LABORATORIUM KESEHATAN

BANJARMASIN
PA I

REKAMAN CEKLIST ALAT SAMPLING UDARA

HARI/TANGGAL :

No. Nama Alat Jumlah Kondisi Ket.

1 Surat Permintaan
2 Surat Tugas
3 Berita Acara
4 Fomulir Rekaman Penganbilan Contoh Uji
5 Nephelometer/ TSP
6 Sound Level Meter - Rion
7 Pump Impinger LaMotte
8 Pump Impinger Sibata
9 Pump Impinger IMF– 5 – 10 F
10 Anemometer
11 Laser Dust Monitor
12 Kompas
13 Tabung Gelas Impinger
`14 Probe/Statif
15 Rak Besi Penyangga Dust Laser
16 Humidity Indoor/Kelembaban
17 RH%, Suhu, Kebisingan-CEM –DT 8820
18 GPS
19 Tustel
20 Barometer
21 HVS - 2000
22 HVS - 500
23 Genset
24 Box Es
25 Reagen Penyerap
26 Baterai

REKAMAN DATA PEMINJAMAN ALAT

BERITA ACARA PEMINJAMAN ALAT GELAS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Lampiran : DP-5.7.2. 1/1

 LABORATORIUM KESEHATAN
BANJARMASIN
PA I

Nama : 1. ................................. … (petugas laboratorium)

2. .............. (wakil pelanggan/peminjam)

Hari/ Tanggal : Agustus 2017

Telah dilakukan peminjaman alat gelas untuk dipinjam oleh

……………………………….diberikan petugas Laboratorium Kesehatan Provinsi Kalimantan
Selatan.

No. Nama Alat Jenis Jumlah Keterangan

1 (……) alat
2
3
Saksi :
1. ................................... 2.........................................

Banjarmasin , Agustus 2017

Petugas Labkes, Wakil Peminjam,

(…………………………..) (………..………………..….)

Lampiran : DP-5.7.2. 1/1