalah bagian paling tebal dalam tubuh sebagai akibat dari
stratum corneum yang menebal di lapisan epidermis (dermis setebal pada punggung
tangan). Kulit kaya kelenjar keringat tetapi tidak mengandung rambut atau kelenjar
sebaceous. Pemeriksaan sisi palmar menunjukkan banyak lipatan fleksor ("garis" dari
tangan) dan tonjolan papiler (sidik jari). Fungsi yang terakhir adalah kontroversial, tetapi
mereka dapat berfungsi untuk meningkatkan grip, seperti tapak pada ban mobil. Kulit
tangan melekat ke fasia palmaris yang mendasari, dan jaringan fibrosa keduanya.
Fasia palmaris paling tebal di tengah telapak tangan, di mana ia membentuk palmar
aponeurosis, yang terus ke proksimal dengan retinakulum fleksor dan lateral dengan
fasia tipis yang menutupi otot tenar dan hipotenar. Palmaris aponeurosis diperkuat oleh
lapisan superfisial dari serat memanjang terus menerus dengan tendon dari palmaris
longus; ini serat memanjang biasanya hadir bahkan ketika palmaris longus tidak ada
(kira-kira 15% dari pasien; 6).
 Palmaris aponeurosis yang melekat erat pada metakarpal. Sebuah berserat
septum medial memanjang dari perbatasan medial aponeurosis palmaris untuk
kelima metakarpal, medial yang merupakan kompartemen hipotenar. Sebuah
selubung fibrosa juga membentang dari perbatasan lateral metakarpal pertama,
lateral yang tenar dengan kompartemen. Sebuah band fibrosa yang kuat pusat juga
sampai ke metakarpal ketiga, menyebabkan dua ruang-potensi ruang midpalmar
dan tenar ruang-penting dalam memprediksi penyebaran infeksi di tangan. Palmaris
aponeurosis melebar distal dalam bentuk seperti kipas sebelum membagi menjadi
empat band, satu untuk setiap jari.

Sebuah selubung digital untuk jempol biasanya tidak ada, tetapi beberapa serat
longitudinal
palmar kurva fasia atas dan menyatu dengan fascia dari eminensia tenar. Sebuah
melintang
penebalan fasia palmaris pada hasil kepala metacarpal di metacarpal melintang
superficial atau ligamen yg berenang. Serat longitudinal palmaris fasia juga
meluas ke jari-jari. Band pretendinous adalah ekstensi longitudinal aponeurosis
palmaris di jari, memasukkan ke dalam basis falang proksimal. Pada
tingkat kepala metakarpal, ia membagi untuk berbaur dengan band spiral dan digital
lateralis
sheet (7,8). Ligamen Grayson dan Cleland ini juga dalam digit dan sangat penting
untuk
stabilitas kulit normal selama gerakan digital (9).

Otot-otot fleksor dan Tendon

Otot-otot fleksor di lengan bawah dibagi menjadi dua kelompok: superficial dan
profunda. Kelompok superficial terdiri dari teres pronator, fleksor karpi radialis,
palmaris longus, ulnaris fleksor karpi, dan fleksor digitorum superfisialis (FDS).
Mereka memiliki kesamaan origo pada permukaan anterior epikondilus medial
humerus. Kelompok yang profunda terdiri dari fleksor digitorum profunda (FDP),
fleksor polisis longus (FPL), dan teres pronator. Hanya FDS, FDP, dan FPL
menyeberangi pergelangan tangan untuk bertindak atas angka; Oleh karena itu,
hanya ini lebih dipertimbangkan.

Terowongan karpal

ligamentum karpal tranversum(TCL) adalah band fibrosa yang kuat yang

mengukur 23 cm baik melintang dan membujur pesawat. Ini mencakup aspek volar
pergelangan tangan dan
kelapa proksimal, membentuk atap terowongan karpal. Batas proksimal adalah
dominan
distal lipatan pergelangan tangan. Lampirannya adalah kait dari bengkok dan
berbentuk kacang medial
dan tuberkulum dari skafoid dan punggung dari trapezium lateral. Dasar
carpal tunnel dibentuk oleh permukaan cekung tulang karpal, dan atap
dibentuk oleh TCL. Dengan demikian, TCL dan tulang karpal menggabungkan untuk
 membuat fibro-osseus
terowongan.
Terowongan karpal dilalui oleh 10 struktur: sembilan tendon fleksor dan median
saraf. Seperti disebutkan sebelumnya, tendon FDS terpisah dan berbaring dalam dua
baris,
dengan tendon FDS ke tengah dan jari manis superficial pada tendon dari
Indeks dan jari kelingking. Tendon FDP berbohong dalam untuk tendon FDS dalam
satu pesawat,
dan hanya tendon FDP ke jari telunjuk terpisah dari yang lain. FDS dan
FDP tendon fleksor berbagi selubung umum. N. medianus melintasi carpal yang
terowongan di sisi radial dari tendon FDS ke jari tengah. The FPL tendon memiliki
selubung sinovial terpisah dan melintasi carpal tunnel lateral tendon dari FDS
dan FDP, yang dalam ke saraf median. Untuk ilustrasi, lihat ref. 1-5.
Fleksor umum selubung yang berinvestasi tendon FDS dan FDP di carpal yang
terowongan tidak lengkap di sisi radial. Selubung umum ini meluas ke telapak
tangan. Di
jari kelingking, terus sepanjang seluruh panjang tendon fleksor untuk penyisipan
di phalanx distal. Dalam tiga tendon yang tersisa, fleksor umum selubung ujung
hanya distal ke TCL. Selubung sinovial dari FPL (seperti itu dari jari kelingking)
berlanjut sampai penyisipan pada falang distal (2).

Otot ekstensor dan tendon

Ekstensi jadi dibagi menjadi 2 bagian: ekstrinsik dan intrinsik. Otot ekstrinsik berfugsi untuk ekstensi
MCPJ dan ekstensi PIPJ dan DIPJ. Otot intrinsik untuk fleksi MCPJ dan ekstensi PIPJ dan DIPJ.

Otot ekstensor memiliki 2 grup : superficial dan profunda. Grup superficial : brachioradialis,
extensor carpi radialis longus (ECRL), extensor carpi radialis brevis (ECRB),
extensor digitorum communis (EDC), extensor digiti minimi (EDM), extensor
carpi ulnaris (ECU), anconeus, and supinator.
grup profunda terdiri dari abductor pollicis longus (APL), extensor pollicis
brevis (EPB), extensor pollicis longus (EPL), and extensor indicis propius (EIP).
Secara fungsional otot ini dapat dibagi menjadi 3 grup : (1) otot untuk ekstensi ,
abduksi / adduksi pergelangan tangan (ECRL, ECRB, and ECU); (2) otot untuk
ekstensi jari-jari (EDC, EIP, and EDM); and (3 otot untuk ekstensi and abduksi ibu
jari (APL, EPB, and EPL).

IV. PENYEMBUHAN TENDON

Secara histologis, tendon terdiri dari serat kolagen yang sangat panjang yang tersusun sebagai
bundel. Mirip dengan tangga tali, serat elastis dan pembuluh darah tersusun di antara bundel
[10]. Untuk memungkinkan pergeseran, terdapat peritendeum atau selubung tendon
menyelubungi tendon. Sistem katrol memperkuat struktur ini sepanjang falang. Gesekan
memainkan peran penting dalam penyebab cedera dan penyakit inflamasi kronis tendon,
selubung tendon dan sistem katrol [4,5,11,12]. Setelah cedera, proses penyembuhan muncul
dari peritendeum dan jaringan peritendinous; Oleh karena itu perbedaan dari proses
penyembuhan ekstrinsik ke proses intrinsik harus dibuat [9,10,12,13]. Karakteristik proses
penyembuhan ekstrinsik adalah respon inflamasi khas diikuti oleh proliferasi dan
remodelling. Fibroblas dari paratenon berperan penting dalam migrasi yang mengarah ke
adhesi. Imobilisasi mendukung proses adhesi [16/12]. Proses penyembuhan intrinsik,
didukung oleh pergerakan tendon, ditandai dengan imigrasi "fibroblast seperti tenocytes",
yang menghasilkan jaringan kolagen dan melaksanakan proses remodelling [10,12-16]. Jika
respon inflamasi minimal, hasil klinis akanlebih baik. Ini adalah rasionalisasi terapi gerakan
pasif dini yang banyak direkomendasikan, yang mengarah ke nutrisi dan kekuatan tendon
yang lebih baik [10,12-16]. Faktor-faktor berikut memprediksi penyembuhan tendon: usia,
kondisi kesehatan secara keseluruhan, disposisi pembentukan jaringan parut, motivasi, risiko
cedera berdasarkan zona Verdan[7], jenis cedera, tempat sinovial serta teknik bedah [12].
Tiga fase penyembuhan tendon didefinisikan. Pertama, migrasi sel perifer dan invasi
pembuluh darah terjadi dan kedua, tendon dan jaringan sekitarnya sembuh. Remodelling
terjadi di fase ketiga penyembuhan karena gerakan dan fungsi tendon [17].

Kemampuan tendon maksimal untuk kegiatan sehari-hari dicapai dalam 12 minggu

penyembuhan dan olahraga diperbolehkan setelah 4 bulan dari cedera. Proses remodelling
bisa bertahan hingga 12 bulan.

Phases of Tendon Healing

Phase Days Histology Strength
Inflammatory 0-5 cellular proliferation none
fibroblastic proliferation with
Fibroblastic 5-28 increasing
disorganized collagen
will tolerate controlled
Remodeling >28 linear collagen organization
active motion 
 

V. DIAGNOSIS

Dibandingkan dengan luka tertutup, lesi terbuka yang mudah untuk mendiagnosis. Luka
tertutup harus diamati dengan hati-hati, tidak hanya untuk mendapatkan diagnosis yang
spesifik, tetapi juga untuk menemukan wilayah topografi cedera. Dalam pemeriksaan klinis
luka, kita harus ingat bahwa bahkan luka kecil bisa menyebabkan kerusakan parah di bawah
permukaan, misalnya, ruptur tendon parsial 90% dapat terlihat normal secara fungsional
tetapi setelah beberapa hari tendon ini akan mengalami ruptur sekunder akibat terkanan yang
relatif ringan [13]. Fungsi dari tendon FDS dan FDP perlu diperiksa secara terpisah. Sebuah
lesi katrol dapat menjadi jelas dengan fenomena tali busur . Cedera yang terjadi bersamaan
dari bundel saraf dan pembuluh atau cedera kapsul sendi terbuka dikombinasikan dengan
cedera palmar plate perlu dikecualikan. Selain pemeriksaan klinis, USG dan Magnetic
Resonance Imaging (MRI) merupakan pemeriksaan yang baik untuk mendeteksi cedera
tendon tertutup, serta untuk menilai cedera pada katrol dan selubung tendon. USG dilakukan
dalam posisi terlentang dengan pesawat longitudinal dan transversal menggunakan transduser
linier (10-13 MHz). Hanya dalam kasus yang jarang pemeriksaan tambahan seperti MRI atau
CT perlu dilakukan. Keuntungan dari USG adalah kemungkinan pemeriksaan yang dinamis,
yang dapat menunjukkan cedera tendon lebih baik daripada metode statis. Selain itu, proses
inflamasi dapat dengan mudah dibuktikan (efusi, peningkatan aliran darah) dan selulitis, kista
ganglion dan phlegmonia juga dapat divisualisasikan dan terdeteksi [38]. Diagnosis lesi
katrol dilakukan dengan posisi jari dipaksakan untuk fleksi, yang berarti tekanan aktif jari ke
arah transduser [3,39]. Sehingga kuantifikasi dari peningkatan jarak antara tulang dan tendon
fleksor, seperti yang terjadi pada lesi katrol dapat terlihat [3,39]. Jika tidak ada diagnosis
spesifik yang dapat dibuat dengan menggunakan USG, CT dan MRI tersedia sebagai alat
diagnostik lainnya [30,40]. USG memiliki keuntungan untuk pemeriksaan dinamis. Dengan
menggunakan MRI, diferensiasi yang lebih spesifik dari proses inflamasi atau edema post
trauma dapat dilakukan.

VI. PENANGANAN

CEDERA TENDON EKSTENSOR

Cedera tumpul tendon ekstensor DIP ("jari palu") (Verdan Zona 1) dapat diterapi secara
konservatif dengan menggunakan tumpukan splint jika cedera hanya parsial di mana serabut
kolateral dari "ligamen Landsmeer" (lig. retinaculare obliquum) utuh [19]. Sebuah
pengobatan bedah yang analog dengan luka terbuka diperlukan jika terjadi perpanjangan
defisit lebih dari 45°. Sebuah kawat fiksasi perkutan dengan posisi hiperekstensi tidak
dianjurkan lagi, sebaliknya fraktur "palu" diterapi dengan menggunakan teknik
osteosynthesis, seperti screw, tension band atau K wiring.

Dalam tendon ekstensor, bentuk khusus mereka harus diperhatikan dalam melakukan
perbaikan. Semakin distal otot, semakin datar diameter tensonnya. Oleh karena itu, teknik
penjahitan digunakan dalam perbaikan tendon fleksor, jahitan pusat dan sirkuler fine
adaptation, tidak dapat digunakan [1]. Pada luka terbuka, luka itu sendiri harus digunakan
sebagai pendekatan bedah dan perluasan Z shape. Karena diameter tendon, beberapa jahitan
berbentuk U harus digunakan, opsional dikombinasikan dengan jahitan fine adaptation
menggunakan PDS (5-0, 6-0). Dalam pengobatan traktus intermedius (sendi PIP) dan cedera
tendon ekstensor pada tingkat sendi DIP, jahitan harus sekunder distabilkan dengan
arthrodesis sementara K-wire (diameter 0,8-1,0 mm) (imobilisasi 6 minggu dalam posisi
netral). Kawat harus dimasukkan diagonal ke ruang sendi, bukan membujur melalui ujung
jari, untuk menghindari penularan bakteri [19]. Penggunaan " jahitan kawat Lengemann"
tidak lagi direkomendasikan [1,19]. Cedera tendon ekstensor tangan memerlukan imobilisasi
menggunakan posisi intrinsik plus. Cedera sendi jari perlu dirawat secara adekuat dan kapsul
sendi juga perlu diperbaiki. Subluksasi tendon ekstensor dan luksasi pada tingkat yang
melibatkan sebagian besar sendi MCP memerlukan tindakan bedah atau rekonstruksi plastik
sekunder, [18]. Iritasi Osteophytic dari tendon ekstensor ("extensor hood syndrome")
biasanya dapat diobati secara konservatif.
 Zones of Extensor Tendon Injuries
Zone I  • Disruption of terminal extensor tendon distal to or at
the DIP joint of the fingers and IP joint of the thumb
(EPL)
 • Mallet Finger 
Zone II  • Disruption of tendon over middle phalanx or
proximal phalanx of thumb (EPL)
Zone III  • Disruption over the PIP joint of digit (central slip)
or MCP joint of thumb (EPL and EPB
 • Boutonniere deformity 
Zone IV  • Disruption over the proximal phalanx of digit or
metacarpal of thumb (EPL and EPB)
Zone V  • Disruption over MCP joint of digit or CMC joint of
thumb (EPL and EPB)
 •"Fight bite" common
 • Sagittal band rupture 
 Zone VI  • Disruption over the metacarpal
 • Nerve and vessel injury likely
Zone VII  • Disruption at the wrist joint
 • Must repair retinaculum to prevent bowstringing
 • Tendon repair followed by immobilization with
wrist in 40° extension and MCP joint in 20° flexion
for 3-4 weeks 
Zone VIII  • Disruption at the distal forearm
Zone VIII  • Extensor muscle belly 
 • Usually from penetrating trauma
 • Often have associated neurologic injury
 • Tendon repair followed by immobilization
with elbow in flexion and wrist in extension

CEDERA TENDON FLEKSOR

Cedera tendon fleksor terbuka memerlukan prosedur pembedahan menggunakan kaca

pembesar [1]. Operasi harus dilakukan di bawah anestesi pleksus atau anestesi umum dengan
penggunaan tourniquet. Operasi harus dilakukan di ruang operasi dengan menggunakan
antibiotik profilaksis perioperatif. Seperti cedera tendon fleksor yang sering ditemukan
bersamaan dengan luka pada pembuluh dan saraf, struktur ini harus benar-benar terlihat
dengan jelas. Insisi palmar "Bruner" diikuti dengan jahitan modifikasi (Zechner) Kirchmayr-
Kessler menggunakan benang non absorbable 4-0. Untuk fine adaptation “running-sutures”,
benang monofil 6-0 dapat digunakan, baik yang absorbable maupun non absorbable
(misalnya PDS). Jika katrol annular perlu dibebaskan, insisi double door wing shaped
dilakukan dan direkonstruksi sekunder sebagai plastik ekstensi [42]. Ujung tendon proksimal
yang tertarik secara ekstensif dapat diperbaiki, menggunakan sayatan tambahan untuk
memasukkan kateter fleksibel melalui selubung tendon sistem katrol dan ujung tendon
diperbaiki melaluinya, untuk menarik tendon lebih distal. Cedera tumpul tendon fleksor
dijahit, avulsions tulang diperbaiki secara transosseus (menggunakan flap periosteal jika
perlu). Arthrodesis primer DIP harus dipertimbangkan pada lesi tendon degeneratif yang
berat. Jika jaringan tendon direseksi, tendon harus diperpanjang menggunakan Z-plastik atau
resesi tendon lengan.

Prinsip penanganan :

- Menggunakan teknik yang simpel

- Minimal tendon handling
- Harus ada jahitan inti dan perifer
- Mobilisasi awal pasca operasi
Zone Definition Introduction Treatment
I Distal to FDS
insertion  Jersey finger 
II FDS Zone is unique in that FDP Direct repair of both tendons followed
insertion to and FDS in same tendon by early ROM (Duran, Kleinert). Be
distal palmar sheath (both injured within sure to preserve A2 and A4 pulley.
crease the flexor retinaculum)  This zone historically had very poor
results but results have improved due
to advances in postoperative motion
protocols
III Palm Often associated with Direct tendon repair. Good results
neurovascular injury which from direct repair can be expected due
carries a worse prognosis to absence of retinacular structures (if
no neurovascular injury)
IV Carpal tunnel Often complicated by Direct tendon repair. Transverse
postoperative adhesions carpal ligament should be repaired in
due to close quarters and a lengthened fashion
synovial sheath of the
carpal tunnel
V Wrist to Often associated with Direct tendon repair
forearm neurovascular injury which
carries a worse prognosis
Thumb TI, TII, TIII Outcomes different than Direct end-to-end repair of FPL is
fingers. Early motion advocated. Try to avoid Zone III to
protocols do not improve avoid injury to the recurrent motor
long-term results and there branch of the median nerve. Oblique
is a higher re-rupture rate pulley is more important than the A1
than flexor tendon repair in pulley; however both may be incised
fingers if necessary. Attempt to leave one
pulley intact to prevent bowstringing
 Persiapan operasi

- Repair tendon seharusnya menggunakan tourniquet

- Anestesi yang tepat
- Fleksi atau “ milking” parmar untuk retraksi tendon proksimal
- Penggunaan klem arteri menyusuri tendon sheath
- Hindari insisi longitudinal untuk menghindari kontraktur ( sering digunakan insisi
zigzag)
- Gunakan jahitan inti dan perifer
- Gap antara tendon 1-3mm menyebabkan peningkatan adhesi dan hasil yang tidak
diharapkan.
- Menggunakan benang prolene – nylon

Jahitan inti :

- Kessler
- Pennington
- Modified Kessler

VII. PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

Komplikasi dalam operasi tendon fleksor yang paling harus mendapat perhatian adalah
adhesi dan dehiscence jahitan, yang mungkin disebabkan karena gerakan aktif prematur.
Ekspresi dari " penyembuhan ekstrinsik tendon ", ditandai dengan fase inflamasi khas dengan
migrasi fibroblas peritendinous. Untuk penyembuhan intrinsik, sistem utuh dari selubung
tendon dan katrol adalah penting, yang menghasilkan lingkungan seperti cairan sinovial yang
mendukung proses penyembuhan sampai sistem vaskular pulih. Menggosok tendon
sepanjang selubung tendon akan memompa cairan sinovial yang bernutrisi ke dalam
tenocytes dan perlengketan dapat dicegah. Banyak penelitian melaporkan hasil yang sangat
baik pada 70% setelah jahitan tendon fleksor, hal ini serupa dengan Brug, yang melaporkan
hasil 71,8% sangat baik, 13% baik dan 8,8% hasil yang buruk, menurut Buck-Gramcko-Score
[68], dalam sebuah penelitian dari 258 pasien. Menurut Geldmacher, bahkan dengan tempat
yang optimal, kurang dari 90% hasil sangat baik yang dapat diharapkan dan hanya 13% pada
tempat yang buruk [42]. Cedera avulsi tumpul dan degeneratif menunjukkan outcome yang
lebih buruk.
 Daftar pustaka
Stephens PC,. “Tendons of The Hand” . Orthopedic biology and medicie repair and
regeneration of ligaments tendons and joint capsule. Orthopaedic Research Laboratory,
University of New South WalesSydney, Australia.2005

Schoffl V, Heid A, Kupper T. Tendon injuries of the hand. World J Orthop .2012
jun 18:3(6): 62-69

Hatch D. Extensor tendon injuries,

http://www.orthobullets.com/hand/6028/extensor-tendon-injuries

Allen D. flexor tendon injuries. http://www.orthobullets.com/hand/6031/flexor-

tendon-injuries