ANAK LAMPIRAN 4

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI
SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muh. Fadli. S., S.Si

Tempat Tanggal Lahir : Majennang, 28 September 1993

Agama : Islam

Alamat : JL Wr. Supratman, Perumahan Grand Laksita Blok C.5

Kota Bengkulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, Bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dipengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bengkulu, 18 November 2019

Yang Membuat Pernyataan

Muh. Fadli. S., S.Si

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muh. Fadli. S., S.Si

Tempat Tanggal Lahir : Majennang, 28 September 1993
Agama : Islam
Alamat : JL Wr. Supratman, Perumahan Grand Laksita Blok C.5
Kota Bengkulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, Bahwa saya:

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia
2) Bebas narkoba dan jika dinyatakan lulu seleksi CPNS bersedia membuktikan dengn Surat
Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang;
3) Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah keluar instansi Pemerintah Kabupaten Bengkulu
Tengah, sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak pengangkatan sebagai CPNS;
4) Bersedia dikenakan sanksi dengan kewajiban mengganti uang sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus
juta rupiah) untuk disetorkan pada kas Daerah Pemerintah Kabupaten Bengkulu Tengah apabila
mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus hingga tahap akhir seleksi;
5) Secara jujur dan sadar menyerahkan berkas-berkas persyaratan sesuai dengan berkas asli yang saya
milki secara sah.
6) Bersedia menerima segala hasil keputusan Panitia Seleksi Daerah CPNS Pemerintah Kabupaten
Bengkulu Tahun 2019 dan tidak akan mengganggu gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Bengkulu Tengah.

Bengkulu, 18 November 2019

Yang Membuat Pernyataan

Muh. Fadli. S., S.Si