NO Analisa data etiologi Masalah keperawatan

1 DS : - Sistem imunitas tubuh anak Ketidakefektivan jalan

menurun napas
DO :
↓
- Bayi tampak sesak nafas
dan tersenggal Saluran napas bawah
terinfeksi bakteri
- Bayi menggunakan 02
↓
- Bayi terpsang CPAP PEEP
Bronkopneumonia
7 CmH2O F1O2 30%
↓
- Terdengar suara merintih
(grunting) Pelepasan mediator
peradangan
- Terdengar suara ronkhi
↓
- Retraksi dinding dada
Degranulasi sel mast
- Sianosis ↓
- Warna kulit pucat Jalur komplemen aktif dan
bekerjasama dengan histamin
dan prostaglandin
↓
Permeabilitas kapiler paru ↑
↓
Perpindahan eksudat ke ruang
intersitium
↓
Akumulasi secret dan edema
di bronkus
↓
Obstruksi jalan napas
↓
Bayi sesak ,napas tersenggal,
RR : 72
↓
Ketidakefektifan Bersihan jalan
Napas
2 DS : - Bayi lahir aterm smk Resiko infeksi

DO :

- Terpasang alat bantu

Sistem kekebalan tubuh belum
CPAP.
sempurna
- Terpasang alat bantu
ventilator

- Terpasang OGT Dapat terjadi penurunan

- Leukosit meningkat imuntas sewaktu-waktu
17.380

- Bayi tampak lemah

Resiko infeksi
- Neutrofil 83,5% (N : 51-
67)
- Limfosit 12,3 % (N :
25-33)
3 DS : - Gangguan perfusi
jaringan perifer
DO :

- Warna kulit pucat

- CRT >2 detik

- N : 176X/mnt

- RR : 72 x/mnt

- Spo2 = 92%

4 DS : Kurang pengetahuan
bd kurang informasi
- Ibu mengatakan terdapat
praktik budaya oyok bayi
saat hamil agar bayinya
sehat dan agar
lahirannya mudah saat
melahirkan.

- Mengoyok kehamilan
sebanyak 3x

- Periksa ANC kebidan

- USG ke dokter.

DO : -
5 DS : - Sistem imun imatur Nutrisi kurang dari
kebutuhan
DO :

- UK 38 -39 mgg
Peningkatan risiko infeksi
- BBL 2500 gr

- PB : 45 cm

- Lingkar abdomen 36 cm
Invasi mikroorganisme di
- BB saat ini 3700 gr pembuluh darah

- Asi yg diberikan ASI

donor dan susu formula 8
x 45 cc melalui OGT
Infeksi sistemik melalui
- Albumin 2,01 g/dl pembuluh darah

Sepsis neonatorum
(Late onset- neonatal septic :
>72 jam)

peradangan pada saluran

pencernaan

Penyerapan nutrisi di saluran

pencernaan tidak adekuat

BB 2375 gram

Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan
tubuh
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.1

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d peningkatan produksi sputum
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam diharapkan produksi
sekret menurun dan tidak mengganggu jalan napas
Kriteria Hasil : Sesuai indikator NOC
NOC: Respiratory status: airway patency
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. RR
2. Suara Napas Tambahan
3. Irama Pernapasan
4. Retraksi dinding dada
Keterangan:
- Irama Pernapasan
- RR
1= Chyne Stoke
1= 56-60 x/mnt
2= Biot’s
2= 51-55 x/mnt
3= Kusmaul
3= 36-50 x/mnt
4= Hiperventilasi
4= 27-35x/mnt
5= Eupnea (irama normal)
5= 20-26 x/mnt

- Retraksi dinding dada

- Suara Napas Tambahan
1= retraksi berat dengan napas cuping hidung
1= Pleura Friction rub
2= intercostal dan tracheosternal
2= Crackles
3= tracheosternal
3= Ronkhi
4= intercostal
4= Wheezing
5= tidak ada
5= Suara napas normal
(Bronkial, Bronkovesikuler, vesikuler)

Tindakan keperawatan : NIC : Airway management

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan potensial ventilasi
2. Auskultasi suara nafas, apakah menurun atau menghilangnya ventilasi dan suara
nafas tambahan
3. Monitor respiratory rate dan status pernafasan
4. Ajarkan fisioterapi dada kepada keluarga
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian nebulizer
 6. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian obat dengan dosis yang sesuai

Diagnosa ke 3 : resiko infeksi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam tidak ada tanda-tanda
infeksi
NOC : keparahan infeksi : Bayi baru lahir
No Indikator 1 2 3 4 5 keterangan
1 Wjah pucat 1 . Berat
2 Peningkatan sel darah putih 2 . cukup berat
3 . sedang
4 . ringan
5 . tidak ada
3 Tanda- tanda infeksi

NIC : Perlindunga infeksi

1. Monitor tanda tanda vital
2. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi baik lokal maupun sistemik
3. Melakukan tindakan perawatan secara asepsis dan atisepsis
4. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup.
NIC : Kontrol infeksi
1. Pertahnkan lingkungan tetap bersih
2. Batasi pengunjung
3. Intruksikan kepada tenaga kesehatan untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah
perawatan pasien
4. Kolaborasikan pemberian terapi antibiotik

Diagnosa ke 2 : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Tujuan : setalh dilkukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam nutrisi klien
tercukupi
NOC : Status nutrisi bayi
No indikator 1 2 3 4 5 keterangan
1. Intake makanan lewat selang 1 tidak adekuat
2 sedikit adekuat
3 cukup adekuat
4 sebagian besar adekuat
5 sepenuhnya kuat

2 Intake nutrisi
3 Penambah berat badan
4 Toleransi makanan
5 Peningkatan usaha menelan
6 Muntah

NIC : Manajement nutrisi

1. Monitor intake makanan/ cairan dan hitung masukan kalori perhari sesuai kebutuhan
2. Monitor intuksi diet yang sesuai untuk memenuhi kebutuhan nutrisi perhari,sesuai
kebutuhan
3. Sediakan pasien makanan dan minuman bernutrisi yang tinggi protein, tinggi kalori
dan mudah dikonsumsi, sesuai kebutuhan.
4. Berikan susu enteral sesuai kebutuhan
5. Berikan nutrisi yang dibutuhkan sesuai batas diet yang dianjurkan.

Diagnosa ke 4 : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d. sirkulasi ke otak dan
jaringan menurun
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam resiko ketidak efektifan perfusi
jaringan perifer teratasi

Kriteria Hasil :

NOC: Perfusi Jaringan: Perifer

No. Indikator 1 2 3 4 5
 1 Pengisian Kapiler jari >5 4-5 3-4 3-2 2-1

2 Denyut nadi radialis <60 60-70 70-80 80-90 >=100

3 NIlai rata-rata tekanan darah <100/<60 100- 120- 130- >140/

120 /60- 130 /80- 140/90 >90
80 90

4 Edema perifer Tidak Tidak

adaada ada

5 Kram otot Tidak

ada ada

Intervensi NIC : Manajemen Elektrolit/Cairan

1. Pantau kadar serum elektrolit yang abnormal

2. Lakukan pemeriksaan Laboraturium untuk melihat serum elektrolit
3. Tingkatkan intake cairan peroral
4. Pastikan larutan IV mengandung elektrolit
5. Monitor tanda-tanda vital
6. Monitor efek samping dari pemberian cairan elektrolit misalnya muntah/mual
7. Monitor status gizi
8. Hitung kebutuhan kalori harian yang sesuai kebutuhan klien
9. Monitor status hidrasi (membrane mukosa yang lembab, denyut nadi yang adekuat,
dan tekanan darah)

Diagnosa 5 :
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 7 jam klien dan keluarga mengetahui
tentang proses penyakit, cara pencegahan dan pengobatannya
Kriteria Hasil:
NOC: Pengetahuan Proses penyakit

Indikator 1 2 3 4 5
Tidak tahu tahu
 Proses penyakit
Pencegahan dan control infeksi
Prosedur Pengobatan
Faktor penyebab penyakit
Faktor yang beresiko
Dampak dari penyakit
Tanda dan gejalanya
Dampak dari terapi yang diberikan

Intervensi
NIC: Edukasi Proses Penyakit
1. Kaji pengetahuan dan kebutuhan belajar klien tentang penyakit
2. Kaji kemampuan klien untuk mempelajari informasi
3. Pantau peningkatan pengetahuan klien
4. Edukasi sesuai dengan tingkat pemahaman klien , ulangi informasi dan berikan
umpan balik
5. Ikut sertakan keluarga dalam mencari informasi
6. Kolaborasikan dengan tim kesehatan lain untuk mendapatkan informasi lebih
7. Ajarkan klien untuk konsumsi air dan diet makanan yang sesuai
 IMPLEMENTASI
Tgl No Tindakan keperawatan evaluasi Ttd &
dx nama
kep terang
1 1. Memberikan posisi yang nyaman S:-
untuk mengurangi sesak dengan O : Bayi tampak sesak nafas dan tersenggal
kepala sedikit menengadah
2. Melakukan auskultasi bunyi napas - Bayi menggunakan 02
tambahan (ronchi) dan RR
- Bayi terpsang CPAP PEEP 7 CmH2O F1O2 30%
3. Melakukan kolaborasi pemberian
terapi oksigen nasal canule 2 Lpm - Terdengar suara merintih (grunting)
4. Memberikan terikan terapi
nebulizer dengan epinefrin - Terdengar suara ronkhi
5. Mengajarkan ibu/keluarga cara
- Retraksi dinding dada
melakukan fisioterapi dada pada
bayi dengan menepuk-nepuk - Sianosis
punggung bayi setelah dilakukan
nebul - Warna kulit pucat
6. Memonitor warna secret dan NOC :Respiratory status: airway patency
konsistensi
7. Memonitor status oksigenasi dan no indikator 1 2 3 4 5
penggunaan otot bantu nafas
1 RR
2 Suara
napas
tambahan

3 Irama
napas
tambahan
 4 Retraksi
dinding
dada

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
2 S:-
1. Memposisikan bayi dengan nyaman
2. Memberikan susu (ASI/SF) sesuai O :
dengan diit yang ditentukan yaitu 8x45 BBL : 2500 gram
cc pukul 09.00 dan pukul 12.00 BB saat ini : 3700 gram
3. Memonitor muntah saat pemberian PB : 45 cm
susu LA : 36 cm
4. Memonitor kecenderungan
NOC : Infant nutrisional status
peningkatan dan penurunan beeat
no indikator 1 2 3 4 5
badan.
1 Ogt <10 cc 10-14 15-19 20-24 25
feeding
intake

2 Berat <1900 1900- 2100- 2300- >2500

badan 2990 2299 2400

A: Masalah teratsi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1,2 infant nutrisional status

3 1. Monitor tanda tanda vital S:-
 2. Monitor adanya tanda dan O :
gejala infeksi baik lokal - Terpasang alat bantu CPAP.
maupun sistemik
- Terpasang alat bantu ventilator
3. Melakukan tindakan
- Terpasang OGT
perawatan secara asepsis dan
atisepsis - Leukosit meningkat 17.380

4. Tingkatkan asupan nutrisi - Bayi tampak lemah

yang cukup.
- Neutrofil 83,5% (N : 51-67)
5. Pertahnkan lingkungan tetap
- Limfosit 12,3 % (N : 25-33)
bersih
NOC : keparahan infeksi : Bayi baru lahir
6. Batasi pengunjung
7. Intruksikan kepada tenaga No Indikator 1 2 3 4 5 keterangan
1 Wjah pucat 1 . Berat
kesehatan untuk mencuci 2 Peningkatan sel 2 . cukup
tangan sebelum dan sesudah darah putih berat
perawatan pasien 3 . sedang
8. Kolaborasikan pemberian 4 . ringan
terapi antibiotik 5 . tidak ada
3 Tanda- tanda
infeksi

A: masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
4 1. Pantau kadar serum elektrolit S:-
yang abnormal O:
2. Lakukan pemeriksaan
 Laboraturium untuk melihat - Warna kulit pucat
serum elektrolit
3. Tingkatkan intake cairan - CRT >2 detik
peroral - N : 176X/mnt
4. Pastikan larutan IV
mengandung elektrolit - RR : 72 x/mnt
5. Monitor tanda-tanda vital
6. Monitor efek samping dari - Spo2 = 92%
pemberian cairan elektrolit NOC :
misalnya muntah/mual
7. Monitor status gizi
8. Hitung kebutuhan kalori harian
yang sesuai kebutuhan klien
9. Monitor status hidrasi
(membrane mukosa yang
lembab, denyut nadi yang
adekuat, dan tekanan darah)

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

5 1. Kaji pengetahuan dan S :

kebutuhan belajar klien - Ibu mengatakan terdapat praktik budaya oyok bayi saat hamil
 tentang penyakit agar bayinya sehat dan agar lahirannya mudah saat melahirkan.
2. Kaji kemampuan klien untuk - Mengoyok kehamilan sebanyak 3x
mempelajari informasi
- Periksa ANC kebidan
3. Pantau peningkatan
pengetahuan klien - USG ke dokter.

4. Edukasi sesuai dengan tingkat O : NOC: Pengetahuan Proses penyakit

pemahaman klien , ulangi Indikator 1 2 3 4 5
informasi dan berikan umpan Tidak tahu
balik tahu
5. Ikut sertakan keluarga dalam Proses penyakit

mencari informasi Pencegahan dan control

6. Kolaborasikan dengan tim infeksi
Prosedur Pengobatan
kesehatan lain untuk
Faktor penyebab penyakit
mendapatkan informasi lebih Faktor yang beresiko
7. Ajarkan klien untuk konsumsi Dampak dari penyakit
Tanda dan gejalanya
air dan diet makanan yang
Dampak dari terapi yang
sesuai
diberikan

A : Masalah teratsi sebagian

P : lanjutkan intervensi