KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH POLDA NTT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIMON YOHANIS TEFU

Tempat / tanggal lahir : KUPANG, 23 AGUSTUS 1974
Pekerjaan : PENDETA
Alamat : Jln. Bhakti Karang, Kec. Oebobo, Kelurahan fatululi,
RT 005 RW 001, Provinsi Nusa Tenggara Timur
Selaku orang tua / Wali dari :

Nama : INYO VALENTINO TEFU

No Ujian :
Tempat / tanggal lahir : Kupang, 29 Februari 2000
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Bhakti Karang, Kec. Oebobo, Kelurahan fatululi,
RT 005 RW 001, Provinsi Nusa Tenggara Timur

Hubungan Keluarga dengan calon peserta tes :…………Orang Tua kandung……………….

Dengan ini menyatakan pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan angora Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hokum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hokum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri.
Demikian surat pernyataaan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Kupang,……Maret 2020
Calon Siswa Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/wali

INYO VALENTINO TEFU SIMON YOHANIS TEFU