BAB I

KONSEP DASAR INTRANATAL CARE

Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan,
disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Sulaiman Sastrawinata, 1983).
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin turi) yang dapat hidup didunia luar,
dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam Muchtar, 1998).

Intranatal / Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang dapat
hidup dari dalam uterus melalui vagina keduni luar. Persalinan normal adalah suatu proses dimana
janin cukup bulan,dengan presentasi belakang kepala, masuk melalui jalan lahir sesuai dengan kurva
partopgraf normal dan lahir secara spontan.

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan placenta) yang telah cukup bulan atau
dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa
bantuan (kekuatan sendiri). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

Bentuk persalinan menurut cara persalinannya

a) Persalinan spontan : persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri melalui
jalan lahir

b) Persalinan buatan : persalinan yang dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi
dengan forcep atau tindakan operasi

c) Persalinan anjuran : persalinan terjadi bila bayi sudah cukup besar untuk hidup diluar,
tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan dengan
pemberian proyein atau prostatglandin (sulaiman sastrawinata, 1993)

Bentuk persalinan menurut usia (tua kehamilan)

a) Abortus→Pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 mg atau bayi dengan

berat badan kurang dari 500 g.

b) Partus imaturus→Pengeluaran buah kehamilan antara 22 mg dan 28 mg atau bayi

dengan berat badan antara 500 g dan 999 g.

c) Partus prematurus → Pengeluaran buah kehamilan antara 28 mg dan 37 mg atau dengan

berat badan 1000 g dan 2499 g.

d) Partus matures / aterm → Pengeluaran buah kehamilan antara 37 mg dan 42 mg

atau bayi dengan BB 2500 g atau lebih.

e) Partus post matures / serotinus → Pengeluaran buah kehamilan setelah 42 mg.

1.2 Sebab-SebabPersalinan

Pada akhir kehamilan, uterus secara progresif lebih peka sampai akhirnya mulai berkontraksi
kuat secara ritmik dengan kekuatan sedemikian rupa sehingga bayi dilahirkan
 a) Teori penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan
otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen
didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga
menimbulkan his.

b) Teori oxytocine
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot – otot
rahim.

c) Teori placenta menjadi tua.

Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his.

d) Teori prostaglandine
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap
umur kehamilan.

e) Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus, kehamilan
sering lama dari biasanya.

f) Teori distensi rahim.

Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot

g) Teori iritasi mekanik

Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya
oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

1.3 Tanda-TandaPersalinan Permulaan

a) Terjadi lightening
Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala
bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :

• Kontraksi Braxton hicks

• Ketegangan dinding perut

• Ketegangan ligamentum rotandum

• Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah

b) Terjadinya His permulaan

Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan sebagi keluhan
karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,
progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil,
pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat
menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu. Sifat his permulaan ( palsu ) :

• Rasa nyeri ringan di bagian bawah

 • Datangnya tidak teratur

• Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda

• Durasinya pendek

• Tidak bertambah bila beraktifitas

c) Kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida. Pada primigravida kepala anak
pada bulan terakhir berangsur – angsur turun kedalam rongga panggul. Pada multigravida,
dinding rahim dan perut sudah kendor kekenyalannya sudah berkurang sehingga kekuatan
mendesak kebawah tidak seberapa, biasanya kepala baru turun pada permulaan persalinan.

• Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang

• Dibagian bawah terasa sesak

• Terjadi kesulitan saat berjalan

• Sering miksi ( beser kencing )

d) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.

e) Perasaan sering atau susah BAB karena vesika urinaria karena tertekan oleh bagian

terbawah janin.

f) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, sekresi bertambah, kadang – kadang bercampur darah

Tanda Persalinan

a) Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :

• Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan

• Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar

• Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks

• Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah

b) Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his persalinan terjadi perubahan
pada serviks yang menimbulkan :

• Pendataran dan pembukaan

• Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas

• Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah

c) Pengeluaran Cairan
 Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian
ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan
persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

1.4 FaktoryangMempengaruhiPersalinan
a) Passage
adalah jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks
dan vagina. Agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir
tersebut harus normal. Rongga-rongga panggul yang normal adalah : pintu atas panggil hampir
berbentuk bundar, sacrum lebar dan melengkung, promontorium tidak menonjol ke depan, kedua
spina ischiadica tidak menonjol kedalam, sudut arcus pubis cukup luas (90-100), ukuran conjugata
vera (ukuran muka belakang pintu atas panggul yaitu dari bawah simpisis ke promontorium) ialah 10-
11 cm, ukuran diameter transversa (ukuran melintang pintu atas panggul) 12-14 cm, diameter oblique
(ukuran sserong pintu atas panggul) 12-14 cm, pintu bawah panggul ukuran muka melintang 10-10,5
cm.

b) Powers

• adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau

kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer atau kekuatan
utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahim.

• His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan

• Kontraksi adalah gerakan memendek dan menebalnya otot -otot rahim yang

terjadi diluar kesadaran (involuter) dan dibawah pengendalian syaraf simpatik

• Retraksi adalah pemendekan otot-otot rahim yang bersifat menetap setelah

adanya kontraksi

• His yang normal adalah timbulnya mula-mula perlahan tetapi teratur, makin lama

bertambah kuat sampai kepada puncaknya yang paling kuat kemudian berangsur- angsur
menurun menjadi lemah. His tersebut makin lama makin cepat dan teratur jaraknya sesuai
dengan proses persalinan sampai anak dilahirkan. His yang normal mempunyai sifat :
kontarksi otot rahim mulai dari salah satu tanduk rahim, kontraksi bersifat simetris, fundal
dominan yaitu menjalar ke seluruh otot rahim, kekuatannya seperti memeras isi rahim, otot
rahim yang berkontraksi tidak kembali ke panjang semula sehingga terjadi retraksi dan
pembentukan segmen bawah rahim, bersifat involunter yaitu tidak dapat diatur oleh
parturient,

• Tenaga meneran merupakan kekuatan lain atau tenaga sekunder yang berperan dalam
persalinan, tenaga ini digunakan pada saat kala 2 dan untuk membantu mendorong bayi
keluar, tenaga ini berasal dari otot perut dan diafragma. Meneran memberikan kekuatan yang
sangat membantu dalam mengatasi resistensi otot- otot dasar panggul

c) Passanger
 • Passenger terdiri dari janin dan plasenta

• Janin merupakan passanger utama, dan bagian janin yang paling penting adalah

kepala, karena kepala janin mempunyai ukuran yang paling besar, 90% bayi

dilahirkan dengan letak kepala

• Kelainan-kelainan yang sering menghambat dari pihak passanger adalah kelainan

ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun anencephalus, kelainan letak
seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak seperti kedudukan lintang
atau pun letak sungsang

d) Psyche

• Faktor psikologis ketakutan dan kecemasan sering menjadi penyebab lamanya

persalinan, his menjadi kurang baik, pembukaan menjadi kurang lancar

• Menurut Pritchard, dkk perasaan takut dan cemas merupakan faktor utama yang

menyebabkan rasa sakit dalam persalinan dan berpengaruh terhadap kontraksi rahim dan
dilatasi serviks sehingga persalinan menjadi lama.

1.5 Tahapanpersalinan
a) Kala I (kala pembukaan)

Tanda dan gejala :

• His sudah Adekuat

• Penipisan dan pembukaan serviks sekurang – kurangnya 3 cm

• Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah

His dianggap Adekuat bila :

a) His bersifat teratur, minimal 2x tiap 10 menit dan berlangsung sedikitnya 40 detik

b) Uterus mengeras pada waktu kontraksi, sehingga tidak didapatkan cekungan lagi bila
dilakukan penekanan diujung jari

c) Serviks membuka.

Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase :

• Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lembut sampai mencapai
ukuran diameter 3 cm.
 • Fase aktif : dibagi dalam 3 fase lagi, yakni :

➢ Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm

➢ Fase dilaktasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan brlangsung sangat cepat,

dari 4 cm menjadi 9 cm.

➢ Fase diselarasi : pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam

pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap ( 10 cm ).

Fase – fase tersebut dijumpai pada primigavida. Pada multigrafida pun terjadi

demikian, akan tetapi fase laten, aktif, dan diselerasi terjadi lebih pendek.

Pemeriksaan dalam

• perabaan serviks
➢ lunak dan pendataran serviks ➢ masih tebal atau tipis
➢ pembukaan dan arah serviks

• ketuban
➢ sudah pecah atau belum
➢ pembukaan hampit lengkap : pecahkan ketuban

• bagian terendah dan posisinya

➢ leopold 3 dan 4

➢ kepala : keras, bulat teraba sutura

➢ letak kepala : penurunan kadar bidang hodge, ada caput succadeneum atau tidak,

berapa besarnya

➢ bokong dikenal : lunak, deminatornya tulang sacrum

• sifat flour albus

• keadaan patologis : tumor, kekakuan serviks, halangan penurunan bagian terendah.

Pemeriksaan dalam idealnya dilakukan minimal 4 jam sekali

Bidang Hodge

untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendah janin turun dalam panggul

• HI

• HII

• H III
 • HIV

b) Kala II

Persalinan kala II dimilai ketika pembukaan lengkap dan berakhir dengan lahirnya seluruh janin

Tanda dan gejala :

• Ibu ingin meneran

• Perineum menonjol

• Vulva dan anus membuka

• Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir

• Kepala telah turun didasar panggul

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin
biasanya sudah masuk diruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot- otot
dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa meneran. Pada primigravida kala II
berlangsung rata-rata 45 –60 menit, dan multipara 15-30 menit.

: bidang hodge yang sudah dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas simfisis dan
promontorium
: sejajar dengan hodge I, setinggi bagian bawah simfisis
: sejajar hodge I, II, setinggi spina ischiadica kiri dan kanan

: sejajar bidang hodge I,II,III setinggi os coccigeus

Langkah- Langkah Pertolongan persalinan Normal kala II

• Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm
peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan
episiotomi median, mediolateral atau lateral

• Episotomi dilakukan pada saat his dan, mengejan untuk mengurangi sakit, tujuan
episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan
adaptasi

• Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan
baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi

• Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan
dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os
aksiput ke arah punggung

• Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk
melahirkan bahu depan, ditarik keatas unt uk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu
lahir ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi
 • Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lendir sehingga
bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan

• Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :

➢ Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang

dengan sempurna

➢ Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm

sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc

Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah

yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi

ikterus hemolitik dan kern ikterus

• Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya

• Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan

• Kateterisasi kandung kemih

• Menjahit luka spontan atau luka episiotomi

c) Kala III (kala uri)

• Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta.

• Kontraksi dengan amplitudo sama dengan kala I dan II

• Terjadi penciutan permukaan kavum uteri (tempat implantasi plasenta)

Cara Menguji

• Perasat Kustner
Tangan kanan : tali pusat, tangan kiri → fundus uteri tali pusat masuk kembali → belum
lepas, tetap/tidak masuk → lepas

• Perasat Klein
Ibu dimnta mengedan → tali pusat turun kebawah, berhenti mengedan → tali pusat tetap →
lepas tali pusat mesuk kembali → belum lepas

• Perasat Strassinan
Tangan kanan → menarik sedikit tali pusat tangan kiri → mengetok-ngetok fundus uteri
terasa getaran : belum lepas

Tanda pelepasan plasenta

 • Perubahan entuk uterus dan TFU
Setelah bayi dilahirkan dan sebelum meomitrium menyesuaikan dengan perubahan ukuran
rongga uterus, uterus berada dalam bentuk diskoid dan TFU berada dibawah umbilikus.
Setalah uterus berkontraksi dan plasenta didorong kebawah, bentuk uterus menjadi globular
dan TFU menjadi diatas pusat ( sering kali mengarah kesisi kanan ). Biasanya plasenta lepas
dalam 15 – 30 menit, dapat ditunggu sampai 1 jam.

• Tali pusat memanjang

Semburan darah yamg tiba – tiba yang diikuti dengan memanjangnya tali pusat keluar vagina
menandakan kelepasan plasenta dari dinding uterus.

• Semburan darah tiba – tiba

Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar
bersama bantuan dari gravitasi. Semburan darah yang tiba – tiba menandakan bahwa kantung
yang terjadi retroplasenta telah robek ketika plasenta memisah.

Hal-Hal yang perlu diperhatikan

• Perdarahan

• Kelengkapan plasenta

• Ada tidaknya plasenta suksenturiata

• Kontraksi rahim, lakukan massage ringan pada korpus uteri

• Pengosongan kandung kemih >> mencegah atonia uteri

• Pemberian uterotunika bila perlu

• Observasi ruptur perineium atau luka episiotomi yang ada >> hecting

Tertinggalnya sebagian jaringan plasenta

• Perdarahan peurperium berkepanjangan

• Bahaya infeksi

• Polip plasenta

• Degenerasi gana >> kuriokarsinoma

d) Kala IV

Kala IV adalah kala pemulihan masa yang kritis ibu dan anaknya, bukan hanya proses pemulihan
secara fisik setelah melahirkan tetapi juga mengawali hubungan yang baru selama satu sampai dua
jam. Pada kala IV ibu masih membutuhkan pengawasan yang intensive karena perdarahan dapat
terjadi, misalnya karena atonia uteri, robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata jumlah perdarahan
normal adalah 100 – 300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc maka dianggap patologi. Perlu diingat ibu
tidak boleh ditinggalkan sendiri dan belum boleh dipindahkan ke kamarnya.

Hal – hal yang harus diperhatikan

• • Kontraksi uterus harus baik
• • Tidak ada perdarahan pervagina atau alat genetalia lain
• • Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap
• • Kandung kemih harus kosong
• • Luka perineum terawat baik, tidak ada hematoma
• • Bayi dalam keadaan baik
• • Ibu dalam keadaan baik